Tesis (Cirugía)

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Abordaje mininamente invasivo del carcinoma de endometrio: laparoscopia convencional frente a laparoscopia robótica
(2016-01-26) García Arreza, Aida; Martínez Maestre, María Ángeles; Coronado Martín, Pluvio J.; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
El cáncer de endometrio (CE) es la neoplasia del tracto genital femenino más común en los países desarrollados y la tendencia en los próximos años es que las cifras, tanto de casos nuevos como de mortalidad, sigan aumentando (1, 2). La piedra angular del tratamiento es quirúrgico, es la histerectomía total extrafascial, y debe realizarse linfadenectomía pélvica y paraórtica, según recomendación de la FIGO en lo tumores de tipo no endometrioide, y en los endometrioides de riesgo intermedio y alto riesgo (3), lo que supone la indicación de una cirugía de gran agresividad en pacientes a menudo de edad avanzada, con gran número de enfermedades concomitante, y con altas tasas de obesidad, y esto supone un mayor riesgo quirúrgico para la paciente, y a menudo cirugías se tornan un verdadero reto para el cirujano. Tradicionalmente, la cirugía del cáncer de endometrio ha sido la laparotomía, pero la laparoscopia ha demostrado ser una vía factible desde el punto de vista técnico, y segura desde el punto de vista oncológico, y con la que es posible disminuir drásticamente la morbimortalidad de estas pacientes por el tratamiento quirúrgico, permitiendo así un tratamiento adyuvante más precoz y en mejores condiciones físicas, en aquellas señoras en las que la cirugía no haya sido suficiente (4,5,6). Como aspectos negativos, la laparoscopia precisa de un grado de entrenamiento y destreza quirúrgica muy avanzados, incomodidadesergonómicas, y un mayor tiempo operatorio con respecto a la laparotomía (8). La cirugía robótica, permite una visión en 3D, con desaparición del temblor, movimientos intuitivos, y una curva de aprendizaje mucho más corta, entre otras ventajas. (9,10). Objetivo principal: - Comparar, en nuestro medio, los resultados quirúrgicos perioperatorios de dos modalidades de tratamiento mínimamente invasivo: la cirugía con teleasistencia robótica y la laparoscópica convencional, en el tratamiento del cáncer de endometrio. Objetivos secundarios: - Estudiar la supervivencia global y libre de enfermedad en nuestra población, determinar si afecta a la supervivencia el uso de una u otra vía quirúrgica. - Analizar si otros factores pueden afectar, independientemente de la vía quirúrgica seleccionada, a la supervivencia global o a la aparición de recaída. - Estudio de costes del tratamiento quirúrgico laparoscópico asistido por robot en las pacientes operadas de cáncer de endometrio en nuestro medio.
Abordaje robótico frente a abordaje laparoscópico con visión 3D en el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto
(2022-05-19) Senent Boza, Ana; Jiménez Rodríguez, Rosa M.; Reyes Díaz, María Luisa; Portilla de Juan, Fernando de la; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
Introducción El cáncer de recto es una de las patologías malignas más frecuentes en nuestro medio y su tratamiento se basa en la cirugía. El abordaje laparoscópico del cáncer de recto ha demostrado unos resultados oncológicos equivalentes a los del abordaje clásico por vía abierta, con menores complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria. De manera paralela, el abordaje robótico permite realizar una cirugía oncológica de calidad, aportando ciertas ventajas: visión tridimensional y mayor rango de movimiento y estabilidad del instrumental y la cámara. Esto se traduce en menores tasas de conversión, aunque con un mayor coste. Los actuales sistemas de laparoscopia con visión tridimensional mejoran la percepción durante el procedimiento quirúrgico. Hay estudios que refieren una conversión y resultados postoperatorios y oncológicos similares entre los abordajes laparoscópico 3D y robótico en el cáncer de colon, aunque con un tiempo operatorio más largo y mayor coste con este último. Según esto, la laparoscopia con visión 3D podría aportar resultados equivalentes a los de la cirugía robótica también en el cáncer de recto, aunque hasta ahora no se han encontrado estudios publicados que comparen ambos abordajes en esta patología. Material y metodología Se llevó a cabo un estudio de intervención no aleatorizado, con diseño cuasiexperimental, en pacientes intervenidos de cáncer de recto con intención curativa en el Hospital Universitario Virgen del Rocío. Se incluyeron un total de 124 pacientes entre marzo de 2016 y noviembre de 2019, divididos en dos grupos de 62 pacientes: uno de abordaje robótico (ROB) y otro de abordaje laparoscópico con visión 3D (L3D). Todas las intervenciones quirúrgicas fueron realizadas por tres cirujanos con amplia experiencia en la cirugía del cáncer de recto mediante ambos abordajes. La variable principal del estudio fue la conversión a cirugía abierta. Se recogieron además variables demográficas y características del tumor, así como variables relativas al procedimiento quirúrgico, la evolución postoperatoria, las características anatomopatológicas del tumor y el seguimiento postoperatorio. Resultados El grupo ROB y el grupo L3D fueron comparables en cuanto características demográficas, clínicas y relativas al tumor. La tasa de conversión fue similar entre los dos abordajes (12,9% vs. 11,3%; p=0,783). El tiempo operatorio fue superior en el abordaje robótico (237 vs. 167 minutos; p<0001). No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a complicaciones intraoperatorias, complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria, afectación de los márgenes radial y distal, calidad de la escisión mesorrectal ni supervivencia global y libre de enfermedad a 4 años. La conversión a cirugía abierta presentó mayor incidencia de complicaciones postoperatorias, mayor tasa de afectación del margen radial y peor supervivencia global y libre de enfermedad a 4 años que en los procedimientos completados por vía mínimamente invasiva. Conclusiones El abordaje laparoscópico 3D en el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto presenta una tasa de conversión, una evolución postoperatoria y unos resultados oncológicos similares a los del abordaje robótico, con un tiempo operatorio inferior. La conversión a vía abierta en la cirugía mínimamente invasiva del cáncer de recto se asocia a peores resultados de evolución postoperatoria, recidiva neoplásica y supervivencia.
Abortos por incompetencia cervical. Tratamientos cruentos en el embarazo
(1971-03-28) Bedoya Bergua, Carlos; Bedoya González, José María; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
El papel del cuello uterino o cérvix en el embarazo, es complejo; debe mantener herméticamente cerrada la cavidad uterina o “estuche del huevo” y permitir que se amplíe considerablemente su luz, en el parto, para que a su través pase el feto. Es nuevo el conocimiento de que pueden producirse abortos por fracaso del sistema oclusor cervical. Las causas de aborto son múltiples y empiezan a entreverse solamente de un tiempo a esta parte; una de ellas es la llamada “incompetencia” o “insuficiencia” cervical. Se trata de un defecto de la oclusión o cierre (“Le verrou cervical” según Le LORIER9 especialmente a nivel del orificio cervical interno, (“internal incompetent cervical os” de los autores americanos) que impide la estanqueidad de la cervical uterina con lo cual, el huevo es expulsado al exterior. El concepto patogénico parece simplista u simplista resulta el tratamiento; pero es una realidad clínica, y la terapéutica es eficaz. La primera comunicación moderna y directa al respecto es la de PALMER y LACOMME en 1948; se trataba de una abortadora habitual después de haber tenido un parto con extenso desgarro del cuello, a la que hicieron una traquelorrafia adecuada, fuera del embarazo, y que después tuvo hijos vivos. Al parecer DOUAY había hecho 10 años antes (1938) una operación en un caso semejante, pero no dio cuenta de ella hasta la discusión del caso presentado por PALMER y LACOMME. Es verdad que HERMAN había llamado la atención, en 1902 ya, sobre la existencia de abortos causados por alteraciones anatómicas del cérvix y que había presentado hasta tres casos con abortos por desgarros cervicales tratados mediante traquelorrafía del clásico tipo de Emmet, con éxito en dos ocasiones. Y que también CHILD, en 1922, había establecido que el desgarro del oficio cervical interno era “una causa frecuente de aborto habitual”, recomendando la reparación del desgarro y la restauración del orificio cervical interno. Pero no es menos cierto que el concepto de “incompetencia” o “insuficiencia” cervical en el embarazo no era tenido en cuenta por los ginecólogos al enjuiciar las causas de aborto, y que interés por el problema se hizo patente solamente después de PALMER y LACOMME. El interés se acentuó cuando LASH y LASH, en 1950, establecieron la relación causal entre defectos cervicales y abortos habituales del 2º trimestre del embarazo, contribuyendo mucho a la difusión de este concepto entre los ginecólogos, especialmente entre los norteamericanos. Todavía se acentuó mucho más este interés cuando SIRODKAR describió en 1955, una técnica quirúrgica simple, para ser realizada durante el embarazo cuando el cuello era incompetente, presentando además una extensa estadística de casos con buenos resultados. Las comunicaciones abundan mucho después, como puede juzgarse para la relación bibliográfica que acompañamos, especialmente en el último decenio, sobre todo ha preocupado mucho en algunos países (Estados Unidos de América, Francia, Italia); no tanto en otros (Inglaterra, Alemania, Países Escandinavos, Rusia, etc.). En España la experiencia más extensa, con cifras parangonables a las mayores extranjeras, es la de ALBEA. Comunicaciones de muy reducido número de casos han sido hechas por BONILLA y cols., LOPEZ FERNANDEZ y ESCUDERO (de nuestra clínica), PARACHE y VARELA, RODRIGUEZ SORIANO y MARQUEZ, USANDIZA y PERAL. La experiencia adquirida en nuestra clínica durante los últimos años nos parece digna de ser tenida en consideración. CONCLUSIONES 1. El aborto por incompetencia cervical es una entidad clínica evidente. Aunque no sea una causa frecuente de abortos, es una causa específica que debe ser tenida en cuenta. 2. Por el hecho de ser susceptible de un tratamiento específico que es, además, eficaz en un alto procento de decisiones, merece aún más ser considerada esta causa de abortos. 3. La clínica (historia de abortos tardíos de fetos generalmente vivos) es bastante expresiva y puede justificar, por sí sola, el tratamiento específico. 4. De los medios diagnósticos utilizables fuera del embarazo, el más objetivo es la histerografía con contraste para ver la amplitud cervical, pero no tiene valor concluyente. 5. El método diagnóstico más seguro es la percepción al tacto de una permeabilidad anormal del conducto cervical en el embarazo. Para descubrirla se necesita realizar periódicamente su exploración a partir del 3º mes de gestación. 6. El proceder terapéutico que más rinde es el cruento “cerclage”, con alguna de las variantes técnicas propuestas. La más simple y menos cruenta es la de Mc Donald que no resulta menos eficaz. 7. El cerclage es más eficaz cuando se practica cuando el cuello está aún poco dilatado (intervenciones “en frio”). La intervención “en caliente” conduce a muchos fracasos; a pesar de ello, debe hacerse cuando por la razón que sea, no se ha hecho “en frio”. 8. Entre nuestras pacientes había 48 (de 78 estudiadas) en que la incompentencia cervical era “secundaria” a traumatismos, obstétricos o ginecólogos, sobre el cuello. Los demás casos (30 de 789 pueden ser catalogados de “incompetencia cervical primitiva”, sin antecedente traumático. 9. El procento de éxitos obtenidos en nuestro censo (70%) es similar al que se comunica por otros ginecólogos del resto del mundo. 10. Si se tiene en cuenta que entre los fracasos hay muchos en los que el cerclage se había hecho con estadio avanzado de dilatación (10% aproximadamente), la proporción de éxitos que debe esperarse cuando la intervención se realiza en circunstancias óptimas deber ser bastante mayor. 11. Con frecuencia relativa se asociaron, en nuestras pacientes, dos factores de aborto; el estado diabetoide gravídico y la incompetencia cervical. Ello significa que no debe olvidarse investigar y tratar uno aunque se haya descubierto y tratado otro. 12. Los fracasos que obtuvimos con el cerclage “en caliente” fueron muy numerosos, pero se obtuvieron algunos éxitos. Por eso, y porque no hay otro tratamiento, habrá que seguir haciendo cerclages “en caliente” cuando no se han hecho antes. 13. El cerclage es una intervención prácticamente desprovista de riesgos. No tuvo ninguno en nuestras pacientes ni tampoco se registran en la literatura. Es esta una razón más para hacerlo siempre que se plantee una indicación: incuso cuando esta no sea totalmente correcta. 14. El conocimiento de los abortos por incompetencia cervical y su tratamiento con el cerclage constituyen un paso hacia delante para reducir la proporción de abortos.
