Tesis (Cirugía)

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Anestesia bucal y maxilofacial. Técnica personal
(1977-11-18) Chaparro Heredia, Antonio; Martínez-Sahuquillo Márquez, Ángel; García Díaz, Sebastián; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
El trabajo que tengo el honor de presentar a la consideración de Este Ilustrísimo Tribunal, con el que aspiro al grado de Doctor, lleva por título “Anestesia Bucal y Maxilo-Facial. Técnica Personal. La finalidad de este estudio se ha basado en que son escasísimos los pacientes que vienen a las consultas sin temor a los tratamientos que aplicamos, temor que la mayoría de las veces está justificado por anteriores experiencias, pero otras veces basado, bien en el antecedente histórico de nuestra especialidad antes del descubrimiento de las anestesias, o bien en la importancia que el individuo da a la boca, creemos que por la fijación de aquella fase oral que vivió durante los primeros tiempos de su desarrollo. Hemos dedicado un espacio al estudio somero del dolor, por considerar que en un trabajo de anestesia, cuyo descubrimiento se debe a su existencia, es necesario realizar un recuerdo de su anatomía y fisiología. Asimismo, hemos descrito nuestra técnica personal, tanto en el maxilar superior como en el maxilar inferior. En el primero hemos estudiado una vía a través del agujero palatino posterior, llegando a la región pterigomaxilar, lecho del nervio maxilar superior, complementando a veces esta vía con la anestesia del nervio suborbitario, pero por vía externa. En la mandíbula o maxilar inferior, y sobre todo en los casos de trismus por diferentes etiología o en individuos con un gran componente psíquico en los que se manifiesta con más intensidad todas las intervenciones que en el interior de la boca hay que desarrollar, había que buscar caminos o vías extrabucales para conseguir la supresión del dolor en el interior de la misma. Esta técnica mandibular extraoral de anestesia troncular, a veces, la teníamos que completar con la anestesia del nervio bucal, fácil de abordar, incluso en los pacientes con importancia en la apertura bucal. Con este tipo de anestesia regional hemos intervenido a cincuenta y nueve enfermos entre quince y cincuenta y cinco años, procurando que la muestra sea representativa, en la distribución porcentual, en cuanto a edades de la población española de las grandes ciudades se refiere. En todos estos casos, tanto con técnica complementaria, como sin ella, hemos verificado que: 1. La duración mínima de la anestesia es superior a la duración mínima de la intervención. 2. La duración media de la anestesia es superior a la duración media de la intervención. 3. La duración máxima de la anestesia es superior a la duración máxima de la intervención. Una vez realizado el estudio estadístico hemos podido afirmar que la probabilidad de que la duración de la intervención sea superior a la de la anestesia es muy reducida, garantizándose en la mayoría de los casos la región anestesiada durante toda la intervención. Se ha dicho que la medicina surgió de la necesidad de combatir el dolor; después, el tiempo y el progreso han ido aumentando el campo de sus actuaciones hasta la época actual. No hay duda que la anestesia troncular en estomatología nace de la necesidad de calmar el dolor de los dientes y en su historia consta los hechos heroicos de los que nos precedieron. El psiquismo juega un papel importante exagerado o disminuyendo las sensaciones dolorosas, estando demostrado que la tensión obra del mismo modo sobre dichas sensaciones. Nuestra vida actual, más cómoda y más refinada, ha producido como consecuencia una sensibilidad más fina para el dolor. Estamos en la época del stress y ese stress también aumenta la sensibilidad dolorosa. No todos reaccionamos lo mismo ante el dolor. Hay cierta individualidad en el dolor humano que está condicionada: al temperamento, a la propia capacidad de sufrimiento y sobre todo a la educación del propio ser en la manera de exteriorizarlo, aún cuando intervienen otros fenómenos fisiológicos y valores humanos diferentes en cada uno de nosotros. El dolor físico puede ser dominado por la voluntad, por la energía que frena la mímica del dolor o disminuye la capacidad de nuestras percepciones, ciertos movimientos humorales, condiciones lábiles del dolor, pueden desplazar el juego de la atención o de lo afectivo hacia otro lado del que ocupaba, derivando así el propio clima del dolor. Pero el dolor físico no es un fenómeno de influjo nervioso, de velocidad determinada