Tesis (Cirugía)

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    Precondicionamiento con embolización arterial gástrica preoperatoria para disminuir la incidencia de fuga anastomótica de la gastroplastia cervical tras esofagectomía
    (2025-04-04) Ponce Guerrero, Irene María; Parra Membrives, Pablo; Cirugía
    INTRODUCCIÓN La fuga anastomótica cervical postoperatoria constituye una importante causa de morbimortalidad de la esofagectomía con reconstrucción mediante gastroplastia en el tratamiento del cáncer de esófago. Se ha relacionado, entre otros factores, con la isquemia de la gastroplastia, que se produce por alteración a nivel de la microcirculación intramural, sobre todo a nivel distal. Existen estudios que han demostrado que la adecuación gástrica previa a la cirugía condicionando una isquemia selectiva gástrica podría favorecer una mejor vascularización de la gastroplastia, alcanzándose el punto máximo de la neovascularización gástrica 14 días tras la adecuación. El propósito de nuestro estudio es valorar el impacto del precondicionamiento con embolización arterial gástrica preoperatoria en la fuga anastomótica cervical en pacientes con cáncer de esófago. MATERIAL Y MÉTODOS Realizamos un estudio observacional unicéntrico para valorar la incidencia de fuga anastomótica cervical en pacientes intervenidos de cáncer de esófago reconstruidos mediante gastroplastia , por la Unidad de Cirugía Esofagogástrica del Servicio de Cirugía General, sometidos previamente a embolización arterial gástrica preoperatoria por el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, del Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme de Sevilla, entre 2008 y junio de 2023. Se compara con los resultados previos de la serie histórica, constituida por 24 pacientes intervenidos entre 2000 y 2008 de cáncer de esófago y reconstruidos mediante gastroplastia. RESULTADOS Un total de 70 pacientes con una media de edad de 60,79 años fueron evaluados, con una mediana de índice de comorbilidad de Charlson de 4 (rango 2-9). La mediana de tiempo entre la embolización arterial y la intervención quirúrgica fue de 19 días (RIC 8). La incidencia de fuga anastomótica cervical fue del 30% (21 casos), de las cuales el 92,9% fueron fugas grado I-II Dindo-Clavien, con escasa repercusión clínica, con una mediana de tiempo de cierre de 10 días (RIC 8). La mediana de estancia hospitalaria fue mayor en el grupo de pacientes con fugas clínicamente relevantes (30 días, RIC=74) frente al grupo de pacientes con fugas no relevantes (22,5 días, RIC=8), ambos superiores al grupo de pacientes sin fuga (12 días, RIC=7), siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p=0,002). La mediana de supervivencia fue inferior en el grupo de pacientes con fugas (21 meses frente a 31 meses del grupo sin fugas, p=0,043). La incidencia de estenosis de la anastomosis fue del 17% (12 casos), al igual que en la serie histórica. Sin embargo, la incidencia de fuga anastomótica cervical en la serie de embolizados fue menor que en la serie histórica (30% frente a 42%), siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p=0,028). CONCLUSIONES El precondicionamiento isquémico preoperatorio mediante embolización arterial está asociado a una menor incidencia de fuga anastomótica cervical postoperatoria y una menor gravedad de la misma. La fuga anastomótica cervical postoperatoria se asocia a mayor estancia hospitalaria, la cual aumenta a mayor gravedad de la fuga, y a una menor mediana de supervivencia, la cual disminuye a mayor gravedad de la fuga.
  • Acceso AbiertoTesis Doctoral
    Factores anatómicos medibles por resonancia magnética predictores de incontinencia urinaria tras prostatectomía radical robótica
    (2024-05-15) Muñoz Calahorro, Carmen; Medina López, Rafael; García Sánchez, Cristina; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
    INTRODUCCION Y OBJETIVOS Las medidas del suelo pélvico en la Resonancia Magnética (RM) preoperatoria están siendo estudiadas como variables predictoras de incontinencia post-prostatectomía(IPP). Aunque la longitud de la uretra membranosa (MUL) ha demostrado asociación con el riesgo de IPP, aun no está clara la asociación entre otras medidas del suelo pélvico y el riesgo de incontinencia tras la prostatectomía radical robótica (PRR). Por otro lado, la climacturia consiste en la emisión de orina con el orgasmo y es un efecto adverso poco conocido de la prostatectomía radical. Aun se desconoce si ciertas medidas del suelo pélvico en la RM preoperatoria pueden ejercer como factores predictores. Nuestros objetivos fueron: Analizar la asociación entre medidas anatómicas en la RM preoperatoria y el riesgo de IPP y de climacturia tras la PRR. Evaluar la correlación de estas medidas con la gravedad de la IPP. Por último, estudiar su asociación con la velocidad de recuperación de la continencia. MATERIAL Y METODOS Análisis prospectivo de 57 pacientes sometidos a PRR continentes pre-cirugía. A todos se les aconsejo? realizar ejercicios de suelo pélvico. Las medidas de RM estudiadas fueron: grosor del músculo elevador del ano (LAM), grosor del puborrectal, grosor del obturador interno, MUL, longitud de uretra prostática (PUL), protrusión prostática intravesical, ángulo uretra membranosa-eje prostático, anchura uretral y ratio elevador del ano-volumen prostático. Las mediciones fueron realizadas por 2 urólogos y 2 radiólogos. Se analizó la concordancia inter-observador de todas las medidas. Se realizo? seguimiento a los meses 1,3,6 y 12 con las escalas EPIC e ICIQ-SF y pad-test de 24 horas. La incontinencia se definió como la necesidad de utilizar compresas, incluida una de seguridad. Analizamos todas las medidas, así como otras variables que también pueden estar asociadas con la IPP, clasificando a los pacientes en dos grupos según la presencia de incontinencia y según la presencia de climacturia. Se aplico? un modelo lineal generalizado de regresión logística de medidas repetidas entre aquellas variables estadísticamente significativas. Se analizo? la correlación de las medidas con el pad-test y el ICIQ-SF. Se realizó un análisis de regresión de Cox para comparar la velocidad de recuperación de la continencia según las medidas anatómicas. RESULTADOS La concordancia interobservador de las medidas fue buena-moderada, excepto en el LAM y en el grosor del puborrectal. La concordancia entre los radiólogos y los urólogos fue aceptable. Los pacientes con MUL más corto tuvieron mayor riesgo de IPP a los 6 meses (OR=3,58, IC95% 1,01-12,72). El grosor del LAM y la historia previa de síntomas del tracto urinario inferior se asociaron con el riesgo de incontinencia a los 12 meses (OR=0,22, IC 95% 0,05-0,88),(OR=4,54, IC 95% 1,21-17,02). En el análisis multivariante final, la mayor PUL y el mayor LAM se asociaron con menor riesgo de IPP (OR=0,94, IC 95% 0,89-0,99),(OR=0,36, IC 95% 0,18-0,75). La mayor MUL y el mayor grosor del LAM se asociaron con mayor velocidad de recuperación de la continencia (HR=2,08, IC 95% 1,027-4,22),(HR=2,04, IC 95% 1,01-4,15). La MUL mostro? correlacio?n inversa con el pad-test a los meses 1,3,6 y 12, coeficientes de correlación (CC)-0.47,-0.36,-0.38 y -0,3. La PUL también mostro? correlación inversa con el pad-test a los 3 meses(CC-0,30). Menor PUL se asoció con mayor riesgo de climacturia a los 3 meses, OR=0,83(IC 95% 0,688-0,98),p=0,038. Menor anchura uretral también se asoció con el riesgo de climacturia a los 6 meses [media con climacturia 11,80(DE 1,33) vs sin climacturia 13,05(DE 1,50)(p=0,02)]. CONCLUSION: Mayor MUL, el grosor del LAM y una mayor PUL se asociaron con menor riesgo de IPP. Mayor PUL y menor anchura uretral se asociaron con menor riesgo de climacturia.