Abscesos cerebrales: Etiología, diagnóstico y tratamiento. Estudio durante los años 1979 a 1990
(1991-07-16) Cisneros, José Miguel; Loscertales Abril, Jesús; Revuelta Gutiérrez, Manuel; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
El pronóstico de los abscesos cerebrales (AC) ha mejorado significativamente en los últimos 15 años. Varios factores han contribuido a reducir la tradicionalmente elevada mortalidad y morbilidad de los AC: a) la tomografía axial computarizada (TAC), permitiendo realizar de manera incruenta el diagnóstico precoz y el seguimiento de los AC, b) el perfeccionamiento de las técnicas microbiológicas, especialmente de los métodos de cultivo para anaerobios, favoreciendo conocimiento del espectro etiológico de los AC y la realización de tratamientos antimicrobianos más correctos y específicos, c) la introducción del metronidazol y las cefalosporinas de tercera generación, ampliando notablemente el arsenal terapéutico de los AC y d) el desarrollo de nuevas técnicas neuroquirúrgicas, especialmente la cirugía estereotáxica, facilitando el abordaje de abscesos profundos y de pequeño tamaño, con extraordinaria precisión y seguridad. A pesar de estos avances la mortalidad y morbilidad continúa siendo considerable y quedan por aclarar importantes aspectos patogénicos y terapéuticos de los AC. La fisiopatología del absceso, en especial los mecanismos que inician y perpetúan la respuesta inflamatoria, son mal conocidos. La farmacocinética de los antimicrobianos en el material purulento de los abscesos no ha hecho más que empezar, y hasta el tratamiento de elección de los AC está por demostrar. La confirmación de que el tratamiento médico puede conseguir la curación de los AC, añade un elemento más a la ya vieja polémica de que método terapéutico, aspiración o excisión, es superior en tratamiento de os AC. En 1990, Brian Wispelwey iniciaba una excelente revisión de los abscesos cerebrales con la frase siguiente: “El absceso cerebral continúa siendo un desafío para la agudeza diagnóstica y la habilidad terapéutica del médico”. OBJETIVOS. 1. Estudiar los factores predisponentes y la etiología de los abscesos cerebrales en nuestra área geográfica. 2. Analizar los hallazgos morfológicos de la TAC y su utilidad en el diagnóstico y tratamiento de los abscesos cerebrales. 3. Evaluar los resultados obtenidos con los diversos métodos terapéuticos en los pacientes con abscesos cerebrales. 4. Finalmente, valorar la utilidad del protocolo de diagnóstico y tratamiento de los abscesos cerebrales. CONCLUSIONES 1. Los mecanismos patogénicos de los abscesos cerebrales estudiados son similares a los descritos, en cuanto a su tipo y frecuencia. 2. El correcto procesamiento de las muestras del pus del absceso cerebral, que incluya cultivo para anaerobios, aumenta la sensibilidad para el diagnóstico etiológico. 3. El tratamiento antimicrobiano previo a la toma de muestras del pus del absceso, no reduce de manera significativa la sensibilidad diagnóstica. 4. Los microorganismos más frecuentes han sido el grupo de Streptococcus intermedius y Bacteroides sp. entre los anaerobios, y Proteus sp. y Staphylococcus aureus entre los gérmenes aerobios. En un porcentaje considerable de casos la etiología es polimicrobiana. 5. El aislamiento de patógenos en focos de contigüidad puede tener una especificidad elevada para Proteus sp. en el exudado ótico y para Staphylococcus aureus en la herida quirúrgica. 6. Los síntomas neurológicos predominan sobre los signos sistémicos de infección en los abscesos cerebrales. La presencia inicial de signos neurológicos focales se asocia al desarrollo posterior de secuelas. 7. La tomografía axial computarizada permite analizar las características y localización del absceso cerebral en todos los casos, cuando se realiza con contraste. 8. El tiempo de evolución de los síntomas es de gran utilidad para estimar el estadío del absceso en la imagen tomográfica. Aquellos casos con menos de 14 días de evolución presentaban con mayor frecuencia absceso en fase de cerebritis, y aquellos con más de 14 días presentaban con mayor frecuencia absceso en fase de cápsula. 9. La desaparición de las imágenes patológicas en la tomografía axial computarizada cerebral ocurre con posterioridad a la curación clínica. La persistencia de edema cerebral asociado a las imágenes de realce advierte del riesgo de recidiva. 10. La cefalosporinas de tercera generación asociadas a metronidazo son al menos tan eficaces y seguras como la asociación de penicilina G y cloranfenicol. Las diferencias etiológicas encontradas dependiendo del foco primario de infección, determinan la elección del tratamiento empírico inicial. 11. La duración del tratamiento antimicrobiano debe tener una duración mínima de cuatro semanas, para conseguir la curación completa del absceso y evitar la recidiva. 12. El tratamiento médico exclusivo consigue la curación del absceso cerebral en pacientes seleccionados. Los principales criterios de selección incluyen la situación neurológica estable del paciente y los abscesos de tamaño pequeño y en fase de cerebritis. 13. La frecuencia de déficits neurológicos permanentes es mayor con la excisión quirúrgica que con la aspiración, así como en los pacientes tratados con uno de estos dos procedimientos cuando se comparan con los que recibieron tratamiento médico exclusivo. El tipo de tratamiento empleado (quirúrgico o médico) no influye en las frecuencias de recidiva y de mortalidad. 14. El estudio prospectivo de los pacientes ha influido en los siguientes aspectos del diagnóstico y tratamiento de los abscesos cerebrales: a. Ha contribuido a mejorar el procesamiento microbiológico de las muestras y el número de diagnósticos etiológicos. b. Ha favoreció el tratamiento médico exclusivo o asociado a aspiración frente a la excisión quirúrgica. c. Ha reducido la mortalidad y las recidivas en nuestros pacientes.
