Valoración clínica, funcional y estadística en la cirugía del ulcus péptico

Abstract

La Cirugía del Ulcus Péptico es pluralista. Las distintas técnicas quirúrgicas empleadas a tal efecto van hoy día encaminadas a lograr el objetivo de disminuir en la medida de lo posible el factor agresivo más importante, cual es la secreción clorhidropéptica. El planteamiento de una operación quirúrgica de este tipo debe incidir fundamentalmente en la curación de la enfermedad, contribuyendo a la reducción de la mortalidad y morbilidad por esta causa. Ocasionalmente es preciso realizar una cirugía de urgencia cuando se trata de la perforación de una úlcera o de una hemorragia por un ulcus sangrante, bien practicando un cierre simple o sutura del punto que sangra, bien decidiéndose por una cirugía definitiva. La indicación quirúrgica y el tipo de intervención correspondiente van a ir en función de las pautas marcadas por cada Escuela. Son muchas y muy variadas las complicaciones que a corto, medio y largo plazo pueden deparar este tipo de operaciones. En primer lugar, las de la propia cirugía en sí y en segundo las derivadas del propio comportamiento social del individuo como son su hábito de vida y costumbres, además de esa “personalidad” peculiar de la que hablamos en la introducción. Es por ello, que en nuestra Escuela vemos muy importante el valorar clínica y funcionalmente al enfermo ulceroso desde que ingresa en nuestro Departamento hasta el alta definitiva. No obstante, consideramos que nuestra misión no termina aquí, por lo que realizamos una revisión a largo plazo, comparativa con la situación preoperatoria. El objetivo de este trabajo es hacer una valoración clínica del enfermo ulceroso, tanto pre como postoperatoria a largo plazo, una valoración funcional al mismo tiempo y, finalmente, una valoración estadística que, apoyada en los resultados obtenidos nos permita conocer un poco más esta enfermedad, nos ayude a mejorar nuestras técnicas quirúrgica y nos permita lo que es más importante, el hacer una medicina preventiva. En el presente trabajo se estudia la valoración clínica, funcional y estadística en la cirugía del ulcus péptico, demostrando la fiabilidad del método en los 90 enfermos revisados. A todos se les realizó una historia clínica comparativa pre y post-operatoria a largo plazo e igualmente un quimismo gástrico en ambos periodos. A los resultados obtenidos se les verificó un análisis estadístico. Se comprueba la existencia aún en algunos enfermos de una hipercolorhidria, así como 4 de ellos que presentaban mal estado general, siendo diagnosticados de gastritis de boca anastomótica, y 7 con sintomatología ulcerosa atenuada. A todos estos pacientes se les instauró tratamiento médico adecuado. Asimismo se observan exceso en el abuso del tabaco y alcohol, así como desórdenes alimenticios, lo que supone el aumento de los factores agresivos a la mucosa gástrica con el consiguiente aumento de la acidez, además del riesgo del reflujo biliar, ya existente por la propia intervención, siendo éste el denominador común en todas las técnicas quirúrgicas empleadas. Se comprueba, finalmente, desde el punto de vista clínico, la casi total ausencia de sintomatología en la mayoría de los pacientes estudiados, durante el periodo comprendido entre 1 y 3 años tras ser intervenidos. CONCLUSIONES: 1. Consideramos fundamental la realización del estudio de la secreción gástrica como exploración previa a una intervención quirúrgica por ulcus. 2. A la vista de los resultados obtenidos nos parece necesaria una revisión a largo plazo en todos los enfermos a los que se les ha practicado cirugía gástrica. 3. Creemos que el enfermo ulceroso debe ser estudiado psicológicamente antes de la intervención, a efectos de sentar un valor pronóstico y una mejor orientación terapéutica en el post-operatorio. Por otra parte, la desaparición de las alteraciones de carácter desde el punto de vista subjetivo, después de la operación, no implica la anulación de la “personalidad” del ulceroso, y es por lo que nos parece oportuna la valoración psicológica de ésta, una vez pasado al postoperatorio inmediato a efectos de realizar un tratamiento preventivo, lo que conllevaría una mejora en su calidad de vida e igualmente desde el punto de vista laboral. 