  • Acceso AbiertoTesis Doctoral
    Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin Ingreso
    (2024-09-20) Díez Núñez, Ana; Martos Martínez, Juan Manuel; Rubio-Manzanares Dorado, Mercedes; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
    La cirugía sin ingreso es una alternativa aceptada en la cirugía endocrina cervical si bien continúa siendo controvertida en cuanto a seguridad del paciente en determinados países, existiendo diversos estudios en la bibliografía con resultados dispares. Si en algo coinciden todos ellos, tanto los que se encuentran a favor, como en contra, es en la necesidad de la correcta selección preoperatoria de los pacientes. Pese a ello, se tratan de recomendaciones generales sin aún existir en bibliografía ningún score predictivo con la suficiente validez que nos permita evaluar y clasificar preoperatoriamente a los pacientes en función de su patología. Esta correcta selección preoperatoria, favorecería el desarrollo de un protocolo fast-track en cirugía endocrina cervical, en una población más amplia, con el objetivo de disminuir la estancia y costes hospitalarios sin poner en riesgo la seguridad del paciente. Los criterios de inclusión y exclusión generales del régimen ambulatorio son poco específicos para la cirugía endocrina cervical. Entidades como la ATA, la AFCE y la BAETS establecen unos criterios básicos de elegibilidad para el régimen ambulatorio además de una serie de contraindicaciones relativas de tipo clínico, social y en relación a algunas patologías endocrinas cervicales de forma poco específica y abogan por la juiciosidad del cirujano a la hora de realizar cirugía endocrina cervical sin ingreso. En ausencia de scores de preselección específicos que planteen condiciones médicas como contraindicación absoluta de CECSI, queda en manos del cirujano la selección subjetiva y la determinación de los potenciales riesgos de forma individualizada en cada caso. La AAES propone la utilización del score de riesgo preoperatorio ACS-NSQIP como apoyo a la decisión del cirujano, ya que nos permite calcular el riesgo operatorio de un paciente según el tipo de intervención realizada y las comorbilidades que presenta. Los scores recogidos en la literatura actual para la correcta selección preoperatoria de pacientes subsidiarios de cirugía endocrina cervical sin ingreso, no han sido impulsados por la comunidad científica por su baja validez estadística. Por este motivo, se analiza la experiencia del HUVR en este ámbito, para intentar aportar mejoras en los criterios de selección de los pacientes para CECSI. Se ha desarrollado incluyendo pacientes intervenidos entre marzo de 2017 y febrero de 2020 (en que se discontinuó el circuito por la pandemia COVID 19), por lo que representa los tres primeros años de experiencia del circuito de Cirugía Endocrina Cervical Sin Ingreso (CECSI) en el Hospital Universitario Virgen del Rocío. Durante ese periodo se intervinieron en total 1.303 pacientes de Cirugía Endocrina Cervical que se recogieron prospectivamente en una base de datos con 98 variables, lo que representa una base con 127.694 datos. En el periodo del estudio analizado, que incluye como se ha mencionado la experiencia inicial del circuito CSI, más del 25% del total de los pacientes de CEC se intervinieron como CMA y más del 21% se intervinieron como CSI, lo que implica que casi la mitad de los pacientes, un 47%, se intervinieron fuera del circuito de cirugía con ingreso tradicional. Tanto los pacientes del circuito CMA como en el circuito CSI completaron dicho circuito en más de un 78% (78,3% y 78,2% respectivamente), lo que significa que casi el 37% de todos los pacientes de cirugía endocrina cervical pudieron intervenirse de manera exitosa sin ingreso hospitalario tradicional. En cuanto al análisis de resultados de la CEC en régimen de CMA, las tasas globales de reingreso fueron bajas en el global de la serie, así como las tasas de necesidad de tratamiento de urgencias. Así pues, la variable principal de resultados que pudiera evidenciar diferencias estadísticamente significativas entre grupos de pacientes ha sido la prolongación de estancia.
  • Acceso AbiertoTesis Doctoral
    Nuevas dianas terapéuticas en el tratamiento de la rinosinusitis crónica con pólipos nasales
    (2023-11-14) Palacios-García, José María; Polo Padillo, Juan; Maza Solano, Juan Manuel; Universidad de Sevilla. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
    INTRODUCCIÓN: La rinosinusitis crónica con pólipos nasales es una enfermedad crónica sin una etiologı́a clara, aunque con una base inflamatoria reconocida. Los fibroblastos son una de las principales células constituyentes de los pólipos nasales y son células con capacidad de responder al dañ o tisular mediante la secreción de citoquinas. Recientemente se están llevando a cabo mejoras en el tratamiento de estos pacientes con la llegada de los fármacos biológicos que actúan sobre citoquinas inflamatorias producidas por células que parecen estar activadas por los fibroblastos. OBJETIVOS: El objetivo de esta tesis ha sido identificar la activación de programas transcripcionales proinflamatorios de los fibroblastos nasales derivados de pólipos nasales de pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos nasales. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio experimental donde se han obtenido muestras de tejido de pacientes con pólipos nasales y de pacientes de un grupo control sano. Estas muestras fueron procesadas para la obtención de células fibroblásticas de pólipos nasales y mucosa subyacente, en el grupo de casos; y de mucosa sana, en el grupo control. Posteriormente se realizó un análisis genómico de los fibroblastos obtenidos de las diferentes muestras. RESULTADOS: El análisis genómico pone de manifiesto la existencia de un patrón inflamatorio desregulado de los fibroblastos derivados de los pólipos nasales con un componente ya manifestado en los fibroblastos de la mucosa unciforme subyante al pólipo nasal. Estos datos ponen de manifiesto que los fibroblastos residentes en el tejido apuntaban a una regulación al alza común de varias vı́as proinflamatorias en, junto con mayores niveles de expresión de ARNm de citoquinas, factores de crecimiento y componentes de la matriz extracelular. CONCLUSIONES: Los fibroblastos derivados de pólipos nasales presentan un programa transcripcional proinflamatorio y profibrótico, principalmente a través de la vı́a de inflamación T2, y sus subproductos pueden ser objetiva terapéutico.
  • Acceso AbiertoTesis Doctoral
    Cirugía de revascularización coronaria. Estudio comparativo de la revascularización con injertos arteriales y venosos frente a injertos arteriales múltiples
    (2025-02-06) Álvarez Márquez, Emilio; Álvarez Marín, María Del Rocío; Araji Tiliani, Omar; Garnacho Montero, José; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía; Universidad de Sevilla. Departamento de Medicina
    INTRODUCCIÓN: La cardiopatía isquémica es una de las principales causas de morbimortalidad actuales a nivel global. Las posibilidades terapéuticas incluyen tratamiento farmacológico y revascularización endovascular o quirúrgica. El baipás con mejores resultados es el de AMI a ADA. Cuando hay múltiples lesiones coronarias es preciso realizar baipases adicionales. Tradicionalmente se realizaban con vena safena y más recientemente se han utilizado otros injertos arteriales. Hay dudas sobre los resultados de los distintos tipos de baipases sobre complicaciones y permeabilidad a largo plazo. OBJETIVOS: 1. analizar la seguridad de la revascularización coronaria arterial múltiple respecto a la mixta en término de mortalidad y complicaciones mayores hospitalarias. 2. Analizar factores que influyen en situación funcional y mortalidad a medio y largo plazo (entre 6 y 60 meses). 3. Analizar los injertos coronarios en pacientes estudiados mediante coronariografía durante el seguimiento. MATERIAL Y METODO: Estudio de cohortes retrospectivo. Pacientes intervenidos de revascularización coronaria múltiple en el Hospital Virgen Macarena entre 26/03/2009 y 31/12/2017, seguidos hasta 31/12/2022, incluidos en el Registro de cirugía cardiaca (ARIAM). 653 pacientes, 187 en el grupo R.ARTERIAL y 469 en R.MIXTA. Análisis epidemiológico: datos demográficos, factores de riesgo, sintomatología y medicación, nº de lesiones coronarias y de injertos, hemoderivados, medicación, técnicas y complicaciones postoperatorias, mortalidad hospitalaria y seguimiento extrahospitalario de situación funcional, mortalidad y análisis de coronariografía cuando se realizó. Análisis estadístico: SPSS versión 23. Análisis descriptivo, análisis univariante con Chi-cuadrado o T de Student, regresión logística binaria para análisis multivariante y método de Kaplan-Meier. CONCLUSIONES: 1) No hubo diferencias en la mortalidad hospitalaria entre los 2 grupos. 2) 20% de pacientes presentaron alguna complicación mayor, sin diferencias e.s.entre los dos grupos. 3) Ambos grupos fueron similares en cuanto a prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, sintomatología, tratamiento médico e intervencionismo coronario previos, grado NYHA, FEVI. La enfermedad de tronco fue más frecuente en el grupo R. MIXTA que también presentó mayor media de edad y mayor proporción de mujeres respecto al grupo R. ARTERIAL. 4) Los tiempos de CEC y de clampaje aórtico fueron mayores en el grupo R. MIXTA que en el R. ARTERIAL, pese a que en este grupo se realizaron más baipases por término medio que en el R. MIXTA. 5) El 75% de los pacientes tuvo alguna complicación postoperatoria. La más frecuente fue la FA de novo, en el 28,6% de enfermos. Las tasas de complicaciones fueron similares en ambos grupos salvo las arritmias ventriculares, más frecuentes en el grupo R. ARTERIAL y HTA e hipotensión, que lo fueron en el grupo R. MIXTA. 6) La mortalidad extrahospitalaria y la proporción de pacientes asintomáticos al final del seguimiento fueron similares en ambos grupos, sin diferencias e.s. Tampoco encontramos diferencias en causas de muerte entre grupos. Dos tercios de exitus fueron de causa extracardíaca. 7) La mortalidad hospitalaria aumentó significativamente en mayores de 70 años y en aquellos con complicaciones mayores, cardiovasculares (shock cardiogénico taponamiento cardiaco, arritmias ventriculares) o generales (sepsis, insuficiencia renal, ACV). 8) Los únicos factores predictores de mortalidad en los primeros 6 meses tras el alta fueron el antecedente de diabetes y el haber sufrido un IM perioperatorio. 9)Los factores que influyeron significativamente de forma individual en la mortalidad final fueron la edad superior a 70 años, la diabetes, FEVI. < 50%, y la aparición de complicaciones postoperatorias como insuficiencia cardiaca congestiva, dehiscencia esternal, ACV e insuficiencia renal aguda. En el análisis multivariante sólo la edad superior a 70 años fue significativa.
