Asociación entre diabetes mellitus y hepatitis c en transplante renal

Abstract

Estudiaremos en una primera fase de forma retrospectiva, aquellos pacientes sometidos a trasplante renal, pertenecientes al programa de trasplantes del Hospital Universitario “Virgen del Rocío”. En ellos analizaremos inicialmente la incidencia de diabetes mellitus de aparición postrasplante renal. Investigaremos en los pacientes que han desarrollado diabetes postrasplante, todos aquellos factores conocidos que han podido influir en su presentación y trataremos de extraer así los principales factores de riesgo para la aparición de la diabetes así como la importancia relativa de cada uno de ellos. Al mismo tiempo, analizaremos la prevalencia de anticuerpos frente al VHC y comprobaremos si estos muestran alguna relación con la aparición de diabetes postrasplante, así como la potencia de esta asociación si existiera. En una segunda fase, realizaremos un estudio de los pacientes trasplantados renales en seguimiento actual y de ellos extraeremos grupos que se clasificaran por la presencia o ausencia de VHC y de diabetes postrasplante. De nuevo estudiaremos en estos grupos todos aquellos factores conocidos que puedan influenciar la aparición de diabetes después del trasplante y analizaremos las diferencias fundamentales entre los grupos. Exploraremos los distintos mecanismos fisiopatológicos a través de los cuales se podría ocasionar la alteración en el metabolismo de la glucosa tras el trasplante renal. Trataremos de confirmar si estos mecanismos son distintos para aquellos pacientes diabéticos con anticuerpos frente al VHC que para los pacientes diabéticos sin estos anticuerpos. También estudiaremos si el grado de afectación hepática producida por el VHC, ejerce algún tipo de influencia o si por el contrario, es el propio virus “per se” el que actuaría de forma independiente. En definitiva, intentaremos dar respuesta, al menos parcial, a las preguntas formuladas en el capítulo anterior, circunstancias al ámbito del trasplantado renal y trataremos de extraer, a la vista de los resultados obtenidos, posibles líneas de actuación que permitan optimizar los resultados a largo palazo del trasplante renal. CONCLUSIONES: 1.- Nuestros resultados apoyan la existencia de una asociación entre el virus de la hepatitis C y la diabetes mellitus postrasplante, siendo el VHC el que predispone al desarrollo de la diabetes con un riesgo relativo de 6.97 (IC 95%: 2.8 – 16.8). 2.- La diabetes mellitus postrasplante renal en su conjunto se asoció también, independientemente de la serología viral, a la edad y al índice de masa corporal del paciente en el momento del trasplante. 3.- El grupo de pacientes VHC positivo sufrieron más perdidas de seguimiento, por fracaso del injerto o por fallecimiento del paciente, lo cual podría estar a su vez influenciado por la mayor prevalencia de diabetes en este grupo de pacientes, con las consiguientes complicaciones asociadas que esta patología conlleva. 4.- La mayor prevalencia de diabetes en los trasplantados VHC positivo, según nuestra experiencia, no puede atribuirse a diferencias en edad, sexo, obesidad, historia familiar de diabetes, antígenos HLA, genotipo viral, enfermedad renal, tiempo de estancia en diálisis, función del injerto renal, hiperparatiroidismo, sobrecarga de hierro, tratamiento inmunosupresor o episodios de rechazo. 5.- Descartamos, en nuestra opinión, la autoinmunidad dirigida contra las células beta pancreáticas, como mecanismo responsable de la diabetes asociada al VHC. 6.- La diabetes postrasplante en los pacientes VHC negativo presenta unas características diferenciales de la diabetes asociada al VHC. Así, en los pacientes VHC negativo la diabetes se asoció a una mayor edad y sobrepeso, asemejándose a la diabetes tipo 2 en la población general; además, esta aparee más precozmente en la evolución postrasplante y tiende a guardar cierta relación con los bolos de esteroides administrados en el tratamiento antirechazo. Por el contrario, la diabetes en los pacientes VHC positivo no se asoció a la edad o al sobrepeso, ni guarda relación con la administración de bolos de esteroides; además, esta parece sufrir una progresión más lenta, haciendo aparición de forma más tardía en la evolución del trasplante, insinuando la influencia de la cronicidad de las lesiones que el VHC produce. 7.- Los pacientes VHC positivo que desarrollan diabetes, presentan una peor evolución clínica de la hepatopatía a lo largo del seguimiento del trasplante renal respecto a los trasplantes VHC positivo que no desarrollan diabetes, lo que hace sospechar que la lesión hepática inducida por el VHC, pueda jugar un papel importante en la mayor prevalencia de diabetes en este grupo de pacientes, e incluso, que esta lesión hepática específicamente causada por el VHC, pueda ser el factor casual y no el propio virus. 8.- El VHC, según nuestro estudio, no producirá lesión de las células beta del páncreas, ya que la función secretora de éstas permanece activa, e incluso en algunos casos se encuentra aumentada, en aquellos pacientes VHC positivo antes de la aparición de la diabetes. 9.- En nuestros pacientes trasplantados se confirma que la tolerancia a la glucosa viene determinada por la efectividad de la glucosa, por la sensibilidad a la insulina y por la respuesta aguda secretora del páncreas. Confirmamos igualmente la necesidad de la alteración de al menos dos de estos factores para que se produzca una alteración en la tolerancia a la glucosa y de la disminución de la función secretora pancreática para que esta alteración de la tolerancia desemboque finalmente en diabetes. 10.- Nuestros resultados tienden a sugerir que el VHC, o la lesión que él produce, afectaría inicialmente al metabolismo de la glucosa produciendo un descenso de la efectividad de la glucosa, que se encuentra descendida en el 63% de los pacientes VHC positivo que no han desarrollado diabetes y en el 100% de los que la padecen, siendo los defectos añadidos de la sensibilidad a la insulina y/o de la secreción pancreática los que producen finalmente la aparición de la diabetes. Quedaría por conocer si este defecto básico en la efectividad de la glucosa se produce a nivel muscular y si esto es debido a la afectación de este tejido en la hepatopatía crónica producida por el VHC. 11.- No podemos atribuir, en nuestra experiencia, un mecanismo fisiopatológico final diferente a los pacientes VHC positivo, siendo el comportamiento general y las alteraciones de los distintos factores que modulan el metabolismo de la glucosa, similares para pacientes diabéticos VHC positivo y negativo. 12.- Como último planteamiento, quedaría por conocer si el tratamiento antiviral con alfa interferón o con ribavirina, previo a la realización del trasplante renal, al disminuir la carga viral y producir una mejoría en las lesiones hepáticas, sería capaz de prevenir la aparición de esta patología asociada al VHC.