Evaluación de los regímenes de protección hepática tras el bypass intestinal como tratamiento de la obesidad morbosa

Abstract

Hacemos al principio una breve introducción histórica y doctrinal, en la que se revisan las consecuencias de la obesidad morbosa, sus complicaciones y los resultados que se obtienen con el tratamiento médico. Luego, se revisan las soluciones quirúrgicas propuestas, sus métodos y resultados, haciendo hincapié en el bypass gástrico, que es, aparte del intestinal, el que más se utiliza hoy en día. Vemos, a continuación el bypass intestinal con más detenimiento, haciendo un repaso de sus indicaciones, técnicas, los efectos más sobresalientes de él, tanto deseados como indeseables o molestos, así como su tasa de complicaciones, que viene a ser la de una cirugía de mediano riesgo. De todas sus complicaciones, la más grave resulta la esteatosis hepática postoperatoria, así como su mayor esfuerzo funcional, que puede desembocar en una insuficiencia hepática aguda, e incluso en una cirrosis hepática de evolución larga o, en algunos casos, fulminante. El tratamiento tiene dos vertientes, el médico, y en caso de no remitir las lesiones, quirúrgico, para restablecer la continuidad intestinal, con lo que regresan los casos de insuficiencia hepática. El mecanismo en virtud del cual se producen estas alteraciones no es bien conocido, por lo que, hasta ahora solo hay teorías y tratamientos profilácticos empíricos, en base a ellas. El objeto de la presente Tesis es la evaluación de dichos tratamientos, al par que la investigación de su causa etiológica, en lo que se refiere al hígado. Para ello, aparte de grupo control, se han formado dos categorías, una que engloba una serie de grupos a los que practica un bypass intestinal del 75%, y se les somete a una serie de dietas complementarias (control de bypass, dieta hiperprotéica, hiperglucídica y antibióticos) y la otra que engloba los grupos a los que se practica un bypass intestinal del 90% -el similar, proporcionalmente al practicado en la clínica humana- y se le somete, por grupos, a una serie de dietas (control bypass, hiperprotéica, hiperglucídica antibióticos y mixta de antibióticos e hiperprotéica). Todos los grupos constan 4 lotes de sacrificio (a los 5, 12, 18 y 30 días) que poseen, como mínimo 6 ratas por lote, para que haya validez estadística en su estudio. Fueron investigados una serie de parámetros bioquímicos: Transaminasas glutamicooxalacética y glutamicopirúvica, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, sodio, potasio, calcio, proteínas totales y glucemia. También se estudiaron muestras de todos los hígados al microscopio óptico, buscando una serie de alteraciones en el parénquima hepático, así como en los espacios porta. Las muestras más indicativas fueron estudiadas al microscopio electrónico, investigándose el hepatocito, canalículo biliar y sinusoide hepático. Los resultados se dividieron en tres grupos; resultados macroscópicos, en los que se refieren alteraciones de peso, ritmo de deposiciones, alopecia y signos de adaptación intestinal. En el segundo grupo se estudiaron los resultados bioquímicos, por medio de comparaciones estadísticas entre los grupos, atendiendo a la siguiente sistemática: Grupo de bypass del 75%, en que se compararon los distintos parámetros, por lotes, en cada grupo, para ver las alteraciones del bypass así como su evolución. Luego, los parámetros, por lotes, y comparándolos grupo a grupo, con lo que se estudiaron las alteraciones determinadas por la dieta en este tipo de bypass intestinal del 90%. Un último grupo estuvo formado por las comparaciones, por grupos y lotes, del bypass del 75% con el del 90%, para buscar aquellas alteraciones comunes a ambos grupos, así como sus diferencias. El tercer bloque de resultados viene representado por los anatomopatológicos, tanto al microscopio óptico como al electrónico. Se exponen mediante tablas, que son comentadas e ilustrada en este mismo capítulo. Todos los resultados obtenidos fueron cribados, para referirse a los significativos, en el capítulo de discusión, dividiéndolo en tres órdenes: Resultados propios del bypass intestinal, tanto comunes como específicos del bypass del 90%; consecuencias debidas a la diferente longitud del íleon en circuito; alteraciones debidas al uso de dietas, en las que confrontaron primero con el grupo control y, más tarde, las que más significativas, entre sí, para tratar de hallar la mejor y la más adecuada. De todo ello, se extrajenron una serie de consecuencias referentes al mecanismo etiológico del fallo hepático tras el bypass intestinal, que se sistematizan en el capítulo de conclusiones. CONCLUSIONES: Se efectúan en el mismo orden que el capítulo anterior, es decir, primero se hace referencia a las derivadas de las alteraciones del bypass intestinal, a continuación, aquellas que surgen de la cantidad de íleon en circuito, para terminas de las derivadas del empleo de las diferentes dietas. 