  • Acceso AbiertoTesis Doctoral
    Relación entre el estado nutricional y las complicaciones postquirúrgicas en los pacientes con cáncer de laringe avanzado intervenidos quirúrgicamente
    (2025-01-20) Terán Guamán, Daniela; Esteban Ortega, Francisco; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
    Introducción: El cáncer de laringe representa la segunda neoplasia más frecuente en el aparato respiratorio superior. España tiene una de las más altas tasas de incidencia a nivel mundial, constituyendo el 1,5% del total de tumores (Jacques Ferlay et al., 2015). En el año 2022 en España se registraron 3042 casos de cáncer de laringe y 1227 muertes por esta causa (GLOBOCAN 2022). Las complicaciones de la laringectomía total son frecuentes, habitualmente son locorregionales: infección de herida quirúrgica, fístula faringocutánea (Sanz et al., 2021). La desnutrición y la radioterapia previa son los principales aspectos favorecedores significativos en la aparición de complicaciones postquirúrgicas (Sanz et al., 2021). Una de las formas de prevenir la formación de fístulas faringocutáneas en el postoperatorio es asegurando un adecuado aporte nutricional a los pacientes con cáncer de laringe, de tal forma que cuando lleguen a quirófano para recibir el tratamiento quirúrgico mediante laringectomía y/o vaciamiento cervical, puedan llegar en las mejores condiciones nutricionales posibles. Objetivos: Establecer la relación entre el estado nutricional y las complicaciones postquirúrgicas en los pacientes con cáncer de laringe avanzado que fueron intervenidos quirúrgicamente en el servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario Virgen del Rocío entre los años 2016 a 2021. Materiales y métodos: Se trata de un diseño de estudio analítico, observacional longitudinal tipo cohorte prospectivo y retrospectivo con la finalidad de establecer la relación entre los pacientes con cáncer de laringe avanzado desnutridos y pacientes con cáncer de laringe avanzado no desnutridos (normonutridos) y las complicaciones postquirúrgicas que presentaron ambos grupos. Se estudió a 110 pacientes con diagnóstico de cáncer de laringe avanzado, con estadio III y IV que fueron intervenidos quirúrgicamente en el servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario Virgen del Rocío en el periodo comprendido entre los años 2016 a 2021. Resultados: La mayoría de los pacientes con cáncer de laringe avanzado eran hombres (94%), tenían como antecedente principal el tabaquismo (94%), traqueotomía previa (12%), antecedente de quimioterapia neoadyuvante (12%) y radioterapia neoadyuvante (22%). El tipo histológico de tumor más frecuente es carcinoma epidermoide (98%), estadio tumoral IV (54%). Se realizó en la mayoría de los casos laringectomía total (98%) y vaciamiento cervical funcional (92%). Necesitaron radioterapia coadyuvante (24%) y quimioterapia coadyuvante (49%). El 49% de los pacientes tenía un riesgo nutricional alto previo a cirugía. Al evaluar el estado nutricional global el 29% estaba desnutrido, de los cuales el 22% desarrolló fístula faringocutánea como complicación postquirúrgica (p< 0,001) y un 8% infección de la herida quirúrgica (p<0,007). Ambos resultados estadísticamente significativos. Discusión: Los pacientes con cáncer de laringe avanzado que presentaron desnutrición previa a la intervención quirúrgica tenían más posibilidades de desarrollar complicaciones postquirúrgicas como la fístula faringocutánea e infección de la herida quirúrgica. En este estudio el 29% de los pacientes presentó desnutrición como diagnóstico previo a la cirugía, de los cuales el 22% desarrolló fístula faringocutánea como complicación postquirúrgica y el 8% infección de la herida quirúrgica, ambos resultados estadísticamente significativos. Al analizar la relación entre quimioterapia y radioterapia neoadyuvante y desarrollo de complicaciones postquirúrgicas no se obtuvo resultados estadísticamente significativos. Casi la mitad de los pacientes (49%) presenta un riesgo nutricional elevado en el momento de diagnóstico de cáncer de laringe que se traduce en la necesidad de recibir tratamiento, fijando objetivos nutricionales, realizando un seguimiento hospitalario semanal y derivando al servicio de endocrinología y nutrición.
  • Acceso AbiertoTesis Doctoral
    Ex - Utero Intrapartum Treatment (EXIT): Evaluación de los resultados perinatales y la satisfacción materna tras una década de experiencia
    (2025-01-17) Domínguez Moreno, Marta; Antiñolo Gil, Guillermo; García Díaz, Lutgardo; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
    Antecedentes/Objetivos: El procedimiento Ex-Utero Intrapartum Treatment (EXIT) es una técnica quirúrgica desarrollada para el manejo de condiciones fetales diagnosticadas durante la gestación que se prevé podrían dificultar la capacidad del recién nacido para adaptarse con éxito a la vida extrauterina. Su objetivo es garantizar una vía aérea permeable al nacimiento, preservando la circulación feto-placentaria y el intercambio de gases fetal mientras se logra dicho objetivo, reduciendo así la morbi-mortalidad perinatal. Sin embargo, EXIT se ha asociado con un elevado riesgo de complicaciones maternas. Este estudio ofrece un análisis detallado de la seguridad del procedimiento EXIT, mediante una evaluación pormenorizada de los resultados maternos y neonatales. Además, presenta una visión global de las indicaciones y características de la técnica, destacando las mejoras e innovaciones introducidas en nuestra Unidad. Material y métodos: Estudio descriptivo, longitudinal, observacional y retrospectivo que incluyó a todas las pacientes sometidas a EXIT en el Hospital Universitario Virgen del Rocío entre enero 2007 -diciembre 2022. Se analizaron los resultados maternos mediante cinco grandes esferas (información demográfica, complicaciones obstétricas, información relativa al procedimiento quirúrgico, complicaciones asociadas al procedimiento quirúrgico y complicaciones en gestaciones subsiguientes). Para evaluar la gravedad de las complicaciones observadas, se aplicó la clasificación Clavien-Dindo modificada. Asimismo, se realizó un análisis comparativo exploratorio a partir de una muestra representativa de gestantes intervenidas de cesárea electiva en nuestro centro. Los resultados neonatales se evaluaron en un subgrupo específico (recién nacidos diagnosticados de hernia diafragmática congénita moderada aislada, principal indicación de EXIT en nuestro centro). Se analizaron cinco variables (Supervivencia global, mortalidad, complicaciones quirúrgicas e infecciosas y desarrollo a largo plazo). Además, para evaluar la satisfacción percibida por las pacientes integradas en el programa de Medicina y Terapia Fetal se aplicó un cuestionario innovador denominado “FETAL Surgery Global Satisfaction” diseñado específicamente para este fin que, mediante 20 preguntas de opción múltiple, analizó seis áreas de interés (Seguimiento de la atención, entorno, transparencia, accesibilidad, relación médico-paciente y satisfacción global). Resultados: Durante el periodo de estudio, se realizaron 34 procedimientos EXIT. De acuerdo con la clasificación Clavien-Dindo modificada, no se observaron complicaciones mayores. Frente a los partos por cesárea electiva (n=350), no hubo diferencias significativas en cuanto a complicaciones maternas, destacando la similitud en la disminución de hemoglobina postoperatoria entre EXIT (1,15g/dl) y los partos por cesárea electiva (1,2g/dl, p-valor=0,94). No se identificaron casos de endometritis, fiebre post-procedimiento o desprendimiento prematuro de placenta tras EXIT. Los resultados neonatales en el subgrupo de estudio revelaron una supervivencia neonatal del 85,7% y una baja incidencia de complicaciones en el seguimiento a corto y largo plazo. Todos estos niños tuvieron un desarrollo físico y neurocognitivo óptimo y no presentaron morbilidad pulmonar. La satisfacción percibida por las pacientes atendidas en la Unidad, en general, fue alta y las participantes se mostraron dispuestas a recomendar el mismo centro a otros padres en situaciones similares. Conclusiones: El procedimiento EXIT puede considerarse una técnica segura cuando se realiza bajo estrictos criterios de selección y condiciones óptimas, incluyendo un correcto acceso a la cavidad uterina y un manejo anestésico adecuado. En nuestra serie, EXIT no se asoció a una mayor incidencia de complicaciones maternas en comparación con el parto por cesárea electiva. La supervivencia neonatal fue elevada y la satisfacción percibida por las pacientes fue alta.
