La historia clínica como fuente de información en los estudios de calidad asistencial

Abstract

La práctica clínica es el proceso de la actuación médica en relación con el cuidado del paciente. Sus componentes son el cuerpo de conocimientos clínicos disponibles, los datos clínicos del paciente, las percepciones, juicios, razonamientos y decisiones de los médicos, los procedimientos que éstos utilizan y las intervenciones que aplican, y la forma en que los profesionales mantienen y perfeccionan sus conocimientos y habilidades clínicas. La historia científica de la medicina se caracteriza por prestar mucha atención a la investigación de las causas y mecanismos biológicos de la enfermedad, con un desarrollo tecnológico inusitado en el último siglo, y muy poca a la comprensión del conocimiento clínico operacional. Se ha investigado muy poco sobre el proceso de la práctica clínica y desconocemos mucho acerca de los determinantes y las consecuencias de la práctica clínica. Medir la calidad en medicina significa juzgar su la asistencia dispensada concuerda con el mejor estándar científico en un momento dado. Es decir, si la interacción entre el profesional asistencial y el enfermo ha sido suficientemente correcta para que aquél haya usado racional y certeramente la tecnología disponible para obtener la máxima efectividad, al menor coste para la organización. Históricamente la práctica clínica ha gozado de completa credibilidad. Lo que el médico decidía era por definición correcto, con independencia de si el paciente evolucionaba o no en la forma prevista. Ahora sabemos que la práctica clínica es apropiada a veces y otras no. No se está hablando de “mala práctica”, sino de que los fundamentos en que se basan las decisiones clínicas son imprecisos y cambiantes, y que, en consecuencia, las decisiones clínicas son arbitrarias en un grado variable. La evidencia de esta arbitrariedad se encuentra en el grado de variabilidad demostrada por los médicos entre sí y consigo mismo en cuanto a sus observaciones, percepciones, forma de razonar, conclusiones y prácticas. La variabilidad de la práctica clínica está adquiriendo cada vez mayor interés por motivos clínicos y económicos. Por un lado, cada vez más la comunidad científica y la población exigen la constatación de que las variaciones no entrañan diferencias en los resultados obtenidos por los pacientes. Por el otro, planificadores y gestores de servicios sanitarios identifican la presencia de variabilidad como in factor a controlar por la repercusión que tienen en el consumo de recursos. Ya que la demanda tiene a ser siempre mayor que la oferta y que los recursos, ha llevado a la toma de medidas de racionamiento para la contención del gasto. El razonamiento que utilizan es doble; ya que no es probable que haya tantas posibles formas de abordar un problema clínico, luego entre tanta variabilidad debe evitarse las aproximaciones incorrectas y por otro lado, si hubiera varias aproximaciones correctas e igualmente efectivas, debe promocionarse el uso de la más barata o menos molesta al paciente. Aunque son numerosos los aspectos que en la bibliografía se han relacionado con la variabilidad de la práctica clínica, aquí se exponen algunos de los que más frecuentemente se han considerado. 1. Inexactitud en datos o análisis. * Errores/omisiones en las bases de datos * Errores de codificaciones de procedimientos. * Errores en el denominador de las tasas. * Variación aleatoria: anuales, áreas pequeñas… 2. Factores de la población. * Incidencia variable de la enfermedad. * Estado de salud de la población. * Factores demográficos. * Características socioeconómicas y culturales. * Expectativas y preferencias de los pacientes (demanda). * Costumbres prevalentes. 3. Factores del sistema sanitario. * Disponibilidad de recursos. * Sistema de financiación y pago. * Organización/productividad de los servicios. * Cobertura y accesibilidad. 