1. El bypass intestinal conlleva un aumento de funcionalismos y cambios morfológicos hepáticos, reflejado por un incremento en la tasa de enzimas hepáticos, al par que por una serie de alteraciones anatomopatológicas. 2. El aumento del fisiologismo hepático viene dado por un incremento en las tasas de transaminasas, tanto en la glutamicooxalacética, de la fosfatasa alcalina, así como de la bilirrubina total y de la glutamicopirúvica. La cuantía del aumento indica que la afectación hepática es moderada, así como la calidad indica que se trata de una afección de orden tóxico y carácter agudo. 3. Las alteraciones anatomopatológicas se manifiestan por aumento del edema e infiltrado inflamatorio en espacio porta, al microscopio óptico, así como por aumento e las inclusiones lipídicas y alteraciones en l número, forma, tamaño y estructura de las mitocondrias, en el hepatocito, al microscopio electrónico. Son alteraciones de carácter leve, e indican un componente tóxico a nivel hepático. 4. Tras el bypass intestinal, se produce una malnutrición, definida por un importante descenso en la absorción intestinal, que comprende las cifras de glucemia y proteínas totales. 5. La cantidad de íleon en circuito ejerce una influencia significativa en la función hepática; a mayor cantidad de íleon en circuito corresponde una menor afectación de todos los parámetros bioquímicos hepáticos, aunque no los anatomopatológicos, de manera evidente. 6. La cantidad de íleon en circuito tiene una influencia positiva en la absorción proteica, ya que, a mayor cantidad de íleon en circuito, menor es la tasa de malabsorción proteica que se produce. 7. A partir de la última semana del postoperatorio se produce una reacción de adaptación intestinal, consistente en aumento de la superficie absortiva del intestino en circuito, mucho más evidente cuanto menor cantidad de circuito intestinal hay, por ser más intenso el estímulo para que se produzca. 8. Parte de la afectación hepática se debe a la malabsorción intestinal, sobre todo a la proteica, y cuando esta se corrige, disminuyen las alteraciones de función hepática, al par que aumenta la adaptación intestinal. 9. La dieta hiperglucída tiene un ligero efecto positivo en la función hepática, al final de su periodo, y nulo y desfavorable sobre la adaptación intestinal tras el bypass. 10. Una parte de la afectación hepática se debe a fenómenos de toxicidad bacteriana en el intestino en circuito, pues la función hepática y sus alteraciones anatomopatológicas mejoran tras la administración de antibióticos, especialmente al final. La calcemia también tiende a la normalización pues la administración de antibióticos tiene un efecto frenador sobre las reacciones de saponificación que fijan el calcio en el intestino, impidiendo su absorción a este nivel. 11. Los dos factores más importantes de afectación hepática son la malabsorción proteica y la toxicidad bacteriana en el intestino en circuito; la administración de dieta hiperprotéica más antibióticos no solo acelera la adaptación hepática e intestinal, sino que disminuye claramente la disfunción hepática. 12. De los dos factores que influyen sobre la función hepática, es cuantitativamente mayor el debido a malabsorción proteica, ya que la mejoría de parámetros es más completa en los grupos a los que se suministra dieta hiperprotéica que frente a los que se administran antibióticos. 13. El tratamiento de más utilidad en clínica humana, es: DE ATAQUE, frente a una crisis de insuficiencia hepática, aparte de las medidas sintomáticas, administración de dieta hiperprotéica, junto a antibióticos de amplio espectro, y compuestos que normalicen la flora intestinal. DE MANTENIMIENTO, y con intención profiláctica, la administración de dieta hiperprotéica, junto a un suplemento, bien dietético o medicamentoso, de calcio.