  • Acceso AbiertoTesis Doctoral
    Evaluación de diferentes sistemas de puntuación pronóstica para predecir la mortalidad en pacientes adultos intervenidos de trasplante hepático ortotópico
    (2024-12-02) Fernández Castellano, Guiomar Rosel; Docobo Durántez, Fernando; Benítez Linero, Inmaculada; Arance García, Magdalena; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
    Introducción El trasplante hepático (TH) es el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad hepática en etapa terminal (EHET), ya que ha demostrado un aumento de su supervivencia y una mejora de su calidad de vida. El progreso en la tasa de supervivencia tras el TH, ha incrementado el número de pacientes para los que se indica. Sin embargo, la posibilidad de acceder a un injerto hepático (IH) está supeditada a la disponibilidad de órganos. Por tanto, un sistema correcto de asignación es mandatorio para la priorización de IH. Para ello, se han empleado políticas basadas en la urgencia médica. Esto ha generado una búsqueda de sistemas de puntuación pronostica (SPP) que permitan clasificar la gravedad de la EHET, reducir la mortalidad en la lista de espera (LE) y predecir el pronóstico tras el TH. La clasificación Child-Turcotte-Pugh (CTP) y el Modelo para la Enfermedad Hepática Terminal (MELD), han sido los SPP empleados tradicionalmente para pronosticar la mortalidad en pacientes con EHET. Posteriomente, se han desarrollado nuevos SPP basados en reajustes de la ecuación MELD original (MELD-Na, I-MELD, MELD-XI, MELD-GRAIL, GEMA y MELD-3.0). También se han extrapolado SPP de pacientes en estado crítico como modelos de supervivencia (MS) tras el TH. Entre ellos, han destacado el modelo para la Evaluación del Fallo Secuencial de Órgano, ajustado al Fallo Hepático Crónico (CLIF-SOFA) y la útima versión del sistema de Fisiología Aguda y Evaluación Crónica de la Salud (APACHE-IV). Material y método Se ha llevado a cabo un estudio observacional, longitudinal, descriptivo y analítico de una cohorte retrospectiva de pacientes adultos sometidos a TH en el Hospital Universitario Virgen del Rocío. Se han incluido un total de 256 pacientes entre enero del 2013 y marzo del 2017. Resultados Entre los 12 SPP evaluados, ninguno ha reunido unas condiciones tan buenas de discriminación y predicción como para considerarlo el gold estándar como modelo de supervivcencia (MS) tras el TH. Esto es así, porque en el pre-TH nínguno SPP ha presentado utilidad dada su capacidad predictiva Esto es así, porque en el pre-TH nínguno SPP ha presentado utilidad dada su capacidad predictiva deficiente (pese a la gran discriminación de algunos SPP como MELD_0); en el primer día post-TH, APACHE-IV_1 ha demostrado ser el MS post-TH más confiable hasta el año; mientras que en el séptimo día post-TH, ha destacado CLIF-SOFA_7 que en conjunto ha sido el que ha obtenido una discriminación y una predicción más elevadas. Además, ningún SPP ha mantenido una capacidad pronóstica homogénea entre el pre-TH, el primer y séptimo día post-TH, ni ha presentado un rendimiento estadístico perdurable en el tiempo (limitando su uso a partir del año del TH). Ningún SPP ha demostrado utilidad para pronosticar la mortalidad a largo plazo. Se ha analizado la capacidad discriminativa en las poblaciones especiales (pacientes hiponatremicos, género femenino, edad avanzada y terapia anticoagulante) sin obtenerse significación estadística salvo en el subgrupo del género femenino. La fuerza de asociación de los SPP con la mortalidad al quinto año ha sido máxima en el séptimo día post-TH (particularmente en el caso de CLIF-SOFA_7) Han sido muchos los factores de riesgo perioperatorios que se han asociado de forma estadísitcamente significativa con la mortalidad al quinto año Se ha diseñado y verificado un nuevo modelo predictivo para estimar la mortalidad a largo plazo basado en cuatro variables: Índice de Charlson ajutado por edad categorizado, INR, bilirrubina y FG en el séptimo día postoperatorio. Su capacial quinto año ha sido superior a los 12 SPP evaluados en este trabajo. Conclusiones Entre los 12 SPP, no se ha identificado un MS referente de la supervivencia post-TH. Solo APACHE-IV en el primer día post-TH y CLIF-SOFA en el séptimo día post-TH han demostrado ser MS confiables para pronosticar la mortalidad hasta el primer tras el TH. Al no hallarse ningún SPP útil para estimar la mortalidad a largo plazo, se ha diseñado un modelo predicto.
  • Acceso AbiertoTesis Doctoral
    Factores que influyen en la supervivencia del receptor del retrasplante hepático urgente
    (2024-11-28) Cuevas López, María Josefa; Bernal Bellido, Carmen; Gómez Bravo, Miguel Ángel; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
    INTRODUCCIÓN El retrasplante hepático urgente (reTHu) es aquel que se indica, de acuerdo a la definición de consenso de la Sociedad Española de Trasplante Hepático, en el plazo de 7 días tras la realización de un trasplante hepático en el que se ha producido la pérdida irreversible de la función del injerto. Pese a que el reTHu se ha asociado con resultados pobres en cuanto a supervivencia, especialmente a corto plazo, aún se desconocen cuáles son los factores que impactan negativamente sobre sus resultados. El objetivo del presente estudio es identificar los factores de riesgo que comprometen la supervivencia del receptor del reTHu. MATERIAL Y MÉTODOS Se lleva a cabo un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo sobre los pacientes sometidos a reTHu por parte de una unidad de trasplante hepático española desde 1990 a 2021. Partiendo de esta población, se realiza un segundo estudio comparativo, retrospectivo, de casos y controles, sobre el papel que ejerce el empleo de injertos ideales u óptimos frente a injertos marginales o con criterios expandidos sobre los resultados del reTHu. Las variables analizadas son las demográficas de receptores y donantes, causas del reTHu, las complicaciones y mortalidad derivadas del mismo. Para el análisis estadístico de los datos se empleará el software IBM® SPSS® Statistics 28.0, utilizando el método Kaplan-Meier para el análisis de supervivencia. RESULTADOS Se realizaron 38 reTHu, mayoritariamente en varones (78,9%) con una mediana de edad de 52,2 años. La causa más frecuente de reTHu fue la trombosis de la arteria hepática (63,2%), seguida del fallo primario del injerto (18,4%). En el postoperatorio inmediato, el 29,7% de los receptores precisó al menos una reintervención, el 13,1% desarrolló una complicación biliar y el 15,8% presentó un episodio de rechazo agudo del injerto. El 21.1% de los pacientes falleció en los primeros 3 meses, siendo la causa de mortalidad más importante las infecciones de origen bacteriano. La supervivencia de la serie alcanzó el 71, 60 y 51% a 1, 5 y 10 años, respectivamente. En el análisis univariante, el pronóstico vital se vio afectado por factores relativos al receptor, como su edad y comorbilidad, así como por el desarrollo de un fracaso multiorgánico de forma previa al reTHu, siendo éste el único factor de riesgo que se confirmó también en el análisis multivariante. El resto de variables analizadas, tanto quirúrgicas como dependientes del segundo donante, incluyendo la calidad del injerto empleado para el reTHu, no tuvieron repercusión sobre los resultados de la serie. CONCLUSIONES En nuestra serie, a pesar de que el reTHu cuenta con unas altas tasas de complicaciones y mortalidad perioperatorias, la supervivencia a largo plazo supera los estándares aceptados por las sociedades científicas. Los factores pronósticos más relevantes para el reTHu parecen ser dependientes de la situación clínica del receptor, por lo que el adecuado manejo durante la fase de urgencia cero podría contribuir a mejorar significativamente los resultados. El empleo de injertos marginales es seguro en el reTHu, siempre que se haga una buena selección preoperatoria de los mismos, ofreciendo similares resultados a los obtenidos con donantes ideales.
