Valoración mediante ultrasonidos de la función ventricular izquierda en el infarto de miocardio

Abstract

Desde siempre nos ha preocupado el estudio de la función ventricular en cierto tipo de pacientes. Buscábamos afanosamente, métodos clínicos incruentos y fácilmente repetibles a la cabecera del enfermo, que nos pudieran detectar cuando comienza a declinar un miocardio, para en un paso siguiente poder instaurar la terapéutica oportuna, precoz y eficazmente. Al principio todas nuestras investigaciones fueron dirigidas hacia el campo de la Fonomecanocardiografía, revisando para ello gran parte de la literatura nacional e internacional, incluso la más moderna como pueden ser los últimos trabajos sobre el llamado dp/dt medio y el llamado dp/dt corregido con la frecuencia cardiaca. Tanto uno como otro mostraban grandes errores. Preferimos, entonces, quedarnos con la ya conocida cronocinocardiometria, midiendo los tiempos sistólicos y sobre todo la fase isosistólica ó isovolumétrica, los tiempos medios y total de ascenso de pulso carotideo (válido en ausencia de lesiones orgánicas de las sigmoideas aorticas), y la llamada alternancia mecánica del pulso periférico. No obstante y a pesar de ser métodos utilizables clínicamente, no merecían nuestra total confianza, ya que se veían alterados por otras muchas causas, como era la hipertensión o la ateromatosis vascular, sin que aún el ventrículo izquierdo se mostrara insuficiente. Por otra parte no menos valorable, eran muchos los casos, y quizás los de mayor interés, (insuficiencia cardiaca, por ejemplo), en que no era posible técnicamente la realización de trazados de aceptable calidad, por lo molesto del registro en un enfermos con gran disnea sobre todo cuando se le exigía ciertas pausas en la respiración o periodos de apnea por muy cortos que fueran. Así las cosas, y algo desilusionados, encontramos unos trabajos de Feigenbaum, Joyner, Segal, Popp y otros muchos que hablaban de una nueva técnica metódica de investigación cardiológica, la Ecocardiografía, basada en el empleo clínico-diagnóstico de los ultrasonidos. Con esta nueva técnica y aunque de forma algo empírica se podía valorar el estado funcional de un corazón, con solo poderse determinar volumen/latido y por tanto volumen/minuto, fracción de eyección índice y trabajo cardiaco, etc. todo eso, absolutamente nuevo para nosotros, despertó en nuestro ánimo un gran interés. Casualmente, tuvimos la suerte de conocer al Profesor Belli, quien se brindo incondicionalmente a iniciarnos en estas técnicas. Animado por las palabras del Profesor Cruz Auñón, me trasladé al Hospital Ca’Grande de Milán, donde trabajé intensamente en la Unidad de Coronarias y en las inmediatas salas de recuperación post-infarto de la División Cardiológica Rizzi, pudiendo hacer determinaciones en pacientes con infarto de miocardio agudo, y en infartos en fase de rehabilitación, que a su vez fueron divididos en tres grupos según su evolución clínica en el tiempo de ingreso en Hospital. Fue tal el interés que despertó en mi esta nueva técnica, que rápidamente nació la idea de presentar esta Tesis Doctoral, tratando de valorar la función ventricular izquierda en enfermos que se le supone alterada, y al propio tiempo tener como referencia un registro de Fonomecanocardiografía Izquierda, para poder hacer correlaciones. Agradezco, pues, inmensamente toda la ayuda prestada generosamente, por todo el equipo de Cardiología sin excepción alguna, de la División Rizzi del Hospedale Maggiore de Milán y a su directos el Profesor Aldo Selvini, que con su acostumbrada amabilidad y su ánimo hizo posible este estudio, igualmente al Profesor Cruz Auñón, maestro incondicional, a quién todo se lo debo, hasta el punto de colaborar conmigo en trabajos de traducción, así como a todos aquellos que me facilitaron esta tarea, como son el Doctor Berjillo y el Doctor Cubero; a todos, y cada uno de ellos, mi agradecimiento más sincero. CONCLUSIONES 1. La contractibilidad miocárdica ventricular izquierda se resiente, en general, a partir de los tres primeros días del episodio agudo y clínicamente se nos manifiesta por episodios de descompensación cardiaca. Los infartos que tienen buena evolución clínica aunque tangan crisis subintrantes de angor pectoris, no muestran deterioro de su inotropismo.

2. Aparte de la clínica, pues, tiene una importancia para valorar la función ventricular izquierda por métodos fenomecanocardiográficos, el acortamiento de la sístole fonomecánica por debajo de 0,30 segundos y sobre todo el alargamiento del periodo preesfígmico, más que el alargamiento de la fase preisosistólica o del tiempo de contracción isométrica. 3. El periodo expulsivo convencional pensamos que se alarga cuando hay un fracaso ventricular izquierdo y en cambio se acorta en los tres primeros días de infarto. 4. En ausencia de fistulas arterio-venosas, shunts o en general padecimientos que aumentan el gasto sistólico, creemos que es un buen índice para la valoración de la función ventricular izquierda, el cociente sistólico de Blumberger, que se muestra tanto más acortado, cuanto mayor sea el deterioro del miocardio ventricular. 5. Es la alternancia mecánica del pulso periférico, quizás el parámetro fonomecanocardiográfico más constante en la insuficiencia de un ventrículo izquierdo. 6. No damos valor al cociente sistólico mecano-eléctrico de Kühns, a los tiempos de ascenso del pulso carotideo, ni tampoco al dp/dt medio obtenido por el mismo método que lo hemos hecho nosotros. 7. Pensamos que los ultrasonidos pueden llegar a ser un método ideal para la valoración de la función ventricular, máxime si se piensa que es totalmente incruento, fácilmente repetible y que se puede practicar a la cabecera del enfermo. 8. Prácticamente todos los parámetros nos han merecido confianza y la suma de todos ellos no ha parecido de extraordinario interés. 9. Consideramos fundamentales: el agrandamiento súbito (para presumir de shock cardiogénico) o gradual del diámetro diastólico ventricular izquierdo por encima de 5 cm. la disminución de la Fracción de Eyección por debajo de 45%. La disminución en amplitud de excursión de la curva ultrasónica traducción del movimiento del anillo fibroso mitral con valores por debajo de 1 cm., así como la Velocidad de ascenso de dicha curva. 10. Es igualmente importante la disminución de la Velocidad máxima de ascenso de la curva del anillo mitral, por debajo de 6 cm/seg., mientras que prácticamente podemos prescindir de la Velocidad media de ascenso, ya que la variación en el tiempo de dicha curva la podemos considerar constante. 11. Comparando, finalmente, algunos datos de Fonomecanocardiografía con los datos obtenidos por Ecocardiografía, observamos y consideramos mucho más dignos de crédito los resultados obtenidos por Ultrasonidos que los que señala la Fonomecanocardiografía, en cuanto a valoración de la función ventricular se refiere.