La acción de las altas dosis de cortisona sobre las glándulas de secreción interna del conejo
(1955-10-01) Arambarri Zuricalday de Otaola, María Luisa; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
El fin de este trabajo es la investigación histológica de la acción de las altas dosis de cortisona sobre las glándulas de secreción interna del conejo. Se lleva a cabo la experiencia con 13 conejos, siete de los cuales son jóvenes y seis adultos. En el curso de la investigación fallecieron de gastroenteritis tres de los tratados, confirmando así la perturbación de la reacción antígeno-anticuerpo, la atrofia linfática y la falta de inmunidad que son propias de esta hormona. Se fijó la cantidad diaria de cortisona administrada en 5 mg. por kilo de peso del animal., en inyección intramuscular y durando el tratamiento 28 días consecutivos. Los conejos recibieron unas dosis totales que oscilaron entre los 250 y los 400 mg. de cortisona. Proporcionalmente corresponderían en un hombre de 70 kilos a una dosis diaria de 350 mg., con una dosis total de 9.800 mg. de cortisona, dosis que está muy por encima de la dosis terapéutica habitual. Al término de la experiencia se sacrificaron los conejos y se procedió al estudio de los órganos endocrinos, utilizando la inclusión en parafina y las tinciones de hematoxilina-eosina, van Gieson, P.A.S., Mallory-azan para hipófisis y azul de toludina. Además se hicieron cortes por congelación y coloración con Sudan III para lipoides. Una franja de cada testículo se planimetró para obtener el área de canalículos e intersticio y el número de células de Leydig. Los principales hallazgos obtenidos se refieren a continuación: PESO: En todos los animales tratados se aprecia una disminución considerables del peso corporal que llega, en relación con los controles, al 19,2% en los animales jóvenes y al 36,9% en los adultos. La disminución del peso corporal se interpreta como consecuencia de la exageración de la neoglucogenesis a partir de los aminoácidos propia de la cortisona, con ello se llega a la destrucción tisular y movilización de las reservas. HIPOFISIS: 1. Reducción del tamaño glandular. 2. Disminución de los diámetros anteroposterior y transversal del corte horizontal medio. 3. Reducción del índice de relación superficie de sección del corte horizontal medio a peso del cuerpo en los animales jóvenes. 4. Reducción de los diámetros de la pars intermedia en el corte horizontal medio. 5. Ausencia de modificaciones en la proporción entre células cromófilas y cromófobas del lóbulo anterior de la hipófisis. 6. Ausencia de modificaciones en el reparto del material PAS positivo. 7. Disminución del tamaño de las células del lóbulo anterior. Todos estos datos indican la existencia de una hipotrofia glandular desencadenada por la administración de grandes dosis de cortisona. La normalidad en el reparto proporcional entre células cromófobas y cromófilas y la ausencia de alteraciones hialinas y vacuolares en las células basofilas, tal como se ve en la degeneración de CROOKE, no dan pie para pensar en una repercusión funcional de la cortisona sobre estas células, aunque puede existir inhibición funcional sin traducirse con los medios de investigación histológica hoy usados. La hipotrofia hipofisaria es pues consecuencia de la disminución correspondiente del peso corporal y efecto de la repercusión de la cortisona sobre el metabolismo intermediario y no de un antagonismo hormonal de acción inhibidora. TIROIDES: En los animales tratados se observa: 1. Manifiesta disminución del peso absoluto y del porcentual. 2. Formación de vesículas más amplias y ricas en coloide. 3. Tendencia al aplanamiento del epitelio. 4. Tendencia a la basofilia del coloide. Todas estas manifestaciones son más marcadas en los animales jóvenes. Es lógico que la acción de la cortisona se marque más en un órgano en plena actividad de crecimiento. La cortisona determina en el tiroides no solo hipotrofia, fenómeno que se da también en la mayoría de los órganos, sino así mismo hipofunción como indican los hallazgos histológicos. La hipofunción puede estar en relación con la falta de secreción de hormona tireotropa aunque no existen signos en la hipófisis que hagan pensar en esta posibilidad. Más bien hay que admitir con VERZAR que la cortisona ataca directamente al tiroides deprimiendo tanto la captación como la suelta de I por la glándula. SUPRARRENALES: El tratamiento por cortisona determina: 1. Disminución de tamaño de la zona cortical. 2. Disminución de espesor de la zona fasciculada. 3. Disminución del peso de la glándula. 4. Menor proporción de lipoides en las capas fascicular y reticular. 5. Reducción de los diámetros celulares en todas las capas. 6. Aparición de formaciones tubulares en la zona glomerular. En este órgano donde se marca más intensamente la acción de la cortisona. Se puede hablar aquí no solo de paralelismo entre la disminución de peso del animal y de la suprarrenal, sino además de una acción inhibidora directa, como lo demuestra la menor extensión de la capa fasciculada. Los altos niveles de cortisona en sangre impiden la formación de lipoides en esta capa. Las formaciones tubulares de la zona glomerular que también encontró TILLODSTON no tienen hoy en día una explicación satisfactoria al menos que se trate de fenómenos hiperplásicos compensadores que lleven a una mayor secreción de DOCA ya que es en esa capa cortical donde se segrega. TESTICULOS: 1. Disminución del peso absoluto y relativo de las glándulas. 2. Disminución del peso intersticial. 3. Reducción comprobada por planimetría del área de canalículos más acentuada que la correspondiente del intersticio. 4. Inhibición de la espermatogénesis. 5. Disminución en relación con la pérdida de peso de las células de Leydig. 6. Reducción del tamaño celular de las células de Leydig. 7. Trastorno del proceso normal de maduración de las células germinales con transformación de los espermatocitos de II orden en células gigantes multinucleadas. También participa el testículo de la disminución de peso de todo el organismo. La pérdida de peso corporal en los adultos es del 36,9% y la del testículo del 38,6%. En los animales jóvenes el peso disminuye en un 19,2% y el de los testículos en 40,6% o sea en mucha mayor proporción. La disminución del número de células de Leydig por ser proporcional a la reducción de peso corporal no indica una acción específica de la cortisona y si en cambio la inhibición de la espermatogénesis. Esta inhibición cabe explicarla bien por actuación local, bien por supresión de la secreción de hormonas gonadotropicas, sin embargo no existen datos morfológicos en hipófisis que indiquen esa falta de secreción. La explicación más plausible es la de la acción directa de la hormona ya que la cortisona inhibe la carioquinesis. Expresión de esta influencia en la aparición de células gigantes producidas por trastornos de la maduración de los espermatocitos de II orden. PROSTATA El estudio de la próstata pone de manifiesto: 1. En los conejos adultos controles aparición de nódulos múltiples de carcinoma intersticiales o intraepiteliales (cáncer in situ) en la porción periférica de la próstata. 2. Tales nódulos no se observaron nunca en los animales tratados con cortisona. 3. En los conejos jóvenes tratados se observa aumento de tamaño de las vesículas, disminución de la secreción y zonas de hiperplasia epitelial. 4. En los adultos tratados hay tenencia a la dilatación quística de las glándulas periuretrales con mayor acumulo de secreción intraglandular. Los nódulos neoplásicos y las zonas de carcinoma in situ tienen categoría de carcinoma desde el punto de vista histológico aunque les falte el carácter invasivo. Se puede hablar, si se quiere, de estados precancerosos. El problema esta en si la no aparición en los tratados se debe específicamente a la cortisona, dado el poder inhibidor sobre la mitosis, (STUDER y FREY y DAUGHERTY) o si se trata en los controles de una aparición fortuita. Solo un estudio que comprenda un gran número de animales podrá dar la solución. La acción sobre las glándulas prostáticas y la tendencia a la dilatación quística indican intervención directa de la cortisona o indirecta a través de su influencia sobre las gonadas (HUGGINS). EPIDIDIMO, VESICULAS SEMINALES Y CONDUCTO DEFERENTE En ninguno de estos órganos se observaron alteraciones de la estructura achacables a la cortisona. Ya que las dosis empleadas en estos animales han sido extremadamente altas, no es de temer que la administración de las dosis hoy en uso en terapéutica humana conduzcan a trastornos graves de la secreción interna, tanto más cuanto que las lesiones suelen ser reversibles al suprimir la medicación.
Acción del láser helio-neón en la reepitelización corneal
(1988-09-22) Arias Carrero, José Fernando; Montero Iruzubieta, Jesús; Montero Marchena, Jesús; Ortega Beviá, José María; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
Hemos estudiado la reepitelizacion de la cornea en el Conejo, (tras abrasion mecanica de la misma), bajo la Accion de estimulos fisicos utilizando laser he-ne a Diferentes dosis, 1 y 7 j/cm2/dia, en condiciones Normales y de inhibicion mitotica, usando como Antimetabolito a la trifluortimidina (f3t) y Referenciandolos a un grupo control la duracion total del Seguimiento fue de 240 horas, evaluandose Macroscopicamente la reduccion del area ulcerada asi como Su correlacion a microscopia optica y electronica de Transmision, completandose con estudios citometricos en La periferia y centro de la cornea, consistentes en Valoraciones de las areas celulares y nucleares. Las Determinaciones se hicieron con una cadencia de 12 horas Durante los 4 primeros dias y de 24 horas desde el 5 al 10 dia, los resultados obtenidos fueron fundamentalmente: -el tratamiento con laser he-ne a bajas dosis (15/cm2/dia) puede reducir el tiempo de latancia tras la Desepitelizacion, mientras que dicha radiacion a altas Dosis (75/cm2/dia) puede aumentarlo. -el analisis del cierre de la herida epitelial, en Funcion de la reduccion del area de la misma se adapta Perfectamente al modelo cinetico usado, realizando un a Juste de valores obtenidos a rectas de regresion lineal. -en la fase de deslizamiento el laser a bajas dosis Presenta una mayor tasa inicial de reepitelizacion que el Resto de los grupos. -la tasa de deslizamiento/reepitelizacion esta reducida Al asociar laser a f3t, posiblemente al potenciar el Laser he-ne el efecto de aquella en una relacion de Dosis-dependencia. -se observa una mas rapida maduracion del epitelio Cuando usamos laser a bajas dosis, no objetivandose Alteraciones celulares.
Actitud terapéutica ante los desprendimientos subclínicos de la retina
(1992-07-17) Torres Calvo, José Joaquín; Piñero Bustamante, Antonio; Universidad de Sevilla. Departamento de Medicina
Seleccionamos 150 casos de roturas retinianas con l.S.R. Que abarca una extensión de entre 1 y 20 papilares. Hicimos dos grupos. Un grupo lo sometemos a tratamiento con crioterapia, fototerapia y/o explante de silicona. El otro grupo se observa sin tratamiento para ver la evolución natural el periodo de seguimiento es de al menos seis meses en todos los casos. Finalmente se exponen los criterios de selección de los casos a tratar así como la terapia ideal en cada caso.
