Tournover de la albúmina en las hepatopatías difusas

Abstract

En el estudio de nuestros 20 casos hemos seguido una sistemática de trabajo que abarca dos vertientes.

Una constituye la parte general, que tiende a establecer un diagnóstico objetivo, para no partir de hechos falsos, y otra constituye la parte especial, es decir el motivo fundamental del estudio de esta Tesis. Ambas partes van íntimamente correlacionadas, pues si partimos de diagnósticos falsos, el estudio especial dirigido, sacará conclusiones falsas.

Era de capital importancia establecer un sistema de trabajo, tanto en la parte general como en la especial, para que todos los enfermos se siguieran por las mismas normas de estudio y además porque nos permitía tener una visión general y al mismo tiempo profundizar en algunos matices en la parte especial.

Por este motivo descrito, en la historia clínica de nuestros enfermos registrábamos de una forma sistemática los siguientes datos:

Edad del enfermo, para ver con arreglo al diagnóstico anatomopatológico la incidencia por edades y observamos, que como término medio las hepatopatías difusas inciden más en una media edad comprendida entre los 35 a 45 años, aunque su presentación puede verificarse a cualquier edad. Así nosotros vemos con mínima edad con 18 años, una hepatitis aguda y con edad máxima de 65 años una cirrosis de Laennec, mientras que en las edades medias observamos con más frecuencia, las hepatitis crónicas en sus diferentes tipos y las cirrosis.

El sexo, en las hepatopatías difusas, no presenta mayor inclinación por hombre o mujeres, pues en nuestros casos se reparte entre ambos sexos. Ni varia tampoco el tipo de lesión hepática en contra de lo descrito por algunos autores; aunque si podríamos expresar, que la hepatitis crónica y las cirrosis postnecróticas presenta una cierta inclinación hacia las mujeres.

Los antecedentes son a nuestro criterio una piedra clave en el interrogatorio, pues de nuestros 20 casos, 16 de ellos lo presentaban y de esos en 14 había una cierta correlación de causa a efecto.

Los procesos catarrales mantenidos, las hepatitis previas, la diabetes y el alcohol, es en nuestra estadística, la parte dominante en este aspecto.

La expresión del síndrome tóxico, formada por las tres entidades de astenia, anorexia y pérdida de peso, constituye juntamente con el dolor o molestias en hipocondrio derecho, el gran encuadre clínico del enfermo. Pero lo más llamativo son las dos primeras y dado que su valoración es muy subjetiva, seguimos el sistema de cruces de una a cuatro, según la intensidad de la misma. Y así de nuestros 20 casos, en 19 de ellos encontramos astenia y anorexia, en 13 era muy intensa. Las artragias son otra expresión del cuadro clínico, que aparecen en 15 de nuestros enfermos, solamente era marcada en dos de ellos y no seguía parangón con el síndrome tóxico.

Las manifestaciones digestivas, no son a nuestro criterio una expresión rica del mismo, más bien es un cuadro acompañante cuya valoración es difícil de establecer. Nosotros hemos valorado las arcadas, las náuseas, los vómitos, la diarrea y el estreñimiento, así como la sensación de distensión abdominal y es comprensible, si tenemos en cuenta que 16 de nuestros casos presentaban meteorismo y en 12 de ellos era de mediana intensidad.

La ictericia, constituye clínicamente el signo cardinal juntamente, a nuestro criterio, con la hepatomegalia, esta última la encontramos en todos nuestros enfermos, mientras que la ictericia aparece en 15 de ellos. Los 5 casos que no la presentaban eran de diagnóstico histológico diverso, lo que indica que no existe una relación desde el punto de vista clínico entre ictericia y lesión anatomopatológica.

Haciendo un resumen de los datos clínicos podemos decir, que la astenia y anorexia como síntomas y la hepatomegalia e ictericia, constituyen los datos cardinales.

Como datos menor a valorar, las manifestaciones digestivas junto con el dolor en hipocondrio derecho y la pérdida de peso.

Las telangiectasias solo aparcan en 5 de nuestros 20 casos y hemos de valora que 17 de nuestros casos presentaban una hepatitis crónica o una cirrosis. Pensamos nosotros que este dato está en relación, no solo a que la lesión sea difusa, sino al estado muy evolutivo de la misma, a poyando más esto en la evolución clínica que en todas las demás pruebas de funcionalismo hepático.

