Programa de pacientes multiingresadores en un área sanitaria. Un nuevo modelo asistencial

Abstract

La atención a los pacientes reingresadores se ha convertido en un problema asistencial no resuelto. Intentaremos esbozar una hipótesis sobre sus causas.

La estructura del sistema sanitario organizada en eslabones asistenciales independientes, organizada por patologías, y con un medio “activo” (la asistencia especializada) y un medio “pasivo” (APS) no bien coordinados y con mutua desconfianza parece estar en la base del problema. No existe continuidad en los cuidados. El tratamiento se complica por el uso de múltiples fármacos, con dificultad para la cumplimentación terapéutica.

Por otro lado una valoración en momentos puntuales de la evolución del enfermo (citas regladas o consultas urgentes), en pacientes con múltiples patologías en estado funcional avanzado, sin conocer o considerar la historia evolutiva, facilita el reingreso. Son necesarias una evaluación “longitudinal” que considere en todo momento al paciente y su historia natural, y un manejo clínico que se adapte sus necesidades.

Un tercer elemento a considerar es el entrono sociofamiliar, habitualmente no contemplado, que en estos pacientes parece ser un factor determinante en su evolución. Sin un adecuado apoyo es difícil la cumplimentación adecuada del tratamiento y el paciente deteriorarse rápidamente tras el alta hospitalaria.

Este trabajo:

- Analiza el problema de reingreso en un área sanitaria: las características demográficas y clínicas de los enfermos multiingresadores.

- Valora las necesidades asistenciales hospitalarias de los pacientes reingresadores.

- Desarrolla una intervención sobre esta población de enfermos, buscando la adaptación a sus necesidades.

Se propone un programa asistencial dedicado a la atención de los pacientes multiingresadores que permita una racionalización, reorganización, y coordinación de la atención de estos enfermos. Para ello se contempla un sistema integrado de asistencia, una evaluación longitudinal de la historia del paciente, con inclusión en la valoración clínica de la calidad de vida y situación sociofamiliar del enfermo. Se organiza una consulta específica, que permite la atención a demanda y la atención telefónica, con la posibilidad del ingreso programado. Para el paciente esta intervención podría suponer una mejora de calidad de vida y del nivel de salud, una disminución de los ingresos en el hospital. Finalmente se realiza una evaluación económica de este programa que permita valorar su eficiencia.

OBJETIVOS:

1.- Definir y describir las características de la población de pacientes multiingresadores en el Área Hospitalaria de Valme, en términos de morbilidad principal, comorbilidad, consumo de recursos hospitalarios y calidad de vida relacionada con la salud.

2.- Organizar y coordinar el proceso de atención sanitaria a estos pacientes mediante un nuevo modelo basado en la coordinación y continuidad asistencial.

3.- Evaluar el impacto del programa en términos de consumo de recursos hospitalarios, estado de salud, calidad de vida y eficiencia.

PREGUNTAS DE INVESTIGACION:

El estudio está diseñado para responder a tres preguntas fundamentales:

1.- ¿Existe con identidad propia un grupo de pacientes reingresadores sistemáticos?. Y, de ser así, ¿cuáles son los factores de la enfermedad, personales, sociales o del entorno que pueden condicionar el reingreso hospitalario?

2.- ¿Puede un nuevo estilo de manejo clínico (que se propone con la dinámica del programa) diferente a los circuitos habituales de nuestra Área, modificar la tendencia al reingreso?

3.- ¿Puede mejorarse la calidad de vida percibida relacionada con la salud de una población de pacientes reingresadores mediante un programa específico para su atención?

HIPOTESIS CONCEPTUAL:

La Hipótesis puede formularse como: la disponibilidad de una asistencia ambulatoria específica, accesible, cómoda para el enfermo y que implique la continuidad de los cuidados con la atención primaria de salud puede romper el circuito habitual de los pacientes multiingresadores y mejorar el deterioro asociado de la calidad de vida.

HIPOTESIS OPERATIVAS:

- Una atención que considere la evolución del enfermo en el tiempo (longitudinal), y que permita un seguimiento abierto, frente a las consultas puntuales programadas, puede modificar la evolución de estos pacientes.

- La valoración de la calidad de vida relacionada con la salud es un elemento imprescindible a la hora de decidir las estrategias de atención más adecuadas a cada enfermo. El dispositivo asistencial para enfermos reingresadores puede mejorar la calidad de vida de los pacientes asistidos.

- El entorno social y familiar den enfermo, influye de forma decisiva en la evolución de esta población de pacientes reingresadores.

- La atención continuidad del paciente entre el hospital y la APS, mediante un dispositivo asistencial único, que sirve de enlace y atiende al enfermo, disminuirá los ingresos del paciente.

- El nuevo modelo asistencial puede resultar eficiente.