Adaptación transcultural y validación al español del cuestionario de calidad de vida burn-specific health scale-brief (BSHS-B) en pacientes quemados
(2023-10-04) García-Díaz, Antonio; Gacto Sánchez, Purificación; Infante Cossío, Pedro Antonio; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
Introducción El cuestionario Burn Specific Health Scale-Brief (BSHS-B) es un instrumento validado para evaluar la calidad de vida de los pacientes quemados. Fue desarrollado por Kildal et al en 2001 y ha sido validado en muchos idiomas, pero no en español. El BSHS-B contiene 40 ítems agrupados en 9 subdominios. Los pacientes deben puntuar cada ítem en una escala de 0 (totalmente de acuerdo) a 4 (nada en absoluto), donde a mayores puntuaciones, mejor es la calidad de vida. Objetivos El objetivo principal de este estudio es realizar la adaptación transcultural y validación al español del cuestionario BSHS-B. Esta validación se realizará midiendo su fiabilidad (consistencia interna) y su validez a través de las correlaciones con el cuestionario de salud Short Form 36 Health Survey (SF-36) para su uso generalizado en regiones hispanohablantes. Dentro de los objetivos secundarios se encuentra realizar un estudio retrospectivo de la población de pacientes quemados que cumplimentaron el cuestionario. Material y método Siguiendo las recomendaciones del Comité Asesor Científico del “Medical Outcome Trust”, la adaptación del BSHS-B se llevó a cabo mediante una serie de fases: (I) consentimiento de los creadores, (II) traducciones independientes al español, (III) síntesis de las traducciones, (IV) traducción inversa al inglés y (V) elaboración de la versión definitiva. El estudio fue realizado en el servicio de Cirugía Plástica y Grandes Quemados del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla (España). Para el estudio se revisaron historias clínicas y se recogieron datos clínicos y demográficos de pacientes ingresados en nuestro hospital desde enero de 2015 a diciembre de 2020. Los criterios de inclusión en el estudio fueron: (1) mayores de 18 años, (2) pacientes con quemaduras de espesor total con una extensión igual o superior al 5% de la SCTQ a partir de los 6 meses de la quemadura y (3) pacientes con dicha SCTQ sometidos a intervención quirúrgica y/o desbridamiento enzimático de las quemaduras. Para el estudio de la validación, 84 pacientes cumplimentaron al mismo tiempo la versión española del BSHS-B (BSHS-B-Sp) y el cuestionario SF-36. Posteriormente se realizó el análisis factorial de los componentes principales, la consistencia interna (fiabilidad) mediante su comparación con el SF-36 y el cálculo de los coeficientes alfa de Cronbach, la validez de constructo mediante el coeficiente de correlación de Spearman y su estabilidad en el tiempo mediante el coeficiente de correlación intraclase. Resultados El cuestionario BSHS-B-Sp mostró una buena consistencia interna con un alfa de Cronbach global de 0,96, así como un valor igual o superior a 0,7 para cada subdominio. Tras analizar la validez factorial de los componentes principales, el BSHS-B-Sp resultó semejante al del original. Las correlaciones entre los principales dominios del BSHS-B-Sp y del SF-36 presentaron un coeficiente de correlación de Spearman entre 0,29 y 0,87 en todos los subdominios (p<0,01). La estabilidad en el tiempo se confirmó mediante el coeficiente de correlación intraclase (0,91-0,99 para cada subdominio y 0,98 para el cuestionario global, p<0,001). Posteriormente se correlacionaron las variables clínicas estudiadas con las puntuaciones globales y subdominios del BSHS-B-Sp. Las variables estancia hospitalaria, superficie corporal total quemada, quemaduras en genitales, el intento de autolisis, la necesidad y número de cirugías, la escarotomía inicial, la necesidad y número de trasfusiones sanguíneas, las complicaciones y la necesidad de ingreso en UCI influyeron negativamente en las puntuaciones globales del BSHS-B-Sp. Conclusiones El cuestionario BSHS-B-Sp demostró una adecuada consistencia interna, validez de constructo y estabilidad en el tiempo. La demostración de su reproductibilidad, fiabilidad y validez apoya su utilidad para valorar la calidad de vida de los pacientes quemados en la práctica clínica en España.
Adaptación y validación al español de la escala Fugl-Meyer en el manejo de la rehabilitación de pacientes con ictus
(2016-02-08) Ferrer González, Begoña María; Echevarría Ruiz de Vargas, Carmen; Zarco Periñán, María José; Docobo Durántez, Fernando; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
El objetivo de este estudio es, validar la escala Fugl-Meyer en la población española para poder disponer de una escala específica del ictus que mida el déficit del funcionamiento en la población española, dándonos un resultado global del paciente midiendo la repercusión en la esfera funcional y que sea al mismo tiempo sencilla de manejar en la práctica clínica diaria. Otro objetivo en nuestro estudio es establecer un modelo predictivo de funcionalidad en los pacientes tras un ictus basado en los resultados obtenidos en la escala Fugl-Meyer y aquellas variables que se encuentran relacionadas con significación estadística en el déficit de funcionamiento al año tras el ictus. Material y método: Se ha llevado a cabo la traducción y adaptación transcultural al español de la escala Fugl- Meyer (en su versión completa) y posteriormente se ha realizado su validación al Español, analizando sus propiedades psicométricas. El proceso de traducción se realizó mediante el método de traducción retrotraducción. El análisis de las propiedades psicométricas se realizó en 103 pacientes que habían presentado un ictus y que se encontraban realizando tratamiento rehabilitador ambulatorio en el Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR), debían de cumplir los siguientes criterios de inclusión: ser mayor de 18 años y menor de 80; ser diagnosticado de ictus según la clasificación de la OMS; presentar una hemiparesia secundaria al ictus; ser independiente previamente al ictus; aceptar y firmar el consentimiento informado. Como información adicional se analizó el cambio mínimo detectable que debe darse en la escala Fugl Meyer para que se considere un cambio mínimo detectable. Según la literatura para que exista un cambio mínimo detectable en el Índice de Barthel es necesario una variación de al menos 10 puntos. Para determinar el cambio mínimo detectable en cada una de las subescalas de la escala FM se analizó que cambio correspondía a cada una de las subescalas cuando existía un cambio en el Índice de Barthel de 10 puntos. Conclusión: Tras la realización de nuestro estudio se podemos concluir que la versión española de la escala Fugl-Meyer es una herramienta culturalmente equivalente a la versión original; y tanto su validez como fiabilidad han sido demostradas. Por tanto la versión española de la escala Fugl-Meyer puede ser usada en la valoración del déficit del funcionamiento en pacientes que han sufrido un ictus. Las puntuaciones obtenidas tanto en las subescalas equilibrio, en miembro superior de la escala Fugl-Meyer así como el NIHSS inicial se relacionan globalmente con el nivel de independencia alcanzado al año tras padecer un ictus de, pudiendo obtener, por tanto, a través de estas variables un logaritmo de predicción funcional en un paciente tras el ictus. La puntuación de la subescala Miembro superior de la escala Fugl-Meyer tiene un gran valor en la predicción del grado de independencia alcanzable al año tras el ictus.
Alotransplante de tejido compuesto : bases anatómico- experimentales y aplicación a nuevos modelos de conocimiento para reconstrucción de extremidades superiores.
(2019-03-08) Ruiz Moya, Alejandro; Gómez Cía, Tomás; Infante Cossío, Pedro Antonio; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
Las manos son esenciales para cualquier actividad de nuestra vida diaria. Su pérdida supone la total dependencia de una persona. El alotrasplante de tejido compuesto (ATC) de extremidad superior no está destinado a salvar vidas, sino que tiene como objetivo fundamental la recuperación funcional. Supone una alternativa terapéutica para defectos estructurales, funcionales y estéticos que no puedan ser abordados de otro modo, y representa el escalón más alto de la escalera reconstructiva. Es el fruto de los avances en los campos de la microcirugía, reimplantes, trasplante de órganos e inmunosupresión, pero aún a día de hoy se considera un procedimiento experimental. El primer ATC de extremidad superior exitoso se realizó en 1998. Existen dos indicaciones con consenso entre la comunidad científica: amputados bilaterales y amputados unilaterales de extremidad dominante, ambos con mala adaptación a prótesis. Tras dos décadas de experiencia y más de 100 extremidades trasplantadas, los resultados mundiales han demostrado que el ATC de extremidad superior es técnicamente posible y que permite obtener buenos resultados funcionales. La tasa de supervivencia de las extremidades ronda el 80%, siendo la principal causa de pérdida el rechazo crónico por mal cumplimiento de la inmunosupresión. No existe un protocolo universalmente aceptado, por lo que los criterios de selección de donantes y receptores varían entre unos centros y otros. La selección de un receptor apropiado es un proceso complejo y multidisciplinar, en el que los factores psicosociales son los más importantes para el éxito, y los más difíciles de evaluar. La selección de donantes, por su parte, se hace en base a criterios fundamentalmente antropométricos, cumpliendo también criterios de inclusión y exclusión de carácter inmunológico, serológico y microbiológico. Esta cirugía es de gran complejidad y precisa de un equipo multidisciplinar. Asimismo, es de gran ayuda conocer la anatomía tanto del receptor como del donante antes de la cirugía. Para ello se dispone de técnicas de imagen clásicas, y cada vez más, de la realidad virtual. El Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR) lleva utilizando el software VirSSPA más de diez años, herramienta que genera modelos 3D virtuales a partir de imágenes convencionales 2D. Con él se ha realizado la planificación prequirúrgica de numerosas microcirugías reconstructivas, incluido un caso de ATC facial. Poder emplear técnicas de reconstrucción virtual 3D como esta, u otras como el escaneado de superficie, como herramienta para la selección óptima de donantes de extremidad superior y para planificación quirúrgica, facilitaría en gran medida diferentes etapas del proceso y ayudaría al equipo quirúrgico en su ejecución, pudiendo seleccionar extremidades donantes apropiadas para cada receptor y permitiendo practicar la cirugía en un entorno sin riesgo. La impresión 3D es una tecnología que se basa en modelos 3D virtuales informáticos para la creación de modelos 3D físicos mediante la adición sucesiva de capas de material. Por primera vez los cirujanos pueden tener a su disposición antes de la cirugía modelos a escala real de las áreas a intervenir. Como etapa final del proceso de donación, esta tecnología también podría utilizarse para la fabricación a medida de epítesis reconstructivas de extremidad superior.