En la parte general de nuestro estudio, quedan reflejados en las tablas y cuadros los datos de valoración expuestos de lo que hemos expresado.

La analítica ha de seguir los conceptos expuestos para la clínica, es decir una sistemática en la realización a todos los enfermos, de las pruebas que ahora veremos.

Realizamos una analítica general, podríamos decir que un sistema rutinario de trabajo y luego una analítica dirigida a estudiar los trastornos de la función hepática.

En la primera parte hacemos un estudio que abarca (hematíes, leucocitos, formula y V. de S.). Prácticamente en casi todos nuestros enfermos el recuento hemático y leucocitario ha estado en los límites normales, salvo en 5 casos que presentaban una ligera anemia y leucopenia. La formula era normal, pero no así ocurría con la V. de S. que era patológica en 16 de nuestros casos, sin que esta tenga tampoco expresión en el tipo histológico de la lesión ni con el resto de los datos clínicos.

En nuestros enfermos no hemos observado alteración de la urea, como otros autores expresan. La glucemia estaba normal en todos nuestros casos, salvo en cuatro. Tres correspondían a enfermos diabéticos habiéndose tomado los valores a su ingreso y otro presentaban una glucemia ligeramente elevada que correspondía a un enfermo con una cirrosis de Laennec en estado muy avanzado, por lo que consideramos que era de tipo hepatógeno por trastornos en el metabolismo.

El estudio de los lípidos es un hecho bien conocido dentro de la patología hepática, sobre todo en las ictericias obstructivas y en las colostáticas de causa intrahepática.

De todas formas, nosotros nos hemos limitado al estudio de la colesterina, lípidos totales y lipoproteínas, no habiendo realizado estudios de cromatografía de los lípidos y por ello no podemos sacar conclusiones importantes.

Las fosfatasas alcalinas estaban aumentadas en 12 de nuestros 20 casos y por encima de 10 U., la presentaban 6 casos, correspondiendo casi todos a hepatitis crónica agresiva ó cirrosis postnecrótica. Este hecho ya lo habíamos observado anteriormente con estas formas anatomopatológicas, que por la gravedad de la lesión perenquimal, tienden a la elevación de las fosfatasas alcalinas.

El estudio enzimático estaba alterado en 14 de nuestros 20 casos y la mayor alteración correspondía a la hepatitis aguda y a la hepatitis crónica agresiva.

El estudio bilirrubinémico, las cifras más altas correspondían a las formas de hepatitis aguda con componente colostático, mientras que en el resto de las hepatopatías, sus cifras aunque elevadas, no pasaban de 5 a 6 mgrs % ml., salvo en un caso de cirrosis postnecrótica con cifras de 14 mgrs % ml.

El antígeno Australia, realizado sistemáticamente en todos nuestros casos, fue positivo en las hepatitis agudas y en un caso de hepatitis crónica agresiva, en el resto fue negativo.

El proteinograma, es a nuestro criterio, juntamente con las pruebas enzimológicas y la bilirrubinemia, la triada más importante de la bioquímica del enfermo hepático. Encontramos hipoalbuminemia casi en el 100% de nuestros casos, mientras que las seroglobulinas, las fracciones más alteradas, fue la gamma, acompañada en algunos casos de alfa y en otros de beta.

El estudio inmunoglobulinico, fue realizado en nuestros 20 casos. Nos encontramos con un aumento de la Ig G, fundamentalmente en las hepatitis crónicas agresivas y en las hepatitis agudas, habiendo visto en un caso de hepatitis crónica agresiva 2B, cifras de 1.890 mgrs %, así como en las cirrosis.

En las hepatitis crónicas, hemos vito aumento de ambas (Ig G e Ig M). La Ig G, estaba alterada en 6 de nuestros casos y la Ig M, en 5 casos, que correspondían a hepatitis crónica.

Vemos como fundamentalmente, la Ig G aumenta en los procesos con gran componente fibroso, mientras que la Ig M, en aquellos que domina un componente inflamatorio, según nuestro criterio.

