Correlaciones Hemodinámico-Angiográficas y Anatómicas en la Enfermedad Mitral

Abstract

La necesidad de conocer a fondo el estado de la válvula mitral, su patología, grado de afectación, calcificaciones, movilidad de las valvas –fundamentalmente la gran valva- así como el funcionamiento del aparato subvalvular –cuerdas tendíneas y músculos papilares- con vistas a un diagnóstico preoperatorio bien informado, ha dado lugar al desarrollo de unos medios de exploración que aportaran luz sobre todos estos aspectos. Es indiscutible que en sus comienzos, la solución quirúrgica dada a muchos enfermos mitrales no obtenía unos resultados satisfactorios y estos resultados eran dispares muchas veces aún tratándose de enfermos con características clínicas similares. Dónde radicaba este problema fue lo que motivó nuestra inquietud para investigar las causas de estas discordancias, tratando de obtener una información preoperatoria que debe ir mucho más allá del simple diagnóstico valorando la situación anatomo-funcional de las valvas y del aparato subvalvular. Estos datos van a condicionar de una manera definitiva la actuación quirúrgica y a nosotros nos pone en el recto camino de informar al enfermo de sus posibilidades. Con el comienzo de la circulación extracorpórea y la posibilidad de obtener directamente del cirujano una información sobre el estado de la válvula, o bien observar esta si tuvo que ser resecada para sustitución valvular, decidimos correlacionar los estudios clínicos con los estudios hemodinámicos y fundamentalmente con el estudio angiocardiográfico –concretamente con la ventriculografía izquierda-, por ser éste, a nuestro juicio, el método que debía darnos una información más completa sobre el estado anatómico de la válvula y del aparato subvalvular mitral. La Tesis en este sentido es un estudio previo de correlaciones que consideramos de gran valor en el diagnóstico preoperatorio. Es cierto que para hacer un diagnóstico de enfermedad mitral, bien sea una estenosis mitral pura, una doble lesión mitral ó una insuficiencia no es necesario hacer ventriculografía ni estudio hemodinámico. Pero de ninguna manera podemos sostener estos criterios ó suprimir este tipo de examen cardiológico cuando se trata de ver las posibilidades de tratamiento quirúrgico. No hay dato clínico que nos pueda informar de la patología de la válvula mitral y de su aparato subvalvular como lo hace la ventriculografía izquierda. La misma flexibilidad de la válvula –de la gran valva, que en definitiva es la importante en cuanto a su conservación y movilidad- todavía podemos correlacionarla algo con la auscultación y existe en la literatura correlaciones bastante fidedignas, pero nunca, repetimos, las obtendríamos de su aparato subvalvuar. Por estos motivos, desde el año 1968 todos nuestros enfermos mitrales estudiados en La Escuela de Aparato Circulatorio fueron sometidos a estos medios de exploración. Una experiencia anterior de ocho años, desde 1960, en que iniciamos el tratamiento quirúrgico con comisurotomías cerradas y la evolución durante esos años de una gran serie de enfermos con revisiones periódicas evidenciaban como ya referimos al principio, resultados dispares y en ocasiones no satisfactorios. Con la práctica de la ventriculografía izquierda creemos poder llegar a unas conclusiones importantes en el diagnóstico preoperatorio. El análisis de un grupo de enfermos, del que conocemos su estudio clínico completo, su estudio hemodinámico, al mismo tiempo que una serie de signos en la ventriculografía izquierda, practicada a todos ellos y un examen directo de la válvula mitral puesto que todos ellos han sido operados, constituyen la base de este trabajo en orden a la importancia de las correlaciones anatomo-angiográficas. CONCLUSIONES: 1. El conocimiento del estado anatomofuncional del aparato valvular mitral es fundamental en el diagnóstico preoperatorio. 2. La ventriculografía izquierda en placas seriadas es un método de gran ayuda para conocer la anatomía y el funcionamiento del aparato mitral. 3. El diagnóstico preoperatorio de las alteraciones anatómica no era posible sin esta técnica sobre todo en lo referente a alteraciones del aparato subvalvular. 4. En las estenosis mitrales puras, revela claramente unas imágenes que se correlacionan plenamente con la anatomía: - anillo mitral persistente en sístole. - irregularidades de su borde. - concavidad posterior de la gran valva septal en diástole: - imágenes lacunares anormales. 5. En las dobles lesiones mitrales, aún cuando la insuficiencia sea mínima, siempre es detectada por este método. 6. En las insuficiencias mitrales importantes resulta ser un método seguro para su valoración cuantitativa, al mismo tiempo que descarta un componente estenótico asociado. 7. La práctica de este método es segura y sus riesgos son muy escasos. 8. El estudio hemodinámico, sin angiocardiografía selectiva no informa adecuadamente del estado anatomo-funcional del aparato valvular mitral. 9. El estudio solo de la morfología de la curva de la presión capilar pulmonar no es adecuado para detectar pequeños grados de insuficiencia mitral asociada. 10. Cuando la lesión predominante es la insuficiencia, la morfología de la curva tampoco informa si existe un pequeño componente estenótico asociado. 11. El gradiente transmitral indirecto guarda una estrecha relación con el grado de estenosis mitral, siempre que las presiones telediastólicas no estén elevadas. 12. La ventriculografía izquierda detecta ciertos grados de insuficiencias mitrales que se escapan al estudio hemodinámico simple.