4. Los pacientes vaguectomizados deben ser estudiados, mediante Test de Hollander, a partir de los seis meses de la intervención, para comprobar la eficacia de la vaguectomía. 5. Consideramos que con unas cifras de acidez basal elevadas por encima de 5 mEq/h. debe realizarse una vaguectomía doble troncular, e igualmente el practicar una gastrectomía debe ir en consonancia con las cifras de clorhidria tras la estimulación, y siempre cuando éstas superen los 35 mEq/h. 6. No debe hacerse quimismo gástrico cuando exista ulcus en fase aguda, ya que aumentaría el factor agresivo, ni en los ulcus sangrantes por la misma circunstancia y porque además el resultado no sería fiable debido a la neutralización de la secreción por la alcalinidad de la sangre. 7. A varios enfermos se les encontró, al determinar el quimismo, restos alimenticios, llegando a la conclusión, después de descartar patología gástrica responsable, mediante otras exploraciones, que era debido a mala masticación. 8. Estimamos que en las estenosis de píloro no está indicado el estudio de la secreción gástrica por carecer de valor al estar el antro en continua distensión por el excesivo volumen de aquella, acompañada casi siempre de restos alimenticios. 9. La totalidad de los enfermos con sintomatología ulcerosa, florida o atenuada, manifestaron una forma de vida desordenada con predominio de excesos, constituyendo el tabaco y el alcohol los factores más importantes a la hora de valorar su influencia en el desencadenamiento de una recidiva ulcerosa. 10. Consideramos que la enorme disminución de la clorhidria en los pacientes gastrectomizados, con y sin vaguectomía, es debido a la resección del área de secreción y al gran reflujo biliar presente en estos casos, que actúa como tampón. 11. En el ulcus gástrico, la determinación del quimismo debe ir acompañada de citología exfoliativa. 12. Estimamos, en base a nuestra experiencia, que ante una hiperclorhidria persistente, con sintomatología ulcerosa, debe optarse por una intervención quirúrgica, aunque el resto de las pruebas complementarias resultaran negativas, como son la endoscopia y la radiografía gastroduodenal con papilla baritada. 13. Consideramos de gran valor, al hacer la revisión post-operatoria a largo plazo, el realizar una historia clínica comparativa pre y post-operatoria, además del estudio de la secreción gástrica. 14. Creemos muy importante el dar al enfermo unos consejos prácticos acerca de los peligros que ocasiona el consumo indiscriminado del alcohol, el tabaco y el café, amén de los desórdenes alimentarios, ya que es de nuestra opinión que los hábitos de vida poco ordenados de la mayoría de los pacientes sometidos a terapéutica quirúrgica por ulcus, se deben a una falta de información acerca de sus consecuencias y a que un gran porcentaje de ellos no sabe su predisposición a recidivar en una nueva úlcera. 15. Creemos, a la vista de los resultados obtenidos, que el reflujo biliar es el máximo exponente de factor agresivo presente en todo tipo de técnica quirúrgica. Cuando se comprueba, al realizar un quimismo, el resultado de la acidez no es valorable por el poder alcalinizante de la bilis, aunque sí en cambio, lo es, el diagnóstico de reflujo. 16. Debe hacerse quimismo gástrico en todo enfermo portados de ulcus, a efectos de orientar el tratamiento médico a seguir cuando no es tributario, de principio, para la intervención quirúrgica. 17. Nuestra experiencia personal nos ha deparado la observación, cuando es empleada la pentagastrina como estimulante de la secreción gástrica, de la casi total ausencia de efectos secundarios. 18. Consideramos fundamental que el paciente que vaya a ser sometido a estudio de secreción gástrica, se encuentre en condiciones totalmente basales. Si previamente a la exploración ha realizado un viaje, debe estar en reposo al menos 30 minutos antes comenzar la prueba. 19. Nos parece oportuno apuntar en base a nuestras observaciones, que en las intervenciones por ulcus deba revisarse siempre el hiato esofágico, puesto que la hiperclorhidria, al disminuir la gastrina, puede dar lugar a esofagitis de repetición por reflujo gastroesofágico e incluso a la aparición de una hernia de hiato por deslizamiento.