  • Acceso AbiertoTesis Doctoral
    Evaluación del manejo de los aneurismas cerebrales en el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla
    (2024-09-23) López González, Antonio; Carrillo Vico, Antonio; Márquez-Rivas, Javier; Universidad de Sevilla. Departamento de Bioquímica Médica y Biología Molecular e Inmunología; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
    La hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma cerebral (HSAa) comporta grave riesgo para la vida. Para evitarlo, todos los aneurismas rotos y ciertos no rotos deben ser excluidos de la circulación. La baja incidencia de HSAa, los escasos aneurismas no rotos diagnosticados, y la alta complejidad de su tratamiento precisan de profesionales muy especializados junto a la concentración de casos en centros de alto volumen. El Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR) es uno de ellos y afronta el tratamiento de esta patología desde hace décadas siendo centro referente con influencia regional y nacional. A pesar de ello, no hay constancia de resultados globales ni si concuerdan con las recomendaciones de guías de práctica clínica y publicaciones de otros centros. Se ha recopilado información acerca de 667 casos de aneurismas rotos y no rotos y de 552 pacientes atendidos en el HUVR con el diagnóstico de aneurisma cerebral durante los 6 años comprendidos entre 2010 y 2015 y seguidos por un período medio de 41 meses. La incidencia estimada de HSAa para la población asignada al centro ha sido de entre 2,64 y 3,62 por 100.000 habitantes año y la mortalidad de 0,41 por 100.000 habitantes año. Para los casos de HSAa, la media de edad ha sido de 54 años y 1,8 veces más en mujeres. El 64,2% eran fumadores y el 49,5% hipertensos. Las localizaciones más frecuentes de los aneurismas han sido arteria comunicante anterior, comunicante posterior y cerebral media, y el 21% de los pacientes tenían más de uno. El tiempo medioentre el inicio de los síntomas de la HSAa y el tratamiento ha sido de 49 horas y el 19% resangraron antes del tratamiento. El 50% de estos ocurrieron dentro de las primeras 12 horas y el 75% dentro de la primera semana. El angio-TAC (CTA) ha sido la única prueba en el 4,9% de los casos, siendo la arteriografía utilizada en el 92,8%. La relación domo/cuello de los aneurismas rotos ha sido mayor que la de los no rotos y hay una tendencia al tratamiento endovascular cuanto mayor es este valor. El 84,2% de los aneurismas rotos fueron tratados endovascularmente, el 8,1% quirúrgicamente y el 7,7% no recibieron tratamiento. El 46,2% de los aneurismas no rotos fueron tratados endovascularmente, el 13% quirúrgicamente y el 40,8% no tratados. Presentaron mal resultado funcional al alta el 61% de los pacientes con aneurismas rotos tratados endovascularmente y el 69,7% de los quirúrgicos. Para los casos que sufrieron resangrado espontáneo este valor fue del 91% falleciendo el 45%. Resangraron durante el procedimiento terapéutico el 5,6% de los endovasculares y el 18,2% de los quirúrgicos. El 34,8% de los pacientes con HSAa experimentaron hidrocefalia aguda, el 27,7% neumonía y el 45,3% vasoespasmo. Todos ellos con peor resultado funcional al alta y evolutivamente. La tasa de oclusión completa para los aneurismas rotos tratados endovascularmente fue del 73,1% y para los quirúrgicos del 86,2% necesitando retratamiento durante el ingreso el 3,5% y el 6% respectivamente. Los casos de resangrado para aneurismas tratados endovascularmente ha sido de 0,58 x 100 casos-año; y para los tratados quirúrgicamente, 0,85 x100 casos-año. Han sido correctamente seguidos el 69,4% de los casos endovasculares y el 30,6% de los quirúrgicos. detectándose repermeabilización en el 42,4% de los primeros y en el 10,5% de los segundos. Finalmente, el 8,5% de los aneurismas tratados endovascularmente requirieron retratamiento tardío por repermeabilización. El manejo global de esta patología en el HUVR se ajusta a lo recomendado por las guías de práctica clínica y los resultados se asemejan a los de otras series publicadas. Difieren en el bajo uso del CTA como prueba diagnóstica y el bajo porcentaje de pacientes tratados quirúrgicamente que explicaría el mayor índice de repermeabilización, resangrado y retratamiento detectado. Los porcentajes de correcto seguimiento evolutivo son bajos y es importante aumentarlos para prevenir resangrados.
  • EmbargoTesis Doctoral
    Resultados obstétricos, perinatales y de control metabólico en gestantes con Diabetes Mellitus Pregestacional tratadas con dispositivo de Monitorización Continua de Glucosa. Estudio de cohortes retrospectivo
    (2024-09-20) Hinojal Toscano, Isabel; García Díaz, Lutgardo; Chimenea-Toscano, Ángel; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
    La diabetes mellitus pregestacional (DMPG) constituye la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo, afectando al pronóstico de la madre y del parto, asociandose con peores resultados perinatales y con mayor número de complicaciones en la gestación. Por tanto, un buen control de la enfermedad durante el embarazo resulta esencial para optimizar los resultados perinatales. El dispositivo de monitorización continua de glucosa (MCG) analiza la glucosa intersticial de forma continua, proporcionando un seguimiento estrecho de la glucosa en sangre al realizar 288 lecturas de glucosa por día. No obstante, a pesar de su elevado potencial, su impacto en gestantes con DMPG aún es controvertido, con una disparidad en los resultados de los diferentes ensayos clínicos lo evalúan. A su vez, en estos estudios faltan datos importantes sobre el impacto de variables perinatales. Mediante la presente tesis, se busca evaluar la siguiente hipótesis: La implementación de la monitorización continua de la glucosa en gestantes que presentan DMPG resultará en una reducción significativa de la incidencia de resultados obstétricos adversos y de complicaciones perinatales. Además, se espera que contribuya a un mejor control glucémico materno durante el embarazo, lo que podría repercutir en una disminución de los riesgos asociados con la diabetes pregestacional tanto para la madre como para el feto. Para ello, se han planteado los siguientes objetivos: 1. Evaluar la influencia de la MCG en la incidencia de resultados obstétricos desfavorables en ambos grupos, como macrosomía fetal, distocia de hombros, y parto prematuro. 2. Analizar las complicaciones perinatales que ocurrieron en ambos grupos. 3. Determinar el efecto de la MCG en el control metabólico de la diabetes mellitus pregestacional, y su impacto en el peso del recién nacido, tasa de cesáreas, y las complicaciones metabólicas neonatales. 4. Estudiar el efecto de la MCG en la evaluación postparto del metabolismo de los hidratos de carbono maternos. 5. Determinar la prevalencia de defectos congénitos y pérdidas gestacionales. 6. Estimar la media de ganancia ponderal en ambos grupos. Desarrollamos un estudio de cohortes retrospectivo sobre gestantes con DMPG atendidas en las Consultas de Alto Riesgo de embarazo del Hospital Virgen del Rocío (HUVR). En el grupo intervención (n=212) se han incluido a las gestantes atendidas durante el periodo comprendido entre diciembre de 2018 y julio de 2022 y las gestantes del grupo control (n=175) han sido seleccionadas durante el periodo comprendido entre enero de 2016 a noviembre de 2018. El riesgo de desarrollar macrosomía es menor en el grupo de diabéticas pregestacionales con MCG en comparación con el grupo con medición intermitente de glucosa capilar con una reducción del riesgo de hasta un 50%, una OR 0,52(IC 95% 0,28-0,98) y una NNT igual a 10,09. En cuanto a la vía del parto encontramos una disminución en la tasa de cesáreas en pacientes con MCG (52,7% vs 57,1%; p=0,003 y un NNT =21,2). La utilización de MCG durante la gestación en diabéticas pregestacionales disminuye el riesgo de desarrollar ictericia neonatal (OR 0,51 IC 95% 0,28-0,91; NNT=11,7) y de presentar ingreso por hipoglucemia al nacimiento (NNT=24,71). La MCG durante la gestación disminuye la ganancia ponderal total durante el embarazo. Además la MCG supone un mejor control metabólico que se refleja en una hemoglobina glicada menor al final del seguimiento y una diminución de la misma durante el tiempo de embarazo cercana a la significación estadística. En resumen, la implementación de la MCG en gestantes con DMPG puede mejorar significativamente los resultados obstétricos y perinatales, ofreciendo beneficios tanto para la madre como para el feto. Estos hallazgos respaldan la adopción generalizada de esta tecnología en la práctica clínica para optimizar la atención prenatal y reducir las complicaciones asociadas con la DMPG.
