Valor de la electrofisiología intracavitaria en el diagnóstico del síncope de etiología desconocida. Estudio prospectivo en una serie de 113 pacientes

Abstract

El Síncope, definido como la pérdida brusca, completa y transitoria de la consciencia con incapacidad para mantener el tono postural, puede ser el resultado de un proceso banal o bien ser la expresión de una enfermedad que amenace la vida del paciente. Debido a esta incertidumbre al amplio espectro de causas que pueden originarlo (cardíacas, neurológicas y metabólicas), su diagnóstico correcto es de gran importancia pronostica-terapéutica. La mayoría de los adultos sanos con síncopes no solicitan atención médica. Su prevalencia varía del 12 al 35% según los diversos autores. Por otro lado los pacientes que acuden a las salas de urgencias de los hospitales el 3% y un 1% de las admisiones. La causa etiológica suele ser descubierta una gran mayoría de las veces tras una evaluación inicial llevada a cabo en el hospital bien por presentar una patología fija (BAV crónico) o bien se trate de un trastorno del ritmo intermitente pero de aparición frecuente y que fácilmente son documentados. Otros pacientes requieren una completa evaluación no invasiva para descubrir patologías ocultas o infrecuentes. A este respecto la monitorización eléctrica programada (Holter) puede ser efectiva aunque su valor diagnóstico positivo oscila solo alrededor del 10%. Existe un subgrupo de pacientes con síncopes recurrentes en quienes la causa permanece desconocida a pesar de la aplicación de un protocolo de estudio no invasivo que incluye historia clínica completa, examen físico, análisis de rutina, evaluación cardio y neurológica y repetidos Holters. Este subgrupo de pacientes, que puede llegar a ser del 50% de los pacientes con síncopes, son etiquetados de SINCOPES DE ETIOLOIA DESCONOCIDA (SED), también denominados “INEXPLICADO”, “INDETERMINADO” u “OBSCURO”. En series hospitalarias generales la incidencia del SED oscila entre el 4 y el 42% siendo la mayoría de las series superior al 30%. En los últimos años diferentes laboratorios de electrofisiología han utilizado la estimulación eléctrica programada para la evaluación de estos pacientes con resultados variables. El propósito es exteriorizar alteraciones electrofisiológicas o desencadenar arritmias que de producirse espontáneamente deberían ser la causa del síncope. Partiendo de una amplia población estudiada de forma prospectiva, mediante estimulación eléctrica programada pretendemos conocer el valor de esta técnica para los pacientes con SED en diferentes aspectos: 1. Rendimiento diagnóstico. 2. Incidencia de las diferentes causas de síncope. Utilidad de los test farmacológicos. 3. Datos clínicos que nos orienten hacia predictibilidad de EEF positivo o negativo. 4. Valor del intervalo HV. 5. Limitaciones de los EEF. 6. Respuesta a los tratamientos indicados de acuerdo con los hallazgos más significativos del EEF. 7. Recurrencia de los síncopes. 8. Papel del tratamiento empírico con MP en pacientes con EEF no concluyente. 9. Pronóstico de los pacientes con SDE. CONCLUSIONES: 1. El término SINCOPE DE ETIOLOGIA DESCONOCIDA solo deber ser aplicado para aquellos síncopes que quedan sin diagnóstico tras la aplicación de un determinado protocolo de estudio no invasivo. 2. Los resultados de nuestro estudio muestran que los EEF son de considerable valor diagnóstico en los pacientes con SED. Los resultados fueron CONCLUYENTES en el 48,7% de nuestros pacientes. Si a ello añadimos los 14 pacientes con EEF NO CONCLUYENTE pero que se beneficiaron del tratamiento empírico con MP, el verdadero rendimiento diagnóstico en nuestra serie se incrementa al 61% (69 de 113 pacientes). 3. La arritmia oculta más frecuente exteriorizada en nuestros pacientes fueron las “bradiarritmias” (BAV y ENS). 4. Los pacientes con SED deben ser sometidos a estudios electrofisiológicos independientemente del número de síncopes, del ECG basal y de la existencia o no de enfermedad estructural cardíaca. 5. En nuestra serie la sensibilidad del EEF fue mayor en los pacientes con más de un síncope y en aquellos con trastornos de conducción intraventricular en los ECG basales. 6. Los test farmacológicos aumentan la sensibilidad de los EEF en pacientes con SED. En este sentido la AJMALINA se mostró muy eficaz para la detección de BAV paroxístico especialmente en pacientes con alteraciones de la conducción intraventricuar en el ECG basal. 7. Ningún dato clínico (edad, sexo, existencia o no de cardiopatía) o electrofisiológico (HV basal) predice el resultado del test de AJMALINA. 8. Es relativamente frecuente la asociación de más de un hallazgo CONCLUYENTE en un mismo paciente (16% de nuestra serie) lo que puede plantear problemas a la hora de decidir el tratamiento más adecuado. 9. El tratamiento de los pacientes con SED basado en los hallazgos de los EEF se muestra muy eficaz en la prevención de la recurrencia de los síncopes. Hubo recurrencia en solo el 3,7% de los pacientes tratados según los resultados de los EEF contra el 34,8% de recurrencia en los que el tratamiento fue empírico o no recibieron ningún tipo de tratamiento (P < 0.0001). Con todo no debemos olvidar la relativa frecuencia en la remisión espontánea de los síncopes. 10. La incidencia de muerte (incluida la súbita ha sido la misma en ambos grupos). Más relacionada con la enfermedad estructural cardíaca asociada que con la arritmia en si. 11. El pronóstico de los pacientes con EEF NO CONCLUYENTE no siempre es benigno (hubo una muerte súbita en este grupo). 12. El test de la mesa basculante puede ser de gran utilidad para desenmascarar síncopes vasovagales en los pacientes con EEF NO CONCLUYENTE que tienen recurrencia de síncopes. 13. Por último decir que los EEF en pacientes con SED pueden permitir un rápido diagnóstico e instituir una terapéutica adecuada evitando el coste de repetidas hospitalizaciones así como la morbilidad resultante de la recurrencia de los síncopes.