Resumen | Los pacientes con enfermedad hepática deben ser vacunados frente a la hepatitis
B tan pronto como sea posible. Es preciso, asimismo, asegurar que la vacunación ha sido
exitosa: un título postvacunal de antiHBs mayor o ...
Los pacientes con enfermedad hepática deben ser vacunados frente a la hepatitis
B tan pronto como sea posible. Es preciso, asimismo, asegurar que la vacunación ha sido
exitosa: un título postvacunal de antiHBs mayor o igual a 10 mUI/ml se considera
protector. En el contexto del trasplante hepático, se puede adquirir, además, una
infección de novo por el virus de la hepatitis B, situación habitualmente relacionada con
el empleo de órganos procedentes de donantes antiHBc positivos. De nuevo, el estado
serológico del receptor se relaciona con el riesgo de desarrollar esta entidad.
En pacientes con cirrosis los regímenes empleados en la inmunización frente al
virus de la hepatitis B han sido muy variados (incluyendo pautas intensificadas y/o
recuerdos postvacunales) pero generalmente con tasas de respuesta deficientes, muy
vinculadas con la progresión de la enfermedad hepática. Varias guías de práctica clínica
recomiendan programas con tres dosis de 40 μg administradas según régimen 0-1-2
meses (pauta estándar de vacunación). En los pacientes no respondedores (la mayoría)
una cuarta dosis similar administrada como refuerzo aumentaría un 24% la tasa de
repuesta, mientras que la repetición de una tanda completa, similar a la original, podría
llegar a hacerlo en hasta un 50%.
El objetivo principal de nuestro estudio fue comparar la eficacia de dos pautas
de revacunación frente al virus de la hepatitis B, con dosis de 40 μg, en pacientes con
cirrosis y no respondedores a una vacunación estándar previa: a) una cuarta dosis,
administrada al sexto mes (pauta clásica); b) la repetición de una nueva tanda, similar,
de tres dosis (pauta experimental). El objetivo secundario fue identificar otros factores
relacionados de forma independiente con la respuesta a la revacunación.
Se realizó un ensayo clínico abierto, unicéntrico, fase III, en pacientes cirróticos
potenciales candidatos a trasplante hepático. La aleatorización fue simple, en
proporción 1:1. La respuesta se consideró positiva si el título de antiHBs, medido a los
35±5 días de la última dosis, era igual o superior a 10 mUI/ml, comparándose el grupo
control (brazo A: una cuarta dosis al sexto mes) con el experimental (brazo B: tres dosis
adicionales). Se incluyeron 120 pacientes, 60 en cada brazo, de los que 95 terminaron
el estudio (46 en el brazo A y 49 en el brazo B).
Los pacientes eran mayoritariamente varones (75%) con una edad media de 56,7
años. La etiología predominante fue el alcohol (67,5%) y la enfermedad estaba
descompensada en un 72,5% de los casos. Todas las características basales se
distribuyeron de manera similar entre las dos ramas de tratamiento, tanto en el total de
la muestra como en el análisis de los pacientes que sí terminaron el estudio.
En el análisis por intención de tratamiento, un 25% respondieron con la pauta
clásica y un 46,7% con la pauta experimental: OR 2,625 (IC 95%: 1,211-5,691); p=0,013.
En el análisis por protocolo, la respuesta fue del 32,6% en el brazo A y del 57,1% en el
brazo B: OR 2,756 (IC 95%: 1,193-6,362); p=0,016. En los pacientes respondedores, los
títulos de antiHBs fueron significativamente más altos en el grupo experimental (98 [24-
326] mUI/ml) que en el grupo control (27 [20-92] mUI/ml); p=0,041.
Se encontró una tendencia hacia una mejor tasa de respuesta con la pauta
experimental que con la pauta de referencia en pacientes compensados (66,7% versus
40%; OR 3,000 [IC 95%: 0,722-12,460]; p=0,126) o descompensados (38,1% versus
20%; OR 2,462 [IC 95%: 0,943-6,428]; p=0,062) y en el estadio B-C de Child (31,4%
versus 19,4%; OR 1,910 [IC 95%: 0,610-5,981]; p=0,263). Para el estadio A de Child la
diferencia en la tasa de respuesta encontrada a favor de la pauta experimental (68%
versus 31%) adquirió, además, significación estadística: OR 4,722 [IC 95%: 1,494-
14,930]; p=0,007). Estos resultados discurrieron de forma paralela en el análisis por
intención de tratamiento y por protocolo.
La seguridad de la pauta experimental fue similar a la de la pauta clásica. En
ambos casos, los acontecimientos adversos se relacionaron con la gravedad de la
enfermedad hepática y con el periodo de observación de cada régimen, y no con la
pauta de vacunación empleada.
En conjunto, los factores que se asociaron a la respuesta no fueron los
clásicamente descritos en población general, sino aquéllos que informaban sobre la
gravedad de la hepatopatía, cada uno de ellos desde una perspectiva diferente. En el
análisis multivariante se demostró que la pauta asignada (OR 3,321 [IC 95%: 1,452-
7,597]; p=0,004), las cifras de albúmina (OR 2,386 [IC 95%: 1,148-4,957]; p=0,020) y los
valores de creatinina (OR 0,148 [IC 95%: 0,025-0,890]; p=0,037) se relacionaban de
forma independiente con la respuesta, reproduciéndose estos resultados tanto en el
análisis por intención de tratamiento como en el efectuado por protocolo.
En conclusión, nuestro ensayo clínico aleatorizado demuestra que la
revacunación con tres dosis de 40 μg según calendario 0-1-2 meses, en pacientes
cirróticos potenciales candidatos a trasplante hepático, previamente no
respondedores a una pauta similar, es superior a un refuerzo aislado, realizado con una
dosis semejante. Esta superioridad se pone de manifiesto en todos los posibles
escenarios de gravedad de la enfermedad. No obstante, la respuesta fue claramente
dependiente de la función hepática, para ambas pautas, lo que pone de manifiesto la
importancia de iniciar la vacunación frente al virus de la hepatitis B en estadios precoces
de la enfermedad.
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