Encefalopatía hepática subclínica: valoración de diferentes métodos diagnósticos y su relación con la fisiopatología

Abstract

La encefalopatía hepática subclínica (EHS) es una nueva forma de encefalopatía hepática, diferente del grado cero de Parson-Smith. En los últimos años se le presta una atención creciente por su frecuencia y su posible relación con la aparición de episodios de encefalopatía o de accidentes laborales o de conducción, debido a las alteraciones neuropsicológicas latentes que muestran estos pacientes. El diagnóstico se ha realizado habitualmente mediante test psicométricos (especialmente el test de conexión numérica (TCN)), pero hay grupos de pacientes que no pueden ser valorados (analfabetismo, aprendizaje) y se han encontrado alteraciones en la neurotransmisión que han de ser detectadas por otros métodos. Se han utilizado los potenciales evocados auditivos (PEA) y visuales (PEV) en una serie de estudios utilizando una metodología heterogénea y obteniendo conclusiones contradictorias. En nuestro estudio valoramos la capacidad diagnóstica de encefalopatía hepática subclínica del TCN, PEA y PEV, de forma basal, comparando con un grupo control sano y realizamos seguimiento para controlar la aparición de encefalopatía hepática clínica. Pretendemos valorar la relación del metabolismo del amonio y de los elementos implicados en la teoría de los falsos neurotransmisores. Para ello estudiamos 63 pacientes con cirrosis hepática compensada de diversas etiologías. Dos tercios de ellos presentan encefalopatía hepática subclínica de forma basal. Durante el seguimiento, entre 1 y 4 años; el 17.5% desarrolló encefalopatía clínica. La alteración del TCN y de los PEA de forma conjunta, son el mejor criterio diagnóstico de encefalopatía hepática subclínica que aparece en el 53% de los pacientes. Los niveles elevados de amonio y descendidos de glutamina y zinc se relacionan con la aparición de encefalopatía hepática en el seguimiento; así como, con el cociente AAA/AAR. Los pacientes con alteración del TCN muestran hipocarnitinemia. Los niveles descendidos de glutamina se mantienen en los pacientes con criterio de EHS. Concluimos que el mejor método diagnóstico de encefalopatía hepática subclínica es la combinación del TCN y los PEA. Existen datos a favor de la existencia de alteraciones del metabolismo nitrogenado que condicionan la aparición de EHS. El deterioro de la función hepática es un elemento fundamental en el desarrollo de la EHS. El reconocimiento de la encefalopatía hepática subclínica es de gran importancia, debido a su frecuencia y morbilidad. Su diagnóstico se realiza habitualmente mediante test psicométricos, a los que se han añadido, no sin cierta controversia, los potenciales evocados. La importancia de su detección radica en que estas alteraciones pueden aumentar el riesgo de sufrir accidentes mientras se conducen automóviles o se realizan tareas peligrosas, así como en el hecho de que podría constituir una etapa previa en el desarrollo de episodios de encefalopatía hepática clínica. Nuestra hipótesis consiste en demostrar que las alteraciones de los potenciales evocados y del test de conexión numérica detectadas en los pacientes con cirrosis hepática, ponen de manifiesto la existencia de una encefalopatía hepática subclínica, que estas alteraciones han de ser interpretadas como complementarias, así como si suponen un riesgo de desarrollo de encefalopatía hepática clínica. Los estudios publicados al respecto muestran resultados discordantes y difíciles de analizar por ser dispares en los planteamientos metodológicos (selección de pacientes y grupo control, fijación del dintel de normalidad en X+2ds ó X+2,5ds ó X+3ds), como en la interpretación de los resultados, ya que comparan los resultados obtenidas por las diferentes técnicas de forma excluyente y no complementarias. Además, no se han realizado estudios con seguimiento de los pacientes a medio o largo plazo, para valorar la aparición de episodios de encefalopatía hepática, el seguimiento máximo se sitúa entre 6 meses y un año. Para ello, los pacientes que desarrollen encefalopatía hepática durante el seguimiento, serán considerados como portadores de una encefalopatía hepática subclínica previa. Al mismo tiempo, pretendemos relacionar estas alteraciones con los elementos fisiopatológicos involucrados en la encefalopatía hepática, lo que validaría su significado patológico y apoyaría la necesidad de instaurar un tratamiento preventivo. La encefalopatía hepática espontánea es una indicación de trasplante hepático aceptada por todos. Por tanto, estas técnicas diagnósticas permitirían estratificar a los pacientes en distintos lugares respecto al riesgo de desarrollar encefalopatía hepática clínica y por ende de la necesidad de un trasplante hepático ulterior. Igualmente, intentamos definir un parámetro o conjunto de ellos, que conformen el criterio diagnóstico de encefalopatía hepática subclínica, que hasta ahora no ha sido definido por la disparidad de los métodos y resultados de los estudios realizados. Así mismo, analizaremos la relación existente entre la alteración de los parámetros diagnósticos de encefalopatía hepática subclínica y los elementos fisiopatológicos conocidos y la función hepática. Los objetivos de este trabajo son: 1.- Estudiar el tiempo de ejecución del test de conexión numérica y los potenciales evocados auditivos y visuales en un grupo control sano, para comparar con los pacientes con cirrosis hepática. 2.- Valorar la frecuencia de alteraciones en los test psicométricos y estudios neurofisiológicos en pacientes con cirrosis hepática compensada y sin datos clínicos de encefalopatía hepática. 3.- Analizar la influencia de la etiología alcohólica de la cirrosis y de la existencia de varices esofágicas en la aparición de los trastornos neuropsicológicos observados en la encefalopatía hepática subclínica. 4.- Relación del grado de función hepática medido mediante estadio de Child-Pugh, colinesterasa, test de la lidocaína y niveles de prealbumina en las alteraciones encontradas en el TCN, PEA y PEV. 5.- Realizar un seguimiento prolongado de los casos, analizar la frecuencia de aparición de encefalopatía hepática y valorar la sensibilidad y especificidad de las alteraciones de cada una de las pruebas. 6.- Definir los parámetros o conjunto de ellos que configuran el criterio diagnóstico de la encefalopatía hepática subclínica. 7.- Establecer la relación de los parámetros fisiopatológicos de la encefalopatía hepática con: 7.1.- Alteración de las técnicas diagnósticas (TCN, PEV y PEA). 7.2.- Aparición de encefalopatía hepática en el seguimiento. 7.3.- Criterios diagnósticos de encefalopatía hepática subclínica. Los elementos estudiados son: a) Metabolismo del amoníaco, mediante la medición de la amoniemia, carnitina, zinc, glutamina, glutámico y asparagina y ácido láctico. b) Falsos neurotransmisores: balance AAR/AAA; niveles de triptófano, adrenalina, dopamina y noradrenalina; taurina, glicina, treonina, serina, hidroxiprolina, prolina, ornitina, lisina, alanina, histidina, arginina, metionina y cistina.