Alotrasplante de tejido compuesto facial. Bases experimentales, estudio preclínico en cadáveres y su aplicación clínica en el humano
(2014-11-28) Barrera Pulido, Fernando Julio; Infante Cossío, Pedro Antonio; Gómez Cía, Tomás; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
Uno de los grandes retos de la Cirugía plástica y reparadora es el tratamiento de las graves secuelas faciales secundarias a traumatismos, cirugía previas, patología tumoral, malformaciones vasculares o de etiología congénita. A pesar del arsenal terapeutico existente en la actualidad, hay un grupo de pacientes que, debido a la severidad de las secuelas faciales que presentan, no son candidatos a este tipo de tratamientos quirúrgicos. El trasplante de tejidos compuestos en el área facial (trasplante de cara) ha venido a suplir esta carencia. Aunque considerado actualmente como un tratamiento experimental, ya son 24 los trasplantes de cara realizados hasta la actualidad. Mediante esta tesis pretendemos llevar a cabo varios objetivos: 1. Realizar una revisión bibliográfica sistemática y un estudio comparativo de las publicaciones del trasplante de cara en el periodo comprendido entre Enero del 2000 y Junio del 2014. 2. Llevar a cabo un estudio comparativo de los casos clínicos descritos en la literatura hasta la fecha de trasplante de cara, basándonos en publicaciones indexadas, resúmenes y actas de congresos, páginas webs sanitarias y artículos periodísticos. 3. Estudiar las bases anatómicas de diversos modelos de aloinjertos de tejidos compuestos faciales, cuáles son sus componentes cutáneos, musculares, nerviosos y vasculares en piezas cadavéricas criopreservadas y sus variaciones anatómicas en una muestra representativa de especímenes anatómicos. Valorar su viabilidad anatómica y la posible aplicación clínica de los diferentes modelos para la cirugía reconstructiva de los pacientes con severas desfiguraciones en el territorio facial. 4. Describir la técnica quirúrgica real empleada en un trasplante facial, tanto en el donante, como el receptor y la monitorización del rechazo. 5. Incorporación de una herramienta informática de ayuda en el diseño digital de los modelos de aloinjertos para la reconstrucción de defectos faciales severos mediante microcirugía reconstructiva. 6. Validar un software de realidad virtual para el registro de las medidas antropométricas, como un primer paso hacia la búsqueda y caracterización de donantes con receptores en el proceso de planificación preoperatoria que precede a la extracción de un trasplante de tejidos faciales. 7. Análisis de la tecnología de digitalización de imágenes mediante el uso de la realidad virtual VirSSPA como ayuda en la toma de decisiones para la elección del donante, planificación y optimización de la intervención quirúrgica aplicadas al ATC facial. 8. Introducción de las técnicas de digitalización 3D en nuestro protocolo de planificación quirúrgica mediante realidad virtual. Integración de un nuevo módulo que las contemple en la aplicación VirSSPA y, como una línea de innovación complementaria, la obtención de plantillas tridimensionales mediante técnicas de prototipado rápido aplicadas a la cirugía del contorno corporal en cirugía reconstructiva. Además de estos objetivos, se realizará una descripción pormenorizada del trasplante facial realizado en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Virgen de Rocío, que significó la culminación del estudio experimental y preclínico de esta tesis. RESULTADOS. En el periodo de estudio se han publicado un total de 192 artículos, constatándose un aumento progresivo de las publicaciones a partir del año 2006. Hasta la fecha, sólo se han publicado en la literatura resultados detallados de 18 casos. Existe una variación en los protocolos de selección de los pacientes de cada uno de los grupos de trabajo así como en las características del donante, los componentes del aloinjerto de tejido facial, la secuencia del acto quirúrgico, inmunoterapia y los criterios de monitorización del rechazo inmunológico han sido diferentes en algunos aspectos. El estudio estadístico de los valores recogidos de forma analógica y digital en cada uno de los especímenes cadavéricos por los tres observadores independientes, reveló que los Coeficientes de Correlación Interclase (ICC) calculados fueron >0,6 (correlación sustancial o casi perfecta) para la totalidad de los pares de variables, con la excepción de 2 de las mediciones recogidas en el tejido óseo. Además se alcanzaron valores del ICC>0,8 hasta en 6 de las medidas antropométricas estudiadas. El 26 de enero de 2010, se realizó en Sevilla un trasplante de tejido facial compuesto (ATC) extraído a partir de un donante a corazón parado, que comenzó poco después de la donación del corazón y los pulmones. Los componentes osteomiocutáneos del ATC de cara contenían desde la piel hasta el periostio de los dos tercios inferiores de la cara. El receptor, un hombre de raza caucásica de 35 años de edad, de Sevilla, España, recibió el ATC después de la resección radical de neurofibromas plexiformes masivos bilaterales. El procedimiento de reconstrucción se inició mediante la conexión microquirúrgica del trasplante con carácter heterotópico provisional a los vasos femorales del receptor con el objeto de minimizar los tiempos de isquemia, hasta completar la resección de los neurofibromas faciales. Durante la intervención, el paciente experimentó una considerable pérdida de sangre, precisando la transfusión de 24 unidades de concentrado de hematíes. Fue necesaria una revisión quirúrgica en el día 7 para eliminar un hematoma extenso en el lado derecho del ATC. El régimen inmunosupresor de mantenimiento incluyó esteroides, micofenolato mofetilo y tacrolimus. CONCLUSIONES. El protocolo descrito en este estudio, así como la experiencia clínica acumulada ha demostrado la viabilidad del trasplante facial como opción reconstructiva, si bien se sigue considerando un procedimiento experimental del que todavía quedan aspectos por resolver. Los resultados indican que desde el punto de vista clínico, técnico e inmunológico, los trasplantes faciales han logrado la rehabilitación funcional, estética y social en pacientes con graves secuelas en la cara. En el trasplante facial, la planificación preoperatoria es fundamental para seleccionar un aloinjerto cuya compatibilidad anatómica con el defecto del receptor sea lo más exacta posible. Las dimensiones de la cara del potencial donante deben ser congruentes para asegurar la viabilidad del procedimiento y la inserción adecuada del aloinjerto en el defecto. La obtención de las mediciones antropométricas con el software de realidad virtual muestra una correlación equivalente a las producidas usando un método análogico convencional. Las reconstrucciones 3D obtenidas mediante el uso de un software de realidad virtual pueden desempeñar un papel útil para facilitar la caracterización de la cara del donante.El procedimiento del trasplante heterotópico provisional ha demostrado ser un procedimiento fiable para facilitar la extracción de un ATC facial de un donante cadáver, que reduce el tiempo de isquemia perioperatoria, que permite hacer un trabajo de banco del ATC y, finalmente, evita el rechazo hiperagudo del trasplante.
Alta precoz en la puerpera
(2002-07-15) Sáinz Bueno, José Antonio; Caballero del Manzano, Manuel; Garrido Teruel, Rogelio; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
INTRODUCCIÓN La hospitalización posparto tien 2 finalidades principales: la identificación las complicaciones maternas o neonatales después del nacimiento y ofrecer asistencia profesional a la madre y a su neonato; garantizando que la primera se haya recuperado y preparado para cuidarse por sí misma y cuidar a su hijo. Para lo cual, la estancia hospitalaria posparto recomendada en un parto vaginal sin complicaciones es de un mínimo de 48 horas, excluyendo el día del nacimiento. El alta precoz en el hospital después de nacimiento por vía vaginal consistiría, por tanto, en egreso de la madre, el neonato o de ambos en menos de 48 horas posnacimiento. En todos los metaanálisis existentes sobre el tema llegan a la misma conclusión: "la existencia de importantes errores metodológicos de los estudios, lo que desvaloriza las conclusiones de los mismos, además, no existían evidencias que apoyan o denegaran la utilidad de esta práctica, y que con los datos disponibles no se puede definir cual es la duración ideal de la estancia de estos niños y estas madres". HIPÓTESIS DE TRABAJO Nos proponemos demostrar que el alta precoz (AP) posparto vaginal sin complicaciones en gestación a término: A,- Garantiza las finalidades de alta hospitalaria posparto con un ingreso hospitalario menor de 48 horas y seguimiento en su domicilio por personal cualificado. B,- Que esta práctica conlleva una mejoría del bienestar materno-familiar. C,- Que supone un ahorro a los sistemas de salud. Para ello intentamos confirmar la seguridad de alta hospitalaria precoz obstétrico-pediátrico posparto en comparación con el alta hospitalaria tradicional según los métodos actuales de investigación en medicina basada en pruebas, es decir, mediante un estudio aleatorio con control y seguiendo las recomendaciones de los metaanálisis existentes sobre el tema. TIPO DE ESTUDIO Estudio epidemiológico (longitudinal de seguimiento), prospectivo, randomizado y con grupo de control de madres y recién nacidos. Una estimación de 189 casos por grupos de estudio para un error del 5%, una precisión del 2% y una tasa de reingreso materno y neonatal del 2%. RESULTADOS Valoramos 430 casos, con un 3,5% de casos pérdidos. Una tasa de reingreso materno del 1,9% en el grupo de AP versus un 2,3% en el grupo CO (alta tradicional) (RR 0,81; 95% IC 0,21-3,03). Tasa de reingreso neonatal del 1,4% en el grupo de AP versus un 2,3% en el grupo CO (RR 061; 95% IC 0,15-2,56). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las variables de estudio: Tasa de reingreso materno o neonatal, patología puerperal materna, ansiedad-depresión-fatiga materna y consultas a sistemas de salud por problemas maternos o neonatales, entre los grupos de estudio. Se encontró diferencia estadísticamente significativa en el seguimiento de la lactancia materna a los 3 meses a favor del grupo AP. Existió una alta satisfacción en las pacientes con esta práctica. Y hubo un ahorro estimado en un 18%. CONCLUSIONES El estudio realizado demuestra que con el alta precoz posparto se pueden garantizar las finalidades de la hospitalización posparto, se obtiene una alta satisfacción materna y supone un ahorro económico
Alteraciones de la presión oncótica en el gran quemado. Estudio clínico experimental
(1991-11-29) Rodríguez de la Fe, José Manuel; Loscertales Abril, Jesús; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
En 1861, Grahan menciona la fuerza ejercida por las sustancias coloides del plasma; esta noción fue precisada por Starling en 1896, quien estableció la relación entre la filtración y las diferentes presiones que intervienen a nivel de los capilares. De 1922 a 1924, Krought evoca la existencia de una ligazón entre la baja de la presión oncótica (PO) y ciertas formas de edema agudo de pulmón (EAP ), esta relación fue verificada experimentalmente algunos años más tarde por diversos autores. La PO tiene unas variaciones patológicas en los pacientes con hemoconcentración, hemodilución, hipoproteinemia, y en todos los estados donde exista una alteración de la membrana capilar con fuga de proteínas hacia el sector intersticial. Todas estas alteraciones entre otras, las encontramos en los pacientes quemados, los cuales van a precisar tratamiento parenteral corrector. En este trabajo vamos a realizar un estudio sistemático de la PO en los pacientes quemados de nuestra Unidad con objeto de tener un dato más en que apoyarnos a la horas de regular su tratamiento y tratar de evitar problemas pulmonares. Será pues nuestro propósito, sacar conclusiones válidas de nuestros pacientes con los tratamiento que efectuamos normalmente, sumados al estudio de la presión oncótica para ver si existen relaciones que nos pudieran llevar a variar estos tratamientos, o como mínimo saber si es positivo incluir de ahora en adelante la PO como un factor más a tener en cuenta en la evolución de nuestros pacientes en relación al aporte proteico que precisan. Para ello aprovecharemos la historia y exploraciones habituales de nuestros pacientes con objeto de añadir datos de interés (si aparecieran) al presente trabajo, añadiendo en suma un nuevo factor de control en la evolución de los tratamientos, además de compararlos con los obtenidos por otros autores. Todavía la medida de la PO no es parámetro de rutina en el control parenteral de los grandes quemados en nuestro país, ni es objeto de publicaciones en revistas especializadas de quemaduras, posiblemente esto se debe a que comercialmente los Osmómetros no se han perfeccionado hasta 1974 (Weil). Es por lo tanto nuestro propósito realizar un control adicional en la rutina de tratamiento para sacar conclusiones válidas que nos sirvan para tratamientos posteriores, todo ello sin que suponga molestia adicional alguna para el paciente. CONCLUSIONES: 1.- Existe una fuerte relación entre el nivel proteico y la Pcop, y esta relación es positiva en el sentido de crecimiento mutuo, lo cual nos indica que si hasta la fecha para el tratamiento de reposición solo se tenía en cuenta el nivel proteico, a partir de ahora la Pcop es una importante variables a tener en cuenta hasta que el paciente sintetice proteínas por si mismo. 2.- Si con el aumento del nivel proteico, aumenta la Pcop y por lo tanto hay un mejor nivel del proceso, es conveniente tratar de mejorar el nivel de la Pcop aunque no se pueda establecer una correlación exacta entre el aporte de Albúmina y la subida de la presión oncótica. La relación es exclusivamente cualitativa (aunque la evolución clínica nos evidencia una mejoría evidente del paciente). 3.- Aunque desde un punto de vista subjetivo se evidencia una mejoría clínica con el aporte masivo de Albúmina, encontramos que el análisis estadístico nos confirma esta hipótesis, aún sin llegar a ser cuantitativamente exacta. 4.- No se ha podido demostrar matemáticamente que el aporte de Albúmina antes de 72 horas sea útil en el sentido de que no salga al tercer espacio, porque ello significaría que a estos pacientes se les habría tratado de forma experimental; nuestra impresión clínica fue que aportando Albúmina desde el primer momento pero en pequeñas cantidades, el paciente mejoraba clínicamente, lo cual se contradice con las formulas que preconizan no inyectar coloides las primeras 48 horas. 5.- La PO deber ser un parámetro más a tener en cuenta en la evolución del tratamiento del pacientes quemado; hasta ahora, posiblemente, no era utilizada al ser complicada de medir por los antiguos métodos, pero con la aparición de los osmómetros electrónicos estos ha dejado de ser una dificultad. 6.- Si en la etapa de reposición se aportan líquidos en exceso, se producirá una hemodilución, y si nos quedamos cortos en su administración se dará lugar a una hemoconcentración; para medir éstos aparte del hematocrito, tenemos un parámetro más cual es la presión oncótica, pues en caso de hemoconcentración, estará aumentada anormalmente debido a la perdida proteica que ocurre en la quemadura. 7.- La PO consiguió elevarse en los pacientes estudiados de una manera más rápida con albúmina que con plasma. 8.- La administración de albúmina consiguió una elevación de la PO con un menor volumen inyectado, con la ventaja de no sobrecargar más el espacio vascular. 9.- No encontramos relación directa entre la PO y todas las variables normales de n pacientes excepto el % de quemadura, Na, K, cantidad de proteínas, hematocrito y edad. En nuestro estudio estadístico estas variables fueron las únicas que evidenciaron relación con la PO. 10.- Los pacientes de este estudio no mostraron signos clínicos ni radiológicos de problemas pulmonares durante la fase de reposición, aún con una PO baja, pensamos existen dos razones para ello: a) Que la autoregulación del volumen de líquido intersticial previene el edema intersticial en los pulmones. b) Que los pacientes tuvieran un edema intersticial pulmonar no detectado. 11.- Los pacientes que fallecieron mantuvieron una PO baja y nunca la recuperaron; ni siquiera les subió significativamente durante los días del tratamiento; en cambio aquellos en quienes PO les iba subiendo paulatinamente fueron curados a la larga. Esta impresión clínica fue muy significativa para nosotros. 12.- Nuestra conclusión final es que se debe aportar albúmina en pequeñas cantidades y siempre midiendo la PO, para tener la seguridad de que esta albúmina permanece en el espacio vascular y no escapa al intersticio. Durante nuestra observación clínica vimos que si tras el aporte de albúmina en las primeras 48 horas no aumentaba la PO, ésta escapaba posiblemente hacia el espacio intersticial; en este supuesto, la suspendíamos algunas horas y volvíamos a restaurar esta terapia cuando tras un aporte mínimo de albúmina, la PO, subía al menos un punto.
Alteraciones en los niveles del fósforo sérico, producidas por la obstrucción intestinal. Estudio Experimental
(1990-12-17) Cisneros, Nieves; Loscertales Abril, Jesús; García Fernández, Sebastián; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
A pesar de los nuevos métodos diagnósticos, de la mayor compresión de la fisiopatología y de contar con mejores medidas terapéuticas, la tasa de mortalidad por isquémica aguda intestinal (I.A.I.), sigue siendo alta. Aunque la mortalidad directa pueda ser baja, la necrosis intestinal debida a la variedad no oclusiva, es el fenómeno causal terminal de un gran número de enfermedades. Dentro de la I.A.I. oclusiva, las causas más importantes son la trombosis y la embolia de una arteria mesentérica principal. La disección aneurismática y los hematomas intramurales son causas excepcionales. Aunque la verdadera incidencia de las lesiones isquémicas del colon son difíciles de precisar, su frecuencia es mayor que la del intestino delgado. Desde el punto de vista clínico y diagnóstico la diferencia entre trombosis y embolia carece de interés, pero si es importante el valor pronóstico, ya que este será mucho mejor en las embolias mesentéricas, por tratarse de pacientes más jóvenes y el bloqueo es de fácil resolución, por lo cual el tratamiento quirúrgico no sería muy agresivo. Es importante también, el saber diferenciar estas causas de la necrosis por isquemia no oclusiva, ya que en esta el tratamiento nunca sería quirúrgico. Muy pocos pacientes con I.A.I. oclusiva son capaces de sobrevivir si no se efectúa un tratamiento quirúrgico inmediato. Cuando nos encontremos con un enfermo con esta patología ya diagnosticada y ante todo precoz, debemos en primer lugar, tomar las medidas precisas que permitan la reversibilidad de los procesos fisiológicos alterados (administración de fluidos, anticoagulantes, antibióticos, corregir la acidosis metabólica, administrar sustancias vasoactivas, corticoides…). Tras la recuperación médica del paciente, hay que recordar que el grado éxito terapéutico lo determina en gran medida, el tiempo que transcurra entre el comienzo de los síntomas y la restauración de la circulación o la resección del intestino afecto. En pacientes con dolor abdominal y pérdida de peso y con evidencias arteriográficas de estenosis mayores del 50% de la luz de dos o tres vasos mayores, deben considerarse portadores de insuficiencia intestinal crónica, teniéndose que adoptar en ellos las medidas de corrección quirúrgicas precisas lo más rápidamente posible, con el fin de evitar el riesgo de infarto. Debemos valorar ante todo enfermo con un cuadro