  • Acceso AbiertoTesis Doctoral
    Análisis de la influencia de la edad senil en la morbilidad de los pacientes con carcinomatosis peritoneal intervenidos mediante procedimientos de peritonectomía y hipec en un hospital de referencia
    (2024-04-25) González-de Pedro, Carlos; Muñoz Casares, Francisco Cristóbal; Tinoco González, José; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
    Introducción: La presencia de una disfunción en la memoria semántica de las personas con esquizofrenia está ampliamente aceptada, pero el perfil de la misma ha sido definido de una forma muy desigual y sin un claro consenso sobre qué pruebas serían más eficientes utilizar en la práctica clínica diaria. De la misma manera, su asociación con la sintomatología negativa y sus diferentes aproximaciones dimensionales han sido descritas escasa y heterogéneamente. La participación de estos dos constructos sobre el funcionamiento social, aunque reconocida y mejor definida para la clínica negativa, no acaba de ser perfilada para la disfunción semántica. Identificar la prueba semántica más eficiente para discriminar entre sujetos sanos y pacientes, con y sin predominio de síntomas negativos, explorar la relación de la disfunción semántica con otras manifestaciones psicopatológicas, sobre todo con las dimensiones sintomáticas negativas, así como perfilar su impacto en el funcionamiento social. Materiales y Método: Se desarrolló un estudio observacional transversal, donde se reclutó una muestra de 30 personas con diagnóstico de esquizofrenia (según criterios DSM-IV-TR) y otra de controles sanos (n = 30). Todos los pacientes se encontraban en tratamiento y estabilizados clínicamente. Se diferenciaron en dos grupos: con predominio de síntomas negativos (n = 15) y sin predominio (n = 15), según su puntuación en la SANS. Se les administró una batería de pruebas semánticas, junto determinaciones de inteligencia premórbida, función ejecutiva y funcionamiento social. Se desarrollaron modelos de regresión y se calcularon curvas ROC y AUC, para determinar qué prueba semántica tenía mayor capacidad discriminativa. Tras determinar la mejor prueba, se amplió la muestra de pacientes (n =40) de acuerdo al calculo del tamaño muestral y se desarrollaron nuevos modelos de regresión para explorar las relaciones entre memoria semántica, síntomas negativos y funcionamiento social. Resultados: Se encontró un perfil de disfunción semántica diferencial en los pacientes, pero sólo en aquellos con predominio de sintomatología negativa. Los resultados mostraron que la prueba de asociación semántica era la mejor para detectar las alteraciones en la memoria semántica en pacientes con predominio de síntomas negativos y con una buena capacidad para discriminar predominio de los mismos (AUC =0.883, IC 95 % = 0.779?0.987). El modelo de regresión mostró que las alteraciones semánticas se relacionaban de forma independiente con un pobre ajuste premórbido (? = - 2.719; IC 95 % = - 4.594 ?(-0.843); p = 0.006), la PANSS positiva (? = - 0.259; IC 95 % = - 0.419?(-0.1); p = 0.002) y la dimensión expresiva (? = - 0.179; IC 95 % = - 0.379?(-0.02); p = 0.076). El funcionamiento social presentaba asociaciones independientes con el género masculino (? = - 4.873; IC 95 % = - 8.297?(-1.449); p = 0.007), la función ejecutiva (? = - 0.023; IC 95 % = - 0.038?(-0.008); p = 0.004) y la dimensión experiencial (? = - 0.779; IC 95 % = - 1.359?(-0.194); p = 0.01). La correlación con la disfunción semántica sólo se encontró en el análisis univariante (? = 0.571; p < 0.001). Conclusiones: Los resultados de esta tesis muestran un perfil de disfunción semántica diferencial en las personas con esquizofrenia y predominio de síntomas negativos. El test de Pirámides y Palmeras demostró una buena capacidad discriminativa para identificar pacientes con predominio de síntomas negativos. Las asociaciones diferenciales encontradas entre los diferentes dominios de la sintomatología negativa, con la memoria semántica y el funcionamiento social, ayudan a perfilar mejor estos tres constructos, señalando su alta complejidad, su gran heterogeneidad, así como la necesidad de contar con más estudios que ayuden a una mejor definición y delimitación de los mismos. Palabras clave: esquizofrenia, memoria semántica, síntomas negativos, dimensión expresiva, dimensión experiencial, funcionamiento social.
  • Acceso AbiertoTesis Doctoral
    Resultados de la cirugía endoscópica nasosinusal extendida y técnicas complementarias en la rinosinusitis crónica con pólipos nasales
    (2024-05-08) Martín Jiménez, Daniel Iván; Infante Cossío, Pedro Antonio; Moreno Luna, Ramón; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
    Introducción o motivación de la tesis: Los avances en el conocimiento de las bases moleculares de la respuesta inflamatoria en la rinosinusitis crónica con pólipos nasales (RSCcPN) han conducido el manejo de estos pacientes hacia una medicina personalizada y de precisión. La cirugía de la cavidad nasal se ha posicionado como una alternativa adecuada en aquellos pacientes que no alcanzan el control con el tratamiento médico adecuado, pero las recidivas de la enfermedad siguen siendo una limitación. La aparición de nuevos abordajes quirúrgicos basados en las características específicas de cada paciente y el escaso control de la enfermedad asociado a las formas más severas de la enfermedad hace necesario revisar el papel de la cirugía personalizada y de precisión en el manejo de la RSCcPN. Se espera que esta investigación refuerce las pruebas clínicas disponibles, aporte evidencia sobre los resultados de las técnicas quirúrgicas extendidas y contribuya a proporcionar nuevas recomendaciones quirúrgicas en los pacientes con RSCcPN. Contenido de la investigación: Esta tesis doctoral evalúa el papel los abordajes endoscópicos nasosinusales extendidos en pacientes con RSCcPN, analizando los resultados clínicos, endoscópicos y radiológicos a medio y largo plazo, en comparación con las cirugías más limitadas o localizadas. Por otra parte, examina las mejoras añadidas al uso de la cirugía regenerativa (mucoplastia endonasal), como técnica complementaria, en pacientes con características de la enfermedad más severas y de peor pronóstico. En última instancia recoge una revisión que resume toda la evidencia publicada hasta el momento y posiciona los resultados de esta tesis doctoral en el panorama científico actual. Conclusión: La aplicación de las variantes extendidas de la cirugía endoscópica nasosinusal mejora los resultados clínicos a largo plazo en los pacientes con RSCcPN. La asociación de la mucoplastia endonasal supone una mejora añadida a estos abordajes, con resultados esperanzadores, incluso en pacientes con fenotipos de mal pronóstico. Estos resultados aportan información valiosa al panorama de la cirugía endoscópica de los senos paranasales, sentando las bases a la indicación de los abordajes extendidos como tratamiento de elección en los pacientes con RSCcPN, independientemente de sus comorbilidades. Además, se propone la mucoplastia endonasal bilateral como un recurso quirúrgico útil para los pacientes con características clínicas de mal pronóstico.
  • Acceso AbiertoTesis Doctoral
    Efecto de la pandemia SARS-CoV-2 en el proceso de emetropización y los defectos refractivos en la edad escolar
    (2024-05-29) León Fernández, Rocío; Morilla Romero de la Osa, Rubén; Piñero Bustamante, Antonio; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía; Universidad de Sevilla. Departamento de Enfermería
    INTRODUCCIÓN: Tras el confinamiento domiciliario acontecido con la nueva enfermedad SARS-CoV2, ha sobrevenido un cambio respecto al uso de nuevas tecnologías de la información y comunicación (TICs) aumentando la exigencia visual en etapas susceptibles al desarrollo de defectos refractivos. Estudiamos cómo el confinamiento domiciliario y el uso de TICs hubieran podido influir en la distribución de defectos refractivos infantiles. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio epidemiológico analítico trasversal incluyendo una muestra de conveniencia de 244 niños en 2 grupos independientes: los que sufrieron confinamiento domiciliario (n=113) y los que no (n=131). Se recogieron antecedentes personales y familiares, tipo de colegio, horario escolar, actividades extraescolares, uso de TICs y tareas escolares. Se exploró la refracción bajo cicloplejia. Posteriormente se examinó la distribución de defectos refractivos en ambos grupos. RESULTADO: La distribución de defectos refractivos en el grupo que sufrió el confinamiento mostró menor número de niños emétropes y mayor número con astigmatismo. CONCLUSIONES: El confinamiento domiciliario tras el Covid-19 y los cambios en la educación escolar y familiar respecto al uso de TICs pudieran haber supuesto una mayor exigencia visual en pleno proceso de emetropización infantil. En nuestro estudio observamos menos niños emétropes y más con astigmatismo después del confinamiento, lo que en un futuro pudiera derivar en un incremento de casos de miopía.