El estudio laparoscópico, se ha realizado en todos nuestros casos y la valoración de la morfología hepática ha correspondido en la mayoría de los casos con la lesión anatomopatológica, aunque naturalmente se realizara la biopsia para confirmar y tipificar el tipo de lesión. También nos permite poder hacer una descripción desde el punto de vista laparoscópico y descubrir si hay un lóbulo más afectado que otro, de donde se debe tomar la biopsia, observar el sangrado de la lesión y cauterizar si fuera preciso, pero además, nos pone en evidencia otra lesión que se pudiera asociar a la hepatopatía difusa ó las primeras manifestaciones de éxtasis por hipertensión portal.

El estudio de la función hepática, es a nuestro criterio, en el momento actual realizable de una forma convincente y que va en paragón con la clínica, por medio de los isótopos radioactivos.

Dejando a un lado el aspecto morfológico, vemos que por medio de la retención del rosa de bengala, del tiempo medio de aclaramiento del rosa de bengala y del tiempo medio de aclaramiento del oro, nos indica que es lo que está ocurriendo en el sistema celular ó vascular.

La retención del rosa de bengala, la hemos encontrado aumentada en 16 de nuestros casos y en 10 de ello, sobrepasaba del 70% de retención a los 20 minutos, siendo fundamentalmente la cirrosis postnecrtica y las hepatitis crónicas agresivas las que constituían el porcentaje casi total.

El tiempo medio de aclaramiento del rosa de bengala, estaba aumentado en 17 de nuestros casos, es decir, exceptuando las formas de hepatitis aguda, prácticamente en casi todas las hepatopatías difusas.

Las cirrosis con retención superior a 20 minutos, nos las encontramos en 13 de nuestros casos, siendo la cirrosis portal y la hepatitis crónica agresiva 2B ó hepatitis crónica con evolución a cirrosis, las que deban estos porcentajes.

Existe una relación evidente entre la retención del rosa de bengala y el tiempo medio de aclaramiento.

El tiempo medio de aclaramiento del oro, solamente estaba aumentado en 4 de nuestros 20 casos, que constituían cirrosis bien establecidas.

Haciendo la correlación entre el estudio de las inmunoglobulinas, proteinograma y estudio de la función isotópica en relación con el diagnóstico anatomopatológico, nos encontramos en los dos casos observados:

a) Que la mayor alteración la vemos en la hepatitis crónica agresiva 2B, con una Ig G de 1.890 y un aumento de la Ig M, con una retención del rosa de bengala del 75% y un tiempo medio de aclaramiento del rosa de bengala de 21,8 minutos, mientras que el tiempo medio de aclaramiento del oro, estaba dentro de los límites normales. Existía una hipoalbuminemia con cifras inferiores a 2,5 grs % ml. En el otro caso de hepatitis crónica agresiva 2B existía una Ig G de 1.700 y un aumento de la Ig M; una marcadísima hipoalbuminemia, mientras que la retención del rosa de bengala, era del 86% y el tiempo medio de aclaramiento del rosa de bengala, era de 22 minutos. El tiempo medio de aclaramiento del oro, permanecía dentro de los límites normales.

b) La hepatitis crónica agresiva 2A, presentaba una Ig G de 1.400, la Ig M, era de 640, la retención del rosa de bengala, del 84% y el tiempo medio de aclaramiento del rosa de bengala, de 28,4, mientras que el tiempo medio de aclaramiento del oro, era normal. Sin embargo, el proteinograma, estaba mucho menos afectado, existiendo una hipoalbuminemia de 2,8.

c) En tercer lugar, la mayor afectación con arreglo a éstos parámetros, la constituían la cirrosis de Laennec y la hepatitis crónica activa, con retenciones superiores a los 80% de retención del rosa de bengala.

El tiempo medio de aclaramiento del rosa de bengala, superior al 20% y el tiempo medio de aclaramiento del oro, nos lo encontramos aumentado en las cirrosis.

Una vez analizada y estudiada la parte general y establecido el diagnóstico anatomopatológico, procedemos al estudio del Turnover de la albúmina, empleando para ello I 125 y determinando los siguientes parámetros, que luego a su vez, serian proyectados en escala logarítmica y lineal.

El volumen plasmático realzado en nuestro estudio, ha variado con arreglo a edad, sexo y peso, desde 1.290 cc a 3.838 cc, después de haber hecho el proteniograma para saber la concentración de albúmina plasmática en grs % ml.