de probable obstrucción intestinal, si ésta es de tipo mecánico simple, o bien va acompañada de estrangulación de un asa, por lo cual el cuadro se complica y el tratamiento quirúrgico sería mucho más precoz, pues la evolución del asa dependería de esta precocidad. En un enfermos donde la obstrucción intestinal es de tipo mecánico simple, sin afectación del riesgo sanguíneo, las alteraciones fisiológicas principales son la acumulación de liquido y gas antes del punto de la oclusión y la alteración de la motilida, que lleva también a trastornos sistémicos. Si además de la luz se ocluye el riesgo sanguíneo de un segmento del intestino, suele decirse que hay una oclusión estrangulada. Esta interferencia con el riesgo sanguíneo mesentérico, es la complicación más grave de la obstrucción intestinal. Este tipo de oclusión aparece muchas veces como consecuencia de bridas adhesivas, hernias o vólvulos. Las consecuencias de todas estas alteraciones fisiológicas en la obstrucción mecánica simple, rápidamente son superadas por las del bloqueo del drenaje venoso del segmento estrangulado con extravasación de líquido sanguinolento dentro del intestino y en la pared intestinal, liberando posteriormente sustancias tóxicas hacia la cavidad abdominal, lo cual empeoraría gravemente el cuadro. Todo esto nos demuestra que el diagnóstico precoz de la insuficiencia vascular intestinal, es difícil y la mayoría de las veces imposible, llevándonos en muchas ocasiones a diagnósticos tardíos, nefastos y a la vez irreversibles, dando lugar a extensas resecciones intestinales y en un tanto por ciento grande a necrosis masiva intestinal, sepsis generalizada y a la muerte del paciente. En conclusión, cuando existe un compromiso vascular secundario a la obstrucción intestinal, la indicación quirúrgica es siempre necesaria, pero ante todo, esta indicación tiene que ser precoz. Cuanto más tardíamente se realice este tratamiento quirúrgico, más agresiva será la intervención, llegando a resecciones muy amplias que darían lugar a un postoperatorio incierto, complicado y muchas veces moral, ya que frecuentemente este diagnóstico nunca llega a realizarse lo rápidamente deseado y a veces nunca llega a ser diagnosticado, llegándose en muchas ocasiones al diagnóstico por la autopsia. Nuestro trabajo va encaminado a determinar unos parámetros que nos servirían como marcadores importantes para el diagnóstico del estado vascular del intestino afectado por un proceso obstructivo, lo que nos llevaría al tratamiento precoz de esta afectación. El diagnóstico precoz de la insuficiencia vascular intestinal, nos evitaría muchas resecciones intestinales por necrosis en las obstrucciones evolucionadas, que serían innecesarias diagnosticadas a tiempo. El objetivo de este trabajo va encaminado a la determinación de un parámetro fiable para el diagnóstico precoz de las obstrucciones intestinales, ya sea a nivel del intestino delgado como del grueso. Tomando como animales de experimentación ratas wistar, blancas, de sexo hembras, un anestésico tipo Ketolar (clorhidrato de ketamina) y unos materiales comunes a todas las intervenciones, provocaos la obstrucción intestinal a dos niveles; un grupo sería en el íleon terminal, en la zona próxima a ciego (Grupo ID) y otro grupo en la zona recto-sigmoidea (Grupo IG). Tras ello, las mantenemos unos días, según al subgrupo en que se encuadre, en jaulas a la espera de su sacrificio, para la determinación de os parámetros relacionados con nuestro estudio. Cuando se produce la obstrucción el intestino delgado reacciona con el aumento de los niveles del fósforo en sangre. Si la obstrucción se realiza a nivel del intestino grueso las concentraciones de este parámetro se verían igualmente elevadas. En ambos casos, esta hiperfosforemia se aprecia desde el primer día del estudio. La causa podría ser debida a las lesiones que se producen tras la obstrucción a nivel celular. En nuestro trabajo experimental, hemos determinado el FOSFORO como parámetro principal, además del CALCIO, BILIRRUBINA TOTAL, UREA y FOSFATASA ALCALINA como secundarios. Las alteraciones de los parámetros secundarios son significativas cuando la obstrucción es a nivel del intestino delgado, con concentraciones en sangre anormales en todos ellos. Cuando la obstrucción es a nivel del intestino grueso, las alteraciones bioquímicas se limitan al FOSFORO y al CALCIO, con resultados no significativos en el resto de los parámetros. A lo largo de todo el estudio, se ha demostrado que el FOSFORO podría ser un parámetro determinante de obstrucción intestinal, cuando sus valores se encuentran elevados y con clínica sugestiva de tal lesión. Además, hemos demostrado que las elevaciones del FOSFORO van unidad en los dos grupos, a una disminución en la concentración del CALCIO a nivel sanguíneo. En nuestro estudio anatomopatológico, las lesiones a nivel microscópico de las capas del intestino, acompañan a las alteraciones bioquímicas. Estas lesiones se aprecian desde el primer día, con la aparición de edema congestión y alteraciones de los vasos, pudiéndose observar oclusiones de su luz. Todas estas variaciones son más intensas en las obstrucciones del intestino grueso. En resumen, toda clínica sugestiva de obstrucción intestinal, con o sin isquemia, daría lugar a la elevación de los niveles plasmáticos del FOSFORO, con la aparición de una hipocalcemia. Todo esto nos indica que el FOSFORO podría ser un parámetro interesante para el diagnóstico diferencial de obstrucción intestinal, con la aparición de hiperfosforemia desde el primer momento en que se instaure ésta, unido a una hipocalcemia compensatoria. CONCLUSIONES DERIVADAS DE LOS RESULTADOS BIOQUIMICOS, MACROSCOPICOS Y MICROSCOPICOS. 1. En el grupo ID, el FOSFORO presenta elevaciones por encima de los valores controles, durante todos los días de estudio, a excepción del sexto donde sus cifras se normalizan, para posteriormente volver a presentar concentraciones altas. 2. El CALCIO en este mismo grupo, reacciona con concentraciones bajas desde el primer día, para en el sexto presentar valores normales y a continuación volver a disminuir, manteniéndose así hasta el final del estudio. 3. La BILIRRUBINA TOTAL en el ID, comienza a elevarse sobrepasando los valores controles en el segundo día, para mantenerse en el resto con estas cifras patológicas. 4. En el grupo ID, la UREA, es indicativa de lesión tras la obstrucción del intestino delgado. El mecanismo obstructivo, podría ser la causa de la elevación de la ureasa bacteriana, con la consiguiente transformación del amoniaco en urea. Esto es traducido en la sangre por la elevación de sus niveles a partir del tercer día, sin conseguir su normalización en todo el estudio. 5. La FOSFATASA ALCALINA es una enzima marcadora de lesión del intestino delgado. En este grupo ID y tras la obstrucción, al producirse posteriormente la isquemia, las cifras de esta enzima aparecen elevadas a partir del quinto día, con concentraciones superiores a las del grupo control a partir de éste. 6. En el grupo ID, desde el comienzo de la obstrucción, el intestino delgado presenta a nivel macroscópico cambios de coloración y aumento de su volumen y a medida que avanza la obstrucción, este se vuelve cianótico con gran cantidad de gas y liquido en su interior, con un significativo mal olor. 7. En la visión microscópica y en este mismo grupo, las lesiones no son muy llamativas, con la sola aparición de un discreto edema y congestión desde el primer día. 8. La congestión vascular en el grupo ID, con disposición periférica en los vasos, se aprecia a nivel microscópico a partir del cuarto y quinto día de obstrucción, visualizándose lesiones de capilares venosos y posteriormente arteriales. 9. En el grupo IG, el FOSFORO, presenta concentraciones elevadas desde el primer día y solo a nivel del quinto y sexto día, sus valores están dentro de las cifras consideradas normales en el grupo control. 10. El CALCIO en este mismo grupo y ya desde el primer día, presenta niveles bajos de concentración, para solo en el sexto día obtener cifras normales. 11. En el Grupo IG, la BILIRRUBINA TOTAL, se encuentra poco alterada tras la obstrucción, con un leve aumento sobre las cifras normales en el cuarto y quinto día. 12. La FOSFATASA ALCALINA en el grupo IG, no presenta elevaciones sobre el grupo control durante todo el estudio, la causa pudiera estar en que esta enzima es específica de lesión el intestino delgado. Esto mismo ocurre con la UREA, cuyas lecturas son normales a lo largo de todo el estudio. 13. En el grupo IG, su visión macroscópica es muy llamativa, con aumento del diámetro del intestino grueso desde el primer día, con cambio de su coloración y un gran incremento de su contenido gas-líquido. 14. Las lesiones microscópicas en este grupo son muy significativas, con alteraciones de todas sus capas desde el primer día y la aparición de congestión vascular y lesiones de la pared de los vasos, con oclusión de su luz, a partir del segundo. 15. En el grupo IG y en los animales del cuarto y quinto día, las lesiones vasculares son mucho más llamativas, con aparición de una intensa hemorragia. COCLUSIONES DERIVADAS DE LA OBSERVACIÓN DE AMBOS GRUPOS: MECANISMOS COMUNES. 16. El FOSFORO, parámetro elemental en nuestro estudio, se comporta de igual forma en ambos grupos y desde el comienzo, tanto en el grupo ID como en el IG, responde con hiperfosforemia. 17. El CALCIO, en ambos grupos, reacciona con hipocalcemia desde el primer día. 18. El FOSFORO y el CALCIO tienen como base común en ambos grupos que sus concentraciones son normales en el sexto día. 19. Las lesiones microscópicas son más llamativas en el grupo IG, aunque el edema y la congestión vascular son comunes a ambos, con la aparición de lesiones de sus capilares. 20. El FOSFOR y el CALCIO son dos marcadores muy útiles para el diagnóstico de obstrucción intestinal y su posterior isquemia.
Alteraciones inmunitarias en pacientes críticos: politraumatizados y quemados
(1990-10-11) Maldonado y Aibar, María Dolores; Murillo Cabezas, Francisco; Núñez Roldán, Antonio; Santos López, Diego de los; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
Hemos estudiado un total de 59 pacientes críticos, (32 politraumatizados y 27 quemados), así como una población sana control de 32 sujetos. Las edades oscilaban entre 15 y 75 años y la gravedad clínica estaba medida en Trauma Score y porcentaje de superficie corporal quemada. Ninguno de los pacientes recibió transfusión sanguínea previa al estudio ni drogas esteroideas. Las infecciones, eran con frecuencia la causa de muerte tardía en pacientes politraumatizados y quemados. El origen de las mismas, parecía relacionarse con la depresión de las defensas inmunitarias, en estos pacientes, a las pocas horas del accidente. Los enfermos, presentaban una linfopenia inicial en las primeras 24 – 48 horas del trauma o lesión térmica, al compararlos con los individuos sanos controles. La linfopenia, afectaba en números absolutos a las subpoblaciones linfocitarias CD3, CD 4 y CD8 siendo proporcional a la gravedad del traumatismo y no relacionada con la extensión de la quemadura. Los valores absolutos de linfocitos B, no sufrían modificaciones, en los primeros momentos tras el accidente, aunque se observaba un descenso de los niveles de IgG estadísticamente significativo (p = 0.001). El sistema monocítico/macrofágico, mostraba una disminución de la capacidad fagocítica en ambos grupos de pacientes y estadísticamente significativo con respecto al grupo sano control. La determinación de los valores de la proteína C reactiva, exhibía en todo momento, cifras elevadas en ambos grupos de pacientes inmediatamente después de la agresión (traumática o térmica). El descubrimiento de las citoquinas (TNF, IL 1β, gamma interferon… etc), como factores solubles, secretados por las células activadas y sus funciones en las reacciones inflamatorias inespecíficas e inmunitaria específica, nos llevaba a pensar, en el importante papel que estos factores solubles jugaban en el normal funcionamiento del sistema inmune, de tal manera, que un desequilibrio en la producción de citoquinas o en el tipo de la misma, podía conducir a alteraciones metabólicas, de la coagulación, del sistema temoregulador y del sistema inmune entre otros. El trauma y la quemadura, eran estímulos suficientemente fuertes como para provocar la liberación e citoquinas TNF e IL 1, y estas, a su vez, eran capaces de inducir cambios importantes en el fenotipo celular, fue así como encontrábamos que aunque existía linfopenia en las primeras 24 – 48 horas tras el trauma y lesión térmica, los linfocitos estaban activados y esto se ponía de manifiesto, con la presencia o aumento de expresión de marcadores de activación-adhesión (CD25, CD69 y CD71; CD11c, CD49a y CD54 respectivamente) en sus membranas. Concomitantemente a estos marcadores de activación, se observaba un moderado incrementos de linfocitos que mostraban simultáneamente los antígenos CD4+ y CD8+, sobretodo en los pacientes quemados. Dichas células CD4+ CD8+, a pesar de estar relacionadas con la activación, no expresaban los antígenos CD25 ni CD71. Así pues, el traumatismo y las quemaduras se acompañaban de una activación de los linfocitos que podría guardar relación con la intensidad de aquellos. La evolución de las cifras de linfocitos periféricos, en las semanas posteriores al accidente, dependía de la evolución clínica de los pacientes. Observábamos que los pacientes que experimentaban una mejoría clínica, mostraban un incremento en las cifras de linfocitos CD3+, CD4+ y CD8+. La mejoría clínica, se acompañaba asimismo de un restablecimiento de la función fagocítica, de un ascenso de los niveles de IgG y de una disminución de los valores de proteína C reactiva. Por el contrario, en quienes evolucionaban mal o no sobrevivían, se observaba una disminución sostenida de las cifras de IgG en suero y valores elevados de proteína C reactiva. Nosotros pensamos que todos estos cambios, estaban producidos por una liberación excesiva de citoquinas. Luego, parece razonable concluir que la linfopenia es motivada por un secuestro de las células en el endotelio vascular y otros tejidos inflamados y dañados, debido a la alta densidad de moléculas de adhesión exhibidas por las membranas celulares de los enfermos, que hacen, que los linfocitos se adhieran a estos lugares y sólo más tarde, con la recuperación del sujeto, y la posible disminución de citoquinas, la densidad de estas moléculas vaya disminuyendo y los linfocitos pasen nuevamente al torrente circulatorio. La linfopenia, no es por consiguiente la causa de la inmunodeficiencia, sino más bien el resultado o la consecuencia de cambios en la concentración de citoquinas, que son genuinamente, el origen de la depresión en las defensas orgánicas y del fracaso multiórgano. Creemos que en un futuro, no muy lejano, se diagnosticaran en cada paciente individual las alteraciones de defensa específicas, lo que facilitará el conocimiento de su situación inmunológica actual y pronóstico. De este modo, estaremos en mejor disposición de instaurar modalidades profilácticas y terapéuticas que podrían contribuir a la mejora de la respuesta inmune en aquellos sujetos víctimas de accidentes. Las infecciones siguen constituyendo la principal causa de muerte tardía después de traumatismos graves y quemaduras severas. La razón de esta inmunodeficiencia sigue siendo desconocida. En el presente trabajo nos hemos planteado estudiar la influencia directa de los traumatismos graves y las quemaduras sobre el sistema inmunitario, para poder conocer el mecanismo por el cual los pacientes son especialmente vulnerables a las infecciones. Para ello, nos hemos marcado los siguientes objetivos: 1) Determinar el perfil inmunológico inicial, característico de los enfermos críticos y su relación con la gravedad clínica inicial. 2) Conocer el cortejo inmunológico que acompaña a los pacientes a lo largo de la evolución de su cuadro patológico y su posible relación con el pronóstico. 3) Por último, valorar la influencia que el estado inmunitario tiene sobre la existencia de pacientes clínicamente muy graves, pero que sobreviven, así como de pacientes con altas posibilidades de sobrevivir, de acuerdo a criterios estrictamente clínicos, pero que sin embargo fallecen.
Alteraciones morfofuncionales en glándula mamaria de animal de experimentación bajo la administración de Danazol
(1985) Galindo Galindo, Antonio Jesús; Barrera Gordon, Jorge; Moreno Onorato, Francisco Javier; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
Alteraciones ultraestructurales renales tras bypass yeyuno-ileal
(1984-06-01) Fernández Zulueta, Antonio José; García Díaz, Sebastián; García Fernández, Sebastián; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
Realizamos una introducción en donde exponemos la diversidad de los procedimientos operatorios para paliar la obesidad morbosa. Estudiamos los factores etiopatológicos, manifestaciones clínicas y tratamiento quirúrgico mediante el bypass yeyuno-ileal. A continuación enumeramos toda clase de complicaciones que con nuestra terapéutica inducimos. Omitimos cualquier alteración ajena al riñón, centrándonos en éste, al ser objeto de la presten Tesis el evaluar las alteraciones renales que se instauran tras la realización del bypass yeyuno-ileal. Se han estudiado una serie de parámetros bioquímicos: Calcio, Fosforo, Creatinina, Urea y Proteínas Totales en suero; en orina: Calcio, Fosforo, Creatinina, Proteínas Totales, Urea, pH y Diuresis. Luego se estudiaron también ambos riñones de cada uno de los siete grupos de veinte ratas cada uno, tanto a nivel óptico como ultraestructural. Los resultados los hemos dividido en tres grupos: En el primero, las alteraciones macroscópicas tales como: disminución del peso de la rata, alopecia, hipertrofia de colon. En el segundo grupo, se ha estudiado los resultados bioquímicos mediante comparaciones estadísticas entre los grupos. Se ha calculado la media de cada parámetro entre los diferentes grupos, comparándola con el grupo control y a continuación se comparó uno a uno y entre si los parámetros de cada grupo. Un tercer grupo, en el que se estudió las alteraciones anatomopatológicas a nivel renal, tanto a microscopía óptica como electrónica. En el capítulo de la discusión, realizamos un bosquejo histórico sobre la evolución de la litiasis renal y comparamos con la literatura los resultados obtenidos. Todo esto, nos hizo extraer toda una serie de conclusiones finales referentes a la función renal tras el bypass yeyuno-ileal. CONCLUSIONES: 1. El bypass yeyuno-ileal conlleva a una alteración de la función renal que se refleja en el aumento de urea en sangre y orina. 2. Tras la realización del bypass yeyuno-ileal se instaura una serie de cambios metabólicos renales. 3. Las alteraciones bioquímicas indican un sobreesfuerzo renal que roza en determinados momentos la insuficiencia renal pero que no se perpetúa. 4. El bypass yeyuno-ileal produce una serie de cambios anatomopatológicos a nivel de microscopia óptica que se refleja en el parénquima renal donde existen túbulos con material hialino, células tubulares con citoplasma eosinófilo y granular y glomérulos con material proteináceo de aspecto exudativo en espacio urinífero con tendencia al colapso glomerular. 5. El bypass yeyuno-ileal produce una serie de cambios anatomopatológicos a nivel ultramicroscópico que se refleja por un aumento del número de mitocondrias en las células tubulares, engrosamiento de la membrana basal y en zona glomerular, los podocitos tienen tendencia a fusionar los pedicelos. 6. La mayoría de las alteraciones funcionales favorecen la aparición de litiasis renal. 7. La hipocalcemia se produce por una doble causa: Una menor capacidad de absorción del calcio por el intestino delgado (por disminución de la superficie intestinal y por alteraciones deficitarias en el metabolismo de la vitamina D3), y una afectación hepática que altera el metabolismo de la vitamina D. 8. Tanto la hipocalcemia y la hipercalciuria como la hiperfosfatemia y la hipofosfaturia, unidas a las alteraciones renales evidenciables tanto óptica como ultraestructuralmente, constituyen factores facilitadores para la formación de cálculos renales. 9. La disminución de la diuresis está motivada por el aumento del contenido liquido de las heces así como a la tendencia de la retención acuosa de los tejidos. 10. Desde el punto de vista renal, afirmamos que el bypass yeyuno-ileal está indicado en el tratamiento quirúrgico de la obesidad morbosa. 11. La presencia de alteraciones renales a nivel ultraestructural es compatible con una función renal adecuada, sujeta a establecimiento paulatino de una insuficiencia renal a largo plazo, que no justifica el deshecho de la técnica quirúrgica, toda vez que mejora la calidad de vida del enfermo. 12. En síntesis, el bypass yeyuno-ileal tiene un efecto sobre el riñón de carácter leve, pero favorecedor de la litiasis renal. Sin embargo, no es en sí suficiente causa para provocarlo; es necesaria la concurrencia de otros factores litogénicos ajenos a la intervención.
Ambliopía y Percepción visomotora
(1997) García Robles, Emilia; Piñero Bustamante, Antonio; Blanco Picabia, Ildefonso; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
El objetivo de este trabajo es comprobar si los niños amblíopes presentan alteraciones en la percepción visomotora. Estos niños debutan con problemas sensoriales como aberraciones en la percepción espacial; al ser ésta parte integrante de la percepción vi
Analgesia continua en el quemado mediante infusistema epidural
(1991-09-04) Martínez Calderón, Francisco; Carrasco Jiménez, María Sol; Mulas Bejar, Mariano de las; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
Estudio de un método de analgesia en el quemado grave mediante infusistema epidural implantado por el que se administra, durante la evolución de las lesiones, mientras estas provocan dolor, dos soluciones analgésicas, cuyos efectos se comparan. La primera de ellas compuesta ie morfina y bupivacaina, y la segunda, a base de de morfina y midazolam. Se realiza un análisis comparativo de la analgesia con cada una de las dos soluciones. Clínicamente, mediante el empleo de dos escalas dolorímetricas de autoevaluación. Y analíticamente, mediante variaciones en la evolución de dos grupos de hormonas: adrenalina, noradrenalina, dopamina y cortisol, como hormonas de stress; hormona luteinica, estimulante del folículo y prolactina, como hormonas cuya evolución se influencia por la analgesia opiácea. Al mismo tiempo se estudian las ventajas del infusistema para practicar anestesias epidurales cada vez que se requiere una intervención quirúrgica, evitándose, con ello, someter al enfermo a múltiples anestesias generales.
Análisis comparativo de la técnica de doble corona Vs suturas transmurales en el tratamiento quirúrgico laparoscópico de la hernia ventral: estudio experimental
(2004) Guerra Bautista, José Antonio; Morales Conde, Salvador; Morales Morales, Salvador; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
Introducción: La hernia incisional constituye una parte importante de al patología quirúrgica y una de las complicaciones postoperatorias más frecuentes después de realizar una aparotomía. La cirugía laparoscópica aporta numerosos beneficios sobre la repa

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