Ensayo clínico aleatorizado y abierto para evaluar la eficacia de dos pautas de vacunación frente al virus de la Hepatitis B en pacientes cirróticos candidatos potenciales a trasplante hepático

Abstract

Los pacientes con enfermedad hepática deben ser vacunados frente a la hepatitis B tan pronto como sea posible. Es preciso, asimismo, asegurar que la vacunación ha sido exitosa: un título postvacunal de antiHBs mayor o igual a 10 mUI/ml se considera protector. En el contexto del trasplante hepático, se puede adquirir, además, una infección de novo por el virus de la hepatitis B, situación habitualmente relacionada con el empleo de órganos procedentes de donantes antiHBc positivos. De nuevo, el estado serológico del receptor se relaciona con el riesgo de desarrollar esta entidad. En pacientes con cirrosis los regímenes empleados en la inmunización frente al virus de la hepatitis B han sido muy variados (incluyendo pautas intensificadas y/o recuerdos postvacunales) pero generalmente con tasas de respuesta deficientes, muy vinculadas con la progresión de la enfermedad hepática. Varias guías de práctica clínica recomiendan programas con tres dosis de 40 μg administradas según régimen 0-1-2 meses (pauta estándar de vacunación). En los pacientes no respondedores (la mayoría) una cuarta dosis similar administrada como refuerzo aumentaría un 24% la tasa de repuesta, mientras que la repetición de una tanda completa, similar a la original, podría llegar a hacerlo en hasta un 50%. El objetivo principal de nuestro estudio fue comparar la eficacia de dos pautas de revacunación frente al virus de la hepatitis B, con dosis de 40 μg, en pacientes con cirrosis y no respondedores a una vacunación estándar previa: a) una cuarta dosis, administrada al sexto mes (pauta clásica); b) la repetición de una nueva tanda, similar, de tres dosis (pauta experimental). El objetivo secundario fue identificar otros factores relacionados de forma independiente con la respuesta a la revacunación. Se realizó un ensayo clínico abierto, unicéntrico, fase III, en pacientes cirróticos potenciales candidatos a trasplante hepático. La aleatorización fue simple, en proporción 1:1. La respuesta se consideró positiva si el título de antiHBs, medido a los 35±5 días de la última dosis, era igual o superior a 10 mUI/ml, comparándose el grupo control (brazo A: una cuarta dosis al sexto mes) con el experimental (brazo B: tres dosis adicionales). Se incluyeron 120 pacientes, 60 en cada brazo, de los que 95 terminaron el estudio (46 en el brazo A y 49 en el brazo B). Los pacientes eran mayoritariamente varones (75%) con una edad media de 56,7 años. La etiología predominante fue el alcohol (67,5%) y la enfermedad estaba descompensada en un 72,5% de los casos. Todas las características basales se distribuyeron de manera similar entre las dos ramas de tratamiento, tanto en el total de la muestra como en el análisis de los pacientes que sí terminaron el estudio. En el análisis por intención de tratamiento, un 25% respondieron con la pauta clásica y un 46,7% con la pauta experimental: OR 2,625 (IC 95%: 1,211-5,691); p=0,013. En el análisis por protocolo, la respuesta fue del 32,6% en el brazo A y del 57,1% en el brazo B: OR 2,756 (IC 95%: 1,193-6,362); p=0,016. En los pacientes respondedores, los títulos de antiHBs fueron significativamente más altos en el grupo experimental (98 [24- 326] mUI/ml) que en el grupo control (27 [20-92] mUI/ml); p=0,041. Se encontró una tendencia hacia una mejor tasa de respuesta con la pauta experimental que con la pauta de referencia en pacientes compensados (66,7% versus 40%; OR 3,000 [IC 95%: 0,722-12,460]; p=0,126) o descompensados (38,1% versus 20%; OR 2,462 [IC 95%: 0,943-6,428]; p=0,062) y en el estadio B-C de Child (31,4% versus 19,4%; OR 1,910 [IC 95%: 0,610-5,981]; p=0,263). Para el estadio A de Child la diferencia en la tasa de respuesta encontrada a favor de la pauta experimental (68% versus 31%) adquirió, además, significación estadística: OR 4,722 [IC 95%: 1,494- 14,930]; p=0,007). Estos resultados discurrieron de forma paralela en el análisis por intención de tratamiento y por protocolo. La seguridad de la pauta experimental fue similar a la de la pauta clásica. En ambos casos, los acontecimientos adversos se relacionaron con la gravedad de la enfermedad hepática y con el periodo de observación de cada régimen, y no con la pauta de vacunación empleada. En conjunto, los factores que se asociaron a la respuesta no fueron los clásicamente descritos en población general, sino aquéllos que informaban sobre la gravedad de la hepatopatía, cada uno de ellos desde una perspectiva diferente. En el análisis multivariante se demostró que la pauta asignada (OR 3,321 [IC 95%: 1,452- 7,597]; p=0,004), las cifras de albúmina (OR 2,386 [IC 95%: 1,148-4,957]; p=0,020) y los valores de creatinina (OR 0,148 [IC 95%: 0,025-0,890]; p=0,037) se relacionaban de forma independiente con la respuesta, reproduciéndose estos resultados tanto en el análisis por intención de tratamiento como en el efectuado por protocolo. En conclusión, nuestro ensayo clínico aleatorizado demuestra que la revacunación con tres dosis de 40 μg según calendario 0-1-2 meses, en pacientes cirróticos potenciales candidatos a trasplante hepático, previamente no respondedores a una pauta similar, es superior a un refuerzo aislado, realizado con una dosis semejante. Esta superioridad se pone de manifiesto en todos los posibles escenarios de gravedad de la enfermedad. No obstante, la respuesta fue claramente dependiente de la función hepática, para ambas pautas, lo que pone de manifiesto la importancia de iniciar la vacunación frente al virus de la hepatitis B en estadios precoces de la enfermedad.