El estudio del depósito de la albúmina total en nuestros 20 casos, comprende los siguientes valores:

Entre 2 y 3,5 grs., lo presentaba 11 de nuestros enfermos, entre 3,5 y 4,5 grs., en 5 de nuestros casos y con valores superiores a 4,5 en los 4 casos restantes. Los valores de la albúmina total, por debajo de 3,5, es decir patológicos, lo presentaban 11 de nuestros casos y las variaciones en los valores quedaban establecidos en los siguientes parámetros:

Hipoalbuminemias entre 2 y 2,50 grs. lo teníamos en 5 casos, entre 2,5 y 3 en un caso y entre 3 y 3,5, en 5 casos no hay grandes diferencias en los distintos cuadros anatomopatológicos, pues mientras nos encontramos una cirrosis alcohólica con 4,9 grs/k albúmina, en un caso de hepatitis aguda tenems valores de 3,13 grs/k y solamente en un caso existía una hiperproducción de albúmina como si hubiera un mecanismo compensador, que se trataba de una hepatitis aguda con cifras de 6,18 grs/k. Las cifras más bajas, nos las encontramos en las formas de hepatitis crónica o bien en aquellos cuadros de cirrosis postnecrótica.

La albúmina plasmática, oscilaba en 15 de nuestros casos en valores comprendidos entre 0,70 y 1,502 grs/k, otros 4 casos presentaban valores entre 1,50 a 2 grs/k, mientras que valores superiores a 2 solamente aparecían en un caso. Los valores patológicos oscilaban en los siguientes parámetros: 3 casos presentaban de 0,70 a 1,00 grs/k, 4 casos entre 1 y 1,20 y 8 casos entre 1,20 y 1,50. Los 3 casos que presentaban una albúmina plasmática más baja, correspondían a dos enfermos afectos de hepatitis crónica y uno de cirrosis postnecrótica, mientras que el único caso que tenemos con valores superiores a 2, correspondían a una hepatitis crónica en evolución a cirrosis, pensamos en este caso que existiría un mecanismo de regeneración celular con un aumento en la síntesis de la albúmina.

Los valores de la albúmina extravascular, comprendían 4 grupos. Ocho de nuestros casos, presentaban valores entre 1 y 2 grs., es decir, las cifras con valores más inferiores correspondiendo la mayoría de ellos a hepatitis crónicas, ó cirrosis postnecrótica, mientras que los cuadros de cirrosis portal, presentaban unos valores medios de 2,20 grs/k. De todas las maneras, no existe una correlación entre estos valores y el cuadro morfológico. Cinco de nuestros casos, presentaban valores entre 2 y 2,50 grs., otros 4 casos los valores estaban comprendidos entre 2,50 y 3 grs, correspondiendo estos a una hepatitis aguda, a una hepatitis crónica con evolución a cirrosis y a una cirrosis portal.

Los valores del tiempo de equilibrio, arrojaban las siguientes cifras: 11 casos, con valores entre 2 y 5, ocho entre 5 y 7, y un caso entre 7 y 9. Los valores más bajos, correspondían a 19 de nuestros 20 casos y dentro de estos, tenemos establecidos 2 grupos, uno con valores entre 2 y 5, que son el 11 casos y otro con valores entre 5 y 7, en 8 casos.

Los valores de la velocidad de degradación plasmática K1, estaban patológicos en 13 de nuestros 20 casos, con valores entre 2 y 9 y se repartían en los siguientes apartados: Tres casos entre 2 y 6, 5 casos entre 7 y 8 y 5 casos entre 8 y 9.

Los valores de la velocidad de degradación, estaban alterados en 16 de nuestros 20 casos, encontrándonos con valores muy bajos, entre 0,010 y 0,130 en 13 casos.

De lo visto, se desprende que hay una alteración evidente en las hepatopatías difusas, en el 50% de los casos, hay una disminución de la albúmina total, la albúmina plasmática está alterada en el 75% de los casos, la albúmina extravascular, se altera en el 40%, el tiempo de equilibrio está afectado en el 99% de los casos, la velocidad de degradación, se encuentra alterada en el 80%, de los valores de degradación plasmática K1, están patológicos en el 65% de nuestros casos.