  • Acceso AbiertoTesis Doctoral
    Implementación de la clasificación de Robson: hacia la adecuación de la tasa de cesárea
    (2024-04-10) Castillo Cantero, Isabel Adela; García Díaz, Lutgardo; Vilches Arenas, Ángel; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía; Universidad de Sevilla. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública
    Introducción: La atención al parto es una de las causas de ingreso hospitalario más frecuente, y la cesárea, por lo tanto, una de las intervenciones quirúrgicas más realizadas en nuestro medio. El aumento en la tasa de cesáreas observado en las últimas décadas se ha convertido en una preocupación a nivel mundial. En 2014 la OMS propuso el sistema de clasificación Robson como un estándar global para evaluar, monitorizar y comparar las tasas de cesáreas. Objetivos: El objetivo final de este trabajo es adecuar la tasa de cesáreas en el hospital universitario Virgen del Rocío, mediante el análisis e identificación de factores y grupos de riesgo, implementando la clasificación de Robson; así como la elaboración de un modelo predictivo para el parto por cesárea en nuestro medio. Material y métodos: Se trata de un estudio observacional descriptivo de carácter retrospectivo que incluye los nacimientos acontecidos entre el 1 de enero de 2019 y el 31 de diciembre de 2019 en el Hospital Universitario Virgen del Rocío. Resultados: La tasa de cesáreas en el Hospital Universitario Virgen del Rocío ha aumentado un 3,51% desde el año 2010. La edad media de nuestras pacientes se situó en 31,6 años, siendo la obesidad la comorbilidad más frecuente [15,6% IC 95% (14,7;16,6)]. El 58% [IC 95% (56,7;59,4)] de nuestras pacientes eran nulíparas, y un 11,2% [IC 95% (10,4;12,1)] contaban con el antecedente de una cesárea anterior. El 34,2% [IC 95% (33,0;35,6)] de los partos se iniciaron mediante inducción. Las indicaciones de inducción más frecuentes fueron la RPM 32,8% [IC 95% (30,6;35,0)] y EPRO [IC 95% (22,8;26,9)]. El 74,6% [IC 95% (72,2;76,9)] de las cesáreas que se realizaron fueron urgentes. Las indicaciones más frecuentes fueron el riesgo de pérdida de bienestar fetal 25,6% [IC 95% (23,2;28,0)], seguido de la cicatriz uterina 20,0% [IC 95% (17,9;22,2)] y de la falta de progresión (19,5%) [IC 95% (17,4;21,7)]. Los grupos de Robson más prevalentes fueron el 3 con un 24,2% [IC 95% (23,0;25,4)], seguido del 1, 22,9% [IC 95% (21,7;24,0)] y el grupo 2a, 18,3% [IC 95% (17,3;19,4)]. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en la distribución de los grupos de Robson entre partos y cesáreas (p=0,00005). Los grupos de Robson que más contribuyeron al porcentaje de cesáreas fueron el 2a con un 26,6% [IC 95% (24,3;29,0)], y el 5.1 con un 21,7% [IC 95% [IC 95% (19,6;24,0)]. Se identificaron como hipotéticos factores de riesgo para el parto por cesárea la edad OR 1,043 [IC 95% (1,032;1,054)], la inducción del parto OR 1,193 [IC 95%(1,047;1,360)], la cesárea anterior OR 6,831 [IC 95%(5,678;8,220)], la gestación múltiple OR 7,887 [IC 95%(5,362;11,600)], la diabetes OR 2,019 [IC 95%(1,593;2,559)], la HTA OR 3,491 [IC 95% (2,763;4,411)], el aumento IMC, el CIR OR 1,211 [IC 95%(2,663;4,809)], y el GEG OR 2,647 [IC 95%(2,017;3,474)]. Se realizaron dos modelos predictivos para el parto por cesárea, uno para partos de inicio espontáneo y otro para inducciones, con unas capacidades de predicción con áreas bajo la curva 81,4% [IC 95% (0,800%;0,827%)] y de 77,3% [IC 95% (0,748%;0,797%) respectivamente. Conclusiones: La clasificación de Robson se ha mostrado como una herramienta útil y sencilla para analizar la tasa de cesárea y realizar comparaciones entre diferentes poblaciones. El análisis de factores de riesgo y la elaboración de modelos predictivos puede ser una herramienta valiosa en la consecución de la adecuación de la tasa de cesárea en nuestro centro.
  • Acceso AbiertoTesis Doctoral
    Ensayo clínico aleatorizado para comparar el abordaje TAPP frente a TEP en la hernia inguinofemoral de la mujer en régimen ambulatorio
    (2024-03-19) Martínez Núñez, Sara; Tallón Aguilar, Luis; Tinoco González, José; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
    Las guías clínicas recomiendan las técnicas mínimamente invasivas en la hernia inguinofemoral de la mujer, ya que las mujeres obtienen peores resultados en cuanto a recidiva herniaria e inguinodinia crónica (CPIP). Hasta la fecha, no existen estudios randomizados que comparen las técnicas laparoendoscópicas en la mujer. Se lleva a cabo un ensayo clínico randomizado entre abril de 2019 y marzo de 2023. Se incluyen mujeres mayores de 18 años con hernia inguinofemoral primaria, sin cirugías previas salvo apendicectomía y aptas para el régimen de CMA. Se asignan de forma aleatorizada a los grupos de intervención TAPP y TEP. El objetivo principal es comparar la estancia hospitalaria postoperatoria. El objetivo secundario es, por una parte, evaluar el dolor al alta y el desarrollo de inguinodinia crónica postoperatoria a lo largo del primer año tras la intervención. Por otra parte, se evalúa la tasa de recidiva y los eventos adversos. Se reclutan 78 pacientes, 39 por grupo, excluyéndose dos por no cumplir los criterios de inclusión y exclusión. La mediana de estancia postoperatoria es de 360 minutos (IQR 120) para el grupo TAPP y 300 minutos (IQR 90) para el grupo TEP (p<0.001). De forma global, la mediana de dolor al alta es de 3,5 (IQR 4) sobre la escala numérica, sin diferencias entre técnicas. La estancia postoperatoria se relaciona con el dolor al alta (?=0.268, p=0.021), cuya intensidad se relaciona a su vez con la reparación herniaria bilateral (?=1.223, p=0.002) y la utilización de tacks (?=1.833, p=0.034). La incidencia de CPIP es del 14,9% a los tres meses tras la intervención (n=74; TAPP 7,9%, TEP 22,2%, p=0,108) y del 14,8% al año (n= 61; TAPP 12,5%, TEP 17,2%, p=0,724). El CPIP limita la recuperación de la vida diaria al tercer mes (p=0,040), pero no un año tras la cirugía. El dolor al alta se relaciona con el dolor durante el seguimiento en el análisis de muestras pareadas (p<0,001). El CPIP al año se relaciona con el seroma/hematoma postoperatorio (p=0,020, OR 1,286). La tasa de recidiva clínica al año es de un 6,6%. La recidiva ecográfica es de un 7,9% al año (TAPP 11,4%, TEP 3,6%, p=0,371). La recidiva clínica se correlaciona con la radiológica con un coeficiente ?=0,885 (p<0,001). No se detectaron complicaciones de gravedad. No hubo diferencias entre las complicaciones en ambos grupos (p=0,768). Un 6,7% de las pacientes consultaron en Urgencias en los primeros 30 días del postoperatorio, ninguna requirió reingreso. No hay evidencia suficiente para preferir el abordaje TAPP o TEP en la hernia inguinofemoral de la mujer, siendo ambas técnicas factibles y seguras en régimen ambulatorio. La estancia hospitalaria es menor para el abordaje TEP, pero la diferencia no es clínicamente relevante y no permite reducir costes. Es necesaria la unificación de definiciones de CPIP en la literatura y el desarrollo de herramientas para su valoración cualitativa. Es posible que exista un factor quirúrgico que participe en la aparición de inguinodinia crónica. Las tasas de CPIP no presentan diferencias significativas entre técnicas, salvo en el subgrupo “pacientes con dolor” al tercer mes, cuando las pacientes intervenidas mediante TEP presentan más dolor moderado-grave que las del abordaje TAPP (p=0,030). La reparación herniaria bilateral es coste-efectiva, siempre mediante técnicas mínimamente invasivas. Aunque resulta más dolorosa tanto al alta como al tercer mes postoperatorio, no prolonga la hospitalización ni la recuperación de la vida basal. Los criterios de CMA podrían expandirse a pacientes añosos y anticoagulados. La exploración física es suficiente para detectar la recidiva herniaria en la mayoría de los casos. Los peores resultados en cuanto a dolor y recidiva en la mujer exigen un manejo especializado por parte de un equipo experto y consciente de los aspectos
  • Acceso AbiertoTesis Doctoral
    Optimización de la función respiratoria y olfativa en la cirugía endoscópica nasosinusal y rinoseptoplastia
    (2024-02-14) Coelho Cesar Anjo, Ricardo; Sánchez Gómez, Serafín; Universidad de Sevilla. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
    Nasal obstruction is a frequently reported symptom that prompts patients to seek appointments with Ear, Nose, and Throat (ENT) specialists. Loss of smell, while commonly associated with nasal issues, often occurs with low self-awareness, making it challenging to assess patients' symptoms solely based on their clinical history. Anatomical factors can significantly impact both olfactory function and nasal airflow, making an understanding of their pathologies and surgical solutions crucial for optimizing patient outcomes. The primary objective of this study was to assess methods for enhancing the results of nasal surgery, particularly concerning olfactory function and nasal airflow. We initiated the investigation with a comprehensive overview of reviews of literature pertaining to the loss of smell and nasal obstruction. Subsequently, we developed and validated the 'Algarve Smell Test.' To facilitate clinical application, we established a specialized 'rhinology and olfaction' consultation that adhered to a predefined protocol. For cases where surgery was deemed necessary, we closely monitored surgical outcomes, and in select patients, a local anesthetic protocol was administered. The optimization of respiratory function in endoscopic sinus surgery and rhinoseptoplasty was predominantly accomplished through meticulous preoperative selection, employing subjective nasal permeability scales such as the NOSE and SNOT- 22. This decision-making process was further refined by integrating standardized clinical history, objective examinations, and complementary tests. In parallel, the optimization of olfactory function was achieved through the administration of smell tests. Notably, this improvement was observed in endoscopic sinus surgery but was less pronounced in rhinoplasty and septoplasty procedures. Patients undergoing endoscopic surgery experienced marked improvements in their overall smell scores, primarily due to enhanced odor threshold and discrimination scores. Intriguingly, patients with septoturbinovalvular disorders often exhibited olfactory function within the normal range, and, on occasion, even exceeded the sensory thresholds of non-operated groups. However, despite subjective improvements in nasal permeability in this cohort, there was no corresponding effect on the clinical evaluation of olfaction.