4. Factores del proveedor directo. * Diferentes “estilos” de práctica clínica. * Motivaciones humanas. Extrínseca, intrínseca, altruista. * Incertidumbre en la práctica clínica. * Calidad de la evidencia científica que subyace a las decisiones clínicas. En resumen, la sociedad de final de siglo empieza a reconocer que un cierto grado de arbitrariedad o discrecionalidad impregna las decisiones médicas; a cuestionarse la vieja idea de que la decisión médica sea por definición la mejor entre las posibles; a preguntarse si estará costando demasiado una sanidad de cuya efectividad global no se tiene evidencia absoluta, a inquietarse sobre la forma en que se está usando la tecnología sanitaria y a demandar respuestas y soluciones. Dicho estado de opinión, junto al aumento del nivel cultural y concepto de autonomía personal de la población, y a los cambios sociales con una progresiva tendencia al incremento de exigibilidad y control de responsabilidades, han llevado a la irrupción en la práctica de la medicina de un movimiento evaluativo de la calidad, como nunca antes había existido. En dicho medioambiente, se plantean los siguientes interrogantes: ¿Quién evalúa? ¿qué y a quién se evalúa? ¿quién elige los objetivos? ¿qué fuentes de información se consideran? ¿cuáles son los estándares? De todo lo expuesto anteriormente se desprende que la práctica clínica continúa teniendo un elevado grado de variabilidad y que las decisiones clínicas se toman de acuerdo a criterios que no siempre suponen el uso más adecuado de los recursos, a la luz del conocimiento científico disponible. En este contexto los estudios de calidad asistencial son de primordial importancia para racionalizar la asistencia de los hospitales, con el objetivo de mejorar la eficiencia de sus servicios (tecnología, recursos humanos, etc), su eficacia (el máximo beneficio obtenible en términos de salud) y su efectividad (efecto real sobre la salud de la población asistida). Se trata de analizar si las decisiones de los médicos se ajustan a los mejores estándares científicos, se desarrollan con el mejor arte médico y consiguen los mejores resultados en los pacientes, al menor coste de recursos y efectos adversos. Parece a priori que la información contenida en las historias clínicas es la de mayor valor para poder realizar el mencionado análisis. La aproximación a las historias clínica para estudiar la suficiencia y fiabilidad de los datos extraídos, podría permitirnos su mejor conocimiento como instrumento fundamental en los estudios de calidad de la práctica clínica, ya que es el documento donde se reflejan, o deberían reflejarse, todas las actuaciones realizadas sobre el enfermo, así como su evolución durante el proceso asistencial. Con el interés de profundizar en la historia clínica como fuente de datos para los estudios de evaluación de la calidad asistencial, se realiza este trabajo de Tesis Doctoral, para responder a las siguientes preguntas de investigación, necesitadas de mayor conocimiento: 1. ¿Tienen los documentos de historia de nuestro medio, suficiencia de datos para permitir evaluar las decisiones de los médicos que realizaron la asistencia? 2. ¿Cómo se distribuyen los datos según criterios de suficiencia, por cada fase de la labor asistencial? 3. ¿El documento de epicrisis o informe de alta hospitalaria contiene información suficiente y exacta para evaluar la calidad del proceso asistencial en su aspecto clínico y no meramente administrativo? 4. ¿Podría evitarse, con el informe de alta hospitalaria, la revisión de la historia clínica completa para la evaluación? 5. ¿Qué factores se asocian a una deficiencia de datos? 6. ¿Es la extracción de datos de los documentos originales de historias clínicas un proceso reproductible, preciso y fiable? Objetivos: Objetivo general: Evaluar la suficiencia de las historias clínicas y el informe de alta hospitalaria como fuente de datos en los estudios de calidad asistencial sobre cardiopatía isquémica. Objetivos específicos: 1. Estimar la proporción de historias clínicas e informes de alta con suficiencia de información para un E.C.A. 2. Identificar aquellas fases de la labor asistencia (reconocimiento, diagnóstico, cuantificación de severidad o pronóstico y tratamiento) donde la historia clínica y el informe de alta hospitalaria presentan una mayor suficiencia de información. 3. Identificar factores demográficos y organizativos asociados a la presencia de datos en la historia clínica y el informe de alta hospitalaria. 4. Medir la reproducibilidad de un procedimiento estructurado de extracción de datos a partir de las historias clínicas. Hipótesis: 1. Las decisiones y actuaciones desarrolladas en el proceso asistencial quedan reflejadas adecuadamente en la historia clínica. 2. La cantidad y exactitud de la información registrada en los informes de alta hospitalaria son insuficientes para evaluar la calidad de la práctica clínica. 3. La extracción de datos de las historias clínicas, cuando se realiza con un formato estructurado, tiene una buena reproducibilidad interextractor.