Beta-2-Microglobulina e Indio-111-oxina en el estudio del trasplante renal

Abstract

A lo largo del presente trabajo, vamos a tratar de escla recer el papel que juegam, el fibrinógeno, la Beta-2-Microglobulina y las plaquetas marcadas con 111In-oxina, en el trasplante de riñón.

Y decidimos fibrinógeno, porque con toda intencionalidad hemos prescindido de él en el título, por considerar que nos será de poca utilidad en nuestro cometido.

Al ser las técnicas empleadas, por un lado carentes de agresividad, en enfermos constantemente sometidos a controles, y por otro, proporcionarnos resultados no modificables por la hemodiálisis, hacen de estas un parámetro útil en el estudio que nos va a ocupar.

Iremos desglosando sistemáticamente cada uno de los tres apartados por separado y aunque corramos el riesgo de perder una visión de conjunto, a la postre ganaremos en profundidad.

Para obviar esta situación, al final y en el capítulo que titularemos Resumen General, trataremos de cuadrar armónicamente, el conjunto de pruebas que la Medicina Nuclear aporta este amplio campo, que viene a ser el trasplante renal.

El eje central de este estudio lo va a constituir la Beta-2-Microglobulina, dejando abierto el futuro a las Plaquetas marcadas con 111In-oxina.

El depósito de F-I125 en el trasplante renal, ha sido empleado como un indicador de rechazo.

Winston MA et al emplean el fibrinógeno marcado isotópicamente como indicador del rechazo, anotando las observaciones desde dos puntos de vista complementarios, primero, la velocidad de desaparición del marcador de la circulación y en segundo lugar la concentración del marcador pro el trasplante.

En los episodios de rechazo, en el momento de darse este o un poco antes, se concentra en el trasplante el 1% ó más de la dosis administrada. Si los niveles de captación del trasplante están por debajo del 0.3%, indican que no ha rechazo; mientras que los niveles del 0.3% al 1% son un terreno intermedio, requiriéndose más determinaciones.

En realidad, hay un común denominador en todos los autores, existe un incremento en la captación de fibrinógeno por el riñón rechazado, así se expresan entre otros, Blamey et al, Salaman….

Salaman en 1970 expone que con posterioridad a la inyección de fibrinógeno humano marcado con I125, se toman lecturas con un contador de centelleo portátil durante las doce primeras horas y se repiten diariamente durante cinco a ocho días. El rango de cuentas para el trasplante se expresó como un porcentaje del rango de cuentas sobre el corazón, medido en la misma ocasión, según manifiesta Negus y col. en 1968.

% radioactividad del riñón trasplantado: x 100.

Un valor por encima de 100, indicaba que la fibrina radioactiva había sido depositada en el riñón.

Los trasplantes funcionantes sin evidencia de rechazo, tenían unos niveles bajos de radioactividad, menor del 100%, siendo sus medidas inferiores a las obtenidas en el corazón.

De igual forma se expresan Karl zum Winkel y col., manifestando, que en trasplantes con normal funcionamiento, la captación por el riñón es menor que la del corazón.

En casos con evidencias bioquímicas y clínicas de rechazo, la deposición de radioactividad sobre el trasplante excede a la del corazón.

La exactitud en la predicción de episodios de rechazo es muy alta, en los primeros 50 días después del trasplante, con posterioridad Yeboah y col., no han obtenido resultados positivos.

En pacientes con crisis de rechazo agudo, la vida media biológica (T ½) del fibrinógeno-I131 se acortó y la relación de cuentas, injerto/corazón, se elevó al 125-140% a las 24-48 horas después de la administración.

Es Blamey RW y col., en 1973, quienes optan por el estudio de los niveles séricos o urinarios de los productos de degradación del fibrinógeno, ya que consideran que puede ser un test más eficaz para el rechazo, que hacer la detección del fibrinógeno depositado en el riñón.

De igual forma se manifiestan en 1978 Emilio Exaire y col., poniendo de relieve que la mayor concentración urinaria de P.D.F. (fibrina y fibrinógeno), antecede cuando menos 24 horas a la disminución de la filtración glomerular y a otros datos clínicos de rechazo agudo, y desaparecen cuando la reacción inmunológica se ha controlado. Se pudo de manifiesto una analogía evidente entre la cima de P.D.F. y el rechazo agudo.

El que los P.D.F según estos autores, no se eleven durante la evolución del a necrosis tubular aguda por isquemia, que frecuentemente acompaña al trasplante de riñón de cadáver, hacen a esta prueba de valor en el diagnóstico diferencial entre rechazo y necrosis tubular.

En todos los pacientes que recibieron un injerto renal se encontraron P.D.F. durante algún momento de su evolución.

Tales análisis cuantitativos de los productos de degradación urinaria de fibrina/fibrinógeno, fueron también realizados por Takahiro Akiyama, en 1978.

Hemos realizado una sistemática y pormenorizada presentación del fibrinógeno, Beta-2-Microglobulina y de las plaquetas marcadas con 111In-oxina.

En este capítulo pretendemos refundir todos los elementos de juicio posible que en nuestra experiencia se han manejado, para ilustrar un plan de actuación frente al trasplantado renal.

1. FIBRINOGENO.

Pondremos de relieve la utilidad para identificar la trombosis de la vena renal.

Aunque, el papel más importante viene representado porque, mientras que en la A.T.N. no se deposita, sí lo hace en el rechazo agudo; no obstante resulta ser un modelo inespecífico.

2. BETA-2-MICROGLOBULINA.

La B2-M se muestra inalterable, mientras se practica la diálisis.

Constituye la determinación en suero un buen parámetro sobre el estado de la función glomerular; por el contrario la concentración urinaria, nos proporciona información sobre la función tubular. Con posterioridad al trasplante se consigue generalmente una normalización de B2-M tanto en suero como en orina.

Importante aportación en la detección del rechazo subclínico o el rechazo que ocurre durante el fallo renal agudo, al igual que para seguir la evolución de éste.

Las descargas repetidas de B2-M, en los días siguientes al trasplante, deben ser consideradas como preocupantes.

3. PLAQUETAS MARCADAS CON 111In-Oxina.

No se llevará a cabo de forma rutinaria en todo trasplantado renal; solamente si la clínica, los datos bioquímicos, la exploración con los radiofármacos del capítulo IV, así lo aconsejan, estaría indicada su utilización.

Nos van a suministrar el diagnóstico precoz en el rechazo agudo, mientras que por el contrario nos van a diferenciar la N.T.A., en cuanto que en ésta no vamos a encontrar acumulo de plaquetas.

Escasa utilidad van a representar en el rechazo crónico o en el agudo de larga evolución.

4. RADIOFARMACOS.

En nuestra experiencia y según reflejamos en la Tesis de Licenciatura, (VALORACION DE LAS TECNICAS RADIOISOTOPICAS EN EL ESTUDIO DEL TRASPLANTE RENAL, Noviembre de 1981), seleccionamos cuatro rafiofármacos, que nos van a proporcionar un estudio completo.

1. 99mTc-DMSA, tan solo para la morfología y vascularización, el cual va a tener una mayor selectividad de fijación a nivel de la cortical.

2. 99m-GHA o 99mTc-DTPA, puesto que ambos tienen igual comportamiento biológico, en la vascularización del riñón y estudio secuencial de eliminación.

3. 131I-Hipurán, para el nefrograma isotópico.

5. SISTEMATICA A SEGUIR EN EL TRASPLANTE RENAL.

1