  • Acceso AbiertoTesis Doctoral
    Determinación de CTCs como marcador pronóstico en el cáncer de páncreas
    (2023-12-11) Pereira Arenas, Sheila; Muntané Relat, Jordi; Padillo Ruiz, Francisco Javier; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía; Universidad de Sevilla. Departamento de Fisiología Médica y Biofísica
    Introducción. El cáncer de páncreas es un tumor maligno intratable en el que la mayoría de los pacientes no muestran síntomas evidentes hasta que la enfermedad alcanza un estadio avanzado, lo que dificulta su detección precoz y hace que el tratamiento sea tardío. Esta situación dificulta la tendencia hacia la mejoría en la curva de supervivencia de estos pacientes. En caso del cáncer de páncreas metastásico la supervivencia es aún menor. En la actualidad no existen marcadores pronósticos y predictivos que indiquen la presencia de invasión vascular, neural o linfática, lo que dificulta el manejo clínico de los pacientes y, por tanto, su posibilidad de curación. Entre los biomarcadores que podrían evaluarse antes de la operación, las CTCs, como parte de la familia de la BL, podrían ser uno de los marcadores clínicos propuestos. Método. Se han evaluado CTCs y clusters en 35 pacientes con adenocarcinoma pancreático temprano a partir de 7 ml de muestras de sangre venosa portal (VP) y central (CVC) extraídas en el momento de la cirugía. Para el aislamiento de CTCs y clusters se ha utilizado el sistema IsofluxTM, que se basa en un proceso microfluídico de selección positiva inmunomagnética. Las células aisladas se detectaron mediante microscopía de fluorescencia tras tinción inmunocitoquímica (CK+/CD45- /Hoechst33342+) y se cuantificaron utilizando el método del algoritmo de la transformada de Hough. Resultados. Los pacientes con menos de 185 CTCs (p=0,018) y con menos de 15 clusters (p=0,040) en VP mostraron una mayor SG, así como los que no presentaron invasión vascular, linfática y tumor con grado de diferenciación G3. El análisis multivariante mostró que tanto un número de CTCs<185 (HR=4,464; p=0,016) como la ausencia de invasión vascular (HR=3,663; p=0,013) fueron predictores independientes de mejor supervivencia a largo plazo. En cuanto a la supervivencia libre de progresión local, tanto el análisis univariante como el multivariante, determinaron que tan solo la invasión linfática se mostró como factor predictor independiente de recurrencia local. El análisis univariante para supervivencia libre de progresión sistémica demostró que solo la invasión vascular determinaba una menor supervivencia libre de enfermedad para las metástasis. Conclusiones. La presencia de CTCs en VP podría ser un factor pronóstico importante para predecir una menor supervivencia a largo plazo en el cáncer de páncreas temprano. Además, el número de CTCs dentro de clusters se correlaciona con un grado de diferenciación negativa del tumor y, por lo tanto, podría utilizarse como biomarcador de diagnóstico del cáncer de páncreas.
  • Acceso AbiertoTesis Doctoral
    Utilidad del Machine Learning para la predicción de la microinvasión del melanoma cutáneo
    (2023-11-22) Hernández Rodríguez, Juan Carlos; Conejo-Mir Sánchez, Julián; Pereyra-Rodríguez, José-Juan; Universidad de Sevilla. Departamento de Medicina; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
    Introducción: El melanoma es considerado una amenaza de salud pública, ya que representa más del 90% de los fallecimientos por cáncer cutáneo. El principal objetivo de la dermatoscopia es la detección precoz de melanomas, aunque la discriminación entre melanoma in situ (Mis) e invasivo (Miv) puede ser desafiante incluso para dermatólogos expertos. Los avances recientes en inteligencia artificial la convierten en una herramienta prometedora como herramienta de ayuda a la toma de decisiones diagnósticas. Objetivo: Desarrollar y validar distintos modelos de Machine Learning para la clasificación de imágenes dermatoscópicas centrados en la predicción del índice de Breslow del melanoma cutáneo. Material y métodos: En este trabajo, se llevaron a cabo dos experimentos. En el primer experimento, se emplearon 1.045 imágenes dermatoscópicas de melanoma de tres conjuntos de datos independientes recogidas de forma retrospectiva, para entrenar y evaluar tres modelos de Deep Transfer Learning (ResNetV2, EfficientNetB6 and InceptionV3) en imágenes dermatoscópicas para la clasificación de Mis o Miv, así como melanomas < ó ? 0,8 mm de índice de Breslow. En el segundo experimento, 1.449 imágenes etiquetadas de cuatro conjuntos de datos independientes y 2.508 imágenes no etiquetadas se utilizaron para entrenar y evaluar modelos de Machine Learning para las mismas tareas de clasificación. Se consideraron y evaluaron modelos de aprendizaje supervisado y semisupervisado usando un ensemble Multi-Teacher mediante Knowledge Distillation empleando un esquema de validación cruzada estratificada en cinco particiones. Se llevó a cabo un análisis descriptivo y cuantitativo del rendimiento de los modelos de ambos experimentos. Resultados: En el primer experimento, el mejor modelo para la clasificación entre Mis y Miv fue Inceptionv3 (AUC = 0,63), y ResNetV2 (AUC = 0,76) para la clasificación entre melanomas < ó ? 0,8 mm de índice de Breslow. Para esta segunda tarea, los modelos ResNetV2 (AUC = 0,76) y EfficientNetB6 (AUC = 0,75) superaron el rendimiento obtenido por el grupo de dermatólogos (AUC = 0,70). En el segundo experimento, los modelos supervisado y semisupervisado obtuvieron un AUC de 0,56 y 0,62 para la primera tarea de clasificación, así como 0,70 y 0,75 para la segunda tarea. Conclusión: Este trabajo sienta las bases en la comparación de distintos modelos de Machine Learning de aprendizaje supervisado y semisupervisado para la predicción de la microinvasión del melanoma cutáneo a partir de imágenes dermatoscópicas. Los abordajes basados en DTL y en KD podrían ser de ayuda a la toma de decisiones, sirviendo como segunda opinión a expertos médicos. Todos los modelos evaluados obtuvieron un mejor rendimiento en cuanto al área bajo la curva, para diferenciar melanomas < ó ? 0,8 mm de espesor de Breslow, en lugar de Mis o Miv, al igual que ocurrió por parte de los lectores humanos.
  • Acceso AbiertoTesis Doctoral
    Análisis prospectivo de la influencia del cierre del defecto en la reparación de la hernia ventral vía laparoscópica
    (2023-06-30) Gómez Menchero, Julio; Morales Conde, Salvador; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
    El cierre del defecto en la reparación laparoscópica de la hernia ventral mejora los resultados obtenidos con la técnica IPOM clásica, al reducir la tasa de seroma, mejorar la funcionalidad y la estética de la pared abdominal. Pero la tensión ejercida en la línea media podría incrementar la tasa de dolor y de recurrencia. Hemos analizado nuestros resultados en el cierre del defecto (técnica IPOM-plu) y sus resultados a largo plazo. Hemos identificado aquellos factores relacionados con el fallo en el cierre del defecto y desarrollado una nueva técnica denominada LIRA (Laparoscopic Intracorporeal Rectus Aponeuroplasty) que permite realizar el cierre sin tensión. Hemos concluido nuestro estudio con un análisis comparativo entre ambas tcénicas con un año de seguimiento.