en un nervio, es el resultante del conflicto y el individuo todo. Es, en suma, la personalidad humana con sus diferentes características físicas, psíquicas y fisiológicas, la que fija la marcha del fenómeno. Existe estrecha relación entre dolor y actividad y es de la mayor importancia para el sentimiento del dolor, la actitud personal. El dolor se manifiesta más cuando la inteligencia es mayor, a un desarrollo superior, una sensibilidad más delicada, aunque su forma de expresión sea también de tipo cultural. Los seres hipersensibles al dolor, no tienen un umbral más bajo para el dolor sino una reacción más fuerte y un profundo sentimiento por la impotencia para poderse defender. El hombre moderno considera el dolor exclusivamente como una incomodidad que como todo estado desagradable tiene que ser combatido. Para él el dolor no debe existir, por eso exige siempre su supresión y su prevención. Aceptada la anestesia local como un agente esencial en el ejercicio de la estomatología y cirugía maxilar, su conocimiento amplio y profundo es imperativo para todo el que la practica. Señala KEYS (1942) que debido a su eficacia y a la aparente uniformidad de acción, ha hecho que se descuiden algunos aspectos que merecen una atención constante. Será preciso conocer, y conocer de modo completo, no solamente que elementos son los utilizados para obtener anestesia, sino el porqué de su utilización. He aquí dos conceptos que no deben ir separados, ya que ni todos los pacientes reaccionan del mismo modo ni el efecto está limitado a un área o a una zona que podamos controlar. Son escasísimos los pacientes que acuden a las clínicas sin temor a nuestros tratamientos, temor muchas veces justificado por experiencias anteriores, pero otras veces basado, bien en el ascendiente de nuestra especialidad antes del descubrimiento de las anestesias, o bien en la importancia que el individuo da a la boca, consecutiva a la fijación de aquella fase oral que vivió durante los dos primeros años de su desarrollo. Hemos dedicado en las próximas páginas un estudio somero del dolor, por considerar que en un trabajo de anestesia, cuyo descubrimiento se debe a su existencia, es necesario realizar un recuerdo de su anatomía y de su fisiología. Como dijimos, el dolor tiene un gran componente psíquico, y es en nuestra especialidad donde se encuentra más acrecentado y donde se manifiesta con más intensidad todas las intervenciones que en el interior de la boca hay que desarrollar. Por lo que el motivo de nuestro estudio, es el buscar caminos extrabucales para conseguir la supresión del dolor en el interior de la misma. Pudiera ser una causa la sensación de miedo o temor que el enfermo manifiesta. Pero hay una causa no psíquica, que aumentaría nuestro interés en este trabajo, como son todas las afecciones que conllevan una impotencia de apertura bucal, para ser explorada y tratada correctamente. Todo esto es lo que nos ha llevado al estudio de una nueva vía, en cuanto a lo que se refiere a las afecciones del maxilar inferior, que son n definitiva, las que nos van a producir, a veces, un trismus que nos imposibilita cualquier técnica quirúrgica, incluso una correcta exploración de la cavidad bucal. En cuanto al maxilar superior se refiere, hemos estudiado una vía transpalatina, a través del agujero palatino posterior, sola, o bien complementada con la anestesia extraoral del nervio suborbitario. En esta técnica anestésica no hay ni más ni menos complicaciones que en cualquier otra técnica troncular. Diremos a favor de esta última, y en contra de la técnica clásica vestibular, que en esta es imposible dañar la arteria maxilar interna, ya que en la técnica vestibular, llegamos frecuentemente a la región del cóndilo mandibular, pudiendo dañar dicha arteria maxilar interna al desviar lo más mínimo la dirección de la aguja, cosa que es imposible en la técnica transpalatina. Ya que es el conducto palatino posterior el que no nos deja la posibilidad alguna de desviación hacia la fosa pterigomaxilar. Nos consta que esta nueva vía es menos dolorosa, ya que con un solo pinchazo, tenemos anestesiado todo el recorrido del nervio maxilar superior, lo que nos evitará muchos problemas y molestias hacia nuestros pacientes. CONCLUSIONES: 1. Aceptada la anestesia troncular en cavidad bucal y región maxilar como un agente esencial, buscamos una nueva vía de entrada del producto anestésico, siendo ésta de gran interés. 2. En el maxilar inferior y en caso de trismus, por procesos inflamatorios, no solo ha sido eficaz, sino que creemos que es la única posibilidad, al menos para conseguir una buena exploración bucal y el consiguiente tratamiento. 3. Esta técnica, en el maxilar inferior, no es difícil, siendo fácil su ejecución, no teniendo ni más ni menos complicaciones que las clásicas intrabucales. 4. Según los resultados obtenidos, se pude aplicar, incluso en los procesos infecciosos agudos, ya que el lugar en que se deposita el producto anestésico, se encuentra lejos del lugar a intervenir. 5. Encontramos de gran interés la técnica mandibular extraoral inferior, para la resolución de toda la patología del cordal inferior, así como en todas las intervenciones y procesos odontológicos conservadores. 6. En el maxilar superior y con la vía transpalatina, obtenemos una anestesia profunda desde el trígono retromolar hasta el segundo premolar, analgesia desde el segundo premolar hasta el incisivo central, y que complementándola con la técnica suborbitaria extraoral, tenemos igualmente anestesiada toda la región del maxilar superior. 7. Esta técnica no es dolorosa en lo más mínimo haciéndola con suma meticulosidad no pudiendo dañar la arteria maxilar interna, como ocurre con las clásicas, ya que el conducto palatino posterior, no impide la más mínima desviación hacia la región pterigomaxilar, lecho del nervio maxilar superior. 8. Según los resultados estadísticos, puede afirmarse que la probabilidad de que la duración de la intervención sea superior a la de la anestesia es muy reducida, garantizándose que la región esté anestesiada durante toda la intervención. 9. A la vista de los resultados obtenidos en el presente trabajo, estimamos, que en todos aquellos procesos bucales o maxilares que, a veces, no tenían otra solución que otro tipo de técnicas más peligrosas o dolorosas, se pueden realizar con estas técnicas sin peligro alguno y por supuesto muchísimo menos dolorosas. 10. Habiéndose obtenido resultados tan expresivos en el presente trabajo y adquiriendo el tema de estudio un interés actual, dada la importancia social y médica creciente por el gran volumen de enfermos bucales, y necesitando todos tratamiento bajo anestesia regional, invitamos a la progresión en esta línea de investigación clínica, de la que pensamos se obtendrán conclusiones de gran interés.
Estudio de la hipoxemia e hipoventilación en el postoperatorio precoz
(1979-01-01) Trevilla Guerrero, Juan Manuel; García Díaz, Sebastián; Loscertales Abril, Jesús; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
La comunicación por medio de la palabra ha representado la más eficaz arma del médico para combatir la enfermedad. El hombre consciente es el único ser que puede articular frases, aunque carezcan de sentido y por medio de ellas transmitir sus dolencias al médico. En el postoperatorio inmediato el hombre carece de estas facultades de consciencia y palabra. Esta es la primera dificultad de est e período. Pero además en él, confluyen las acciones del cirujano, el anestesista y las de la propia enfermedad, confiriéndole unas características particulares y convirtiéndolo en un período extremadamente crítico. Una de las funciones más importantes del organismo humano, ya que a través de ella se obtiene la molécula fundamental para la supervivencia de sus células, es la respiración. Hasta un pasado muy cercano, el clínico podía valerse en el postoperatorio de una serie de signos y síntomas para detectar las alteraciones respiratorias. Sin embargo la inmesa mayoría de ellas, cianosis, apnea, los diferentes ritmos respiratorios, son síntomas que pertenecen a la antesala de la catástrofe. El arma más importante del clínico en este sentido, la auscultación, tan eficaz en las dolencias médicas, queda minimizada en este período, porque no es capaz de proveer datos fidedignos en cuanto al grado de funcionalidad, que es la faceta más interesante. El desarrollo de la ciencia médica prevaleció sobre el arte en los últimos años y gracias a ello numerosos datos analíticos pueden ser aplicados al paciente intervenido. Sin duda el más atrayente es la oximetría. Es de una lógica aplastante el que si poseemos la capacidad de medir cuantitativamente el O2 que transporta la sangre arterial a los tejidos, habremos dado con el dato definitivo. Sin embargo, la medición de la presión parcial de O2 en sangre (PaO2), cuyos valores normales oscilan entre 80 y 100 torr, según la edad del individuo, con la salvedad de los neonatos en que puede ser de 50 a 60 torr, no revela más que la normal o deficiente oxigenación de la sangre arterial, pero no nos dice nada acerca de la oxigenación tisular, fin último al que está destinada la molécula transportada. Por otra parte, el advenimiento de la medición de gases en sangre y su consecuencia directa en cuanto a lo que estamos tratando, el hallazgo de hipoxemia, ha creado un clima de confusión entre los clínicos en general acerca de la valoración de este término. Con frecuencia se entiende la hipoxemia como signo deficitario de ventilación y lo que es peor, como signo único. Cuando se lee hipoxemia, se sobreentiende que la respiración anda mal. A ello ha contribuido notablemente la complejidad de la fisiopatología pulmonar. La comprensión de las diferentes funciones de ventilación, perfusión, distribución, difusión, mecánica ventilatoria, trabajo respiratorio, sacadas poco a poco a la luz por los fisiólogos, encarece aún más el panorama para el clínico. A menudo, la ventilación es convertida en sinónimo de oxigenación y desde luego, la hipoxemia en sinónimo de hipoventilación, pero ello no es conceptualmente lo mismo. Sin embargo, en términos generales, la posibilidad de medir los gases en sangre, supuso un paso de gigante en el estudio del paciente grave y sobre todo en el campo que nos ocupa, el del postoperatorio inmediato, ya que con la oximetría se podría saber si la ventilación, cuestión fundamental en este período era realmente eficaz o no. Estas técnicas se generalizaron en el mundo anglosajón en los comienzos de la década de los sesenta, Bjork y Chilty (1954), Maier y Cournand (1943), Nunn (1962), Gordh (1958), fueron apellidos pioneros en este campo. De entre ellos salieron las primeras comunicaciones referentes a la existencia de hipoxemia en el postoperatorio pero fundamentalmente en el postoperatorio de intervenciones sobre el tórax y el abdomen superior y de pacientes en mal estado general previo a la intervención. Naturalmente, es obvio suponer que dicha hipoxemia, traducida directamente como defecto de la respiración, debería ser “normal” después de la acción anestésico – quirúrgica que interesaba además, a regiones tan concupiscentes para la función ventilatoria como lo son el tórax y el abdomen superior. La complejidad de la fisiopatología respiratoria se ha bastado por sí sola, para que todavía no exista una compresión clara de esta cuestión. De todas formas, para el médico conocedor de una hipoxemia en un paciente sin enfermedad respiratoria y consciente, es decir, capaz de comunicarse por medio de la palabra aunque haya sufrido una intervención quirúrgica, el hecho de conocerla no implica nada importante, porque al fin y al cano parecería inconscientemente lógico el que sea lo menos que se pueda tener tras una intervención, que naturalmente conlleva una anestesia y que esta además, como ente sempiternamente envuelto en un extraño tabú absorbedor de todos los males e inacabable caja de Pandora, pudiera, por añadidura, haber sido mal realizada. La cuestión se complica notablemente, cuando el paciente no solo está privado de la palabra, sino que además también lo está de la consciencia. En este estado, -el postoperatorio inmediato- la diferencia entre un paciente con una PaO2 de 80 torr, cercana a la normalidad, puede ser y de hecho la mayoría de las veces lo es, nula, en cuanto a la inspección visual aunque esta sea atenta. Queremos recalcar con esto, que se trata de un periodo crítico para el paciente, porque síntomas como la frecuencia cardíaca, la coloración de la piel, la ansiedad, la taquipnea en fin, todos los que integran el complejo sintomático de una insuficiencia cardiorespiratoria están totalmente enmascarados por las diferentes secuelas de los anestésicos, los resultados indirectos de la cirugía y la complicada interacción de la patología de los distintos sistemas que confluyen en este período. Si incidimos en que la hipoxemia puede tener como causa fundamental un defecto de la ventilación, lo interesante sería detectar esta para actuar sobre él. Sin embargo, los medios para descubrir este defecto de la ventilación con los que ha contado el clínico hasta ahora son verdaderamente primarios. La auscultación no nos ayuda más que cualitativamente, pero muy poco en el sentido cuantitativo y no podemos olvidar que en cuanto al aire interesa más la cantidad en este punto. La radiografía no es explícita en este campo y por otra parte sería enojosa su aplicación rutinaria en este periodo, por no decir imposible. Le quedaba, pues, al clínico la inspección e interpretación de los datos. Pero ¿qué valor tienen estos signos clínicos? La cianosis no aparece más que cuando existen 5 gramos % de hemoglobina reducida y su aparición puede retrasarse aún más si ha habido pérdidas sanguíneas, su ausencia no significa que exista una buena oxigenación tisular y es en definitiva un signo de patología cardiopulmonar extrema. Si vamos a fiarnos de la coloración de la piel, recordemos que se encuentra enmascarada por la acción de los diferentes anestésicos sobre la circulación periférica. La vigilancia de la frecuencia respiratoria puede depararnos grandes sorpresas. Salvo si no es reloj en mano, no es fácil distinguir si un paciente respira 21 ó 29, 9 ó 14 veces por minuto o bien si pasa de 21 a 29 ó de 14 a 9. Si queremos detectar por inspección la profundidad de cada respiración, ¿quién es capaz de afirmar si la inspiración fue de 400 o si fue de 200 ml? Está claro que lo márgenes de error son extremadamente amplios y que cuando aparecen signos claros tales como apnea cianosis o hiperpnea, estamos ya ante una situación consumada próximos a un desenlace final. Viene, entonces, en auxilio del clínico, la determinación de los gases en sangre, pero estos pueden darnos un completo abanico de posibilidades, pudiera estar alterado el equilibrio ácido-básico, que naturalmente no compete solo al aparato respiratorio o bien podrían estar alterados el CO2 y el O2 y dirigirnos a la patología pulmonar. Pero entonces, ¿Qué es lo que está alterado? ¿La difusión? ¿La perfusión? ¿La distribución? ¿La ventilación? O…. ¿Todas juntas? La interrelación entre estas funciones dificulta aún más la etiología de la hipoxemia hallada. Tropezamos de nuevo con otra dificultad. Los medios con que contamos para determinar estas funciones, la mayoría de ellos sofisticados, son en su mayor parte inalcanzables en el precio e inaplicables en la práctica. Se requiere contar con la sencillez y fundamentalmente, con la rapidez porque no hay que olvidar que se trata de un periodo corto y peligroso para el paciente, en el que además no contamos con su colaboración. Afortunadamente para nosotros, los métodos para detectar la ventilación, son los que más se han desarrollado y simplificado en los últimos tiempos. Por otra parte, los trastornos de la perfusión y sobre todo de la difusión son raros, los de la distribución son frecuentes, sobre todo tras la utilización de ventiladores, pero no hay que olvidar que en la distribución interviene notablemente la ventilación. Nos queda aún otro punto importante. La hipoxemia sería fácilmente justificable en pacientes con una previa patología pulmonar o bien con alteraciones de la función y capacidades respiratorias, pero ya no lo es tanto cuando estas funciones se encuentran dentro de la normalidad. El hecho de que existan múltiples causas que interfieran la ventilación en el postoperatorio inmediato, ora quirúrgica, ora anestésicas, ora propias del órgano, dificultad aún más la explicación. Por último, basándose en el hallazgo de hipoxemia en el postoperatorio y siendo aparentemente directa la relación de ésta con la administración de O2, se ha pretendido generalizar esta terapéutica, por otra parte simple y sin complicaciones, en cuanto a su administración, ya que casi únicamente se requiere la fuente de gas. La conciencia queda tranquila y éste es el camino por el cual esta terapéutica se ha desarrollado en extremo; si a un paciente que tiene hipoxemia se la administra O2, máxime, si nos detenemos a pensar que la propia palabra “oxígeno” lleva una sensación de confortabilidad al que lo indica. El oxígeno, es, naturalmente bueno y por tanto el terapeuta queda placenteramente reconfortado cuando el paciente queda con una mascarilla aplicada a la boca. Pero el paciente es posible que solamente pueda beneficiarse de la sensación de un gas frío sobre su boca y nariz y abandonar este mundo con esa sensación de airecillo de la montaña, pero hipoxémico. El terapeuta ha olvidado que la hipoxemia en sí, no significa nada, que hay que buscar sus orígenes y que no se soluciona simplemente con la administración de O2, porque desde que Priestley en el siglo XVIII fabricara el O2 hasta nuestros días, se sabe que la terapeútica con oxígeno puede ser dañina en algunos casos, hasta la paradoja de que la muerte por administración continuada de O2 puro, se produce por hipoxia. Contribuir a esta búsqueda del origen y la solución de la hipoxemia postoperatoria inmediata, es la motivación fundamental de este trabajo, lo que esperamos lleve a resultados positivos.

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Examinando Tesis (Cirugía) por Materia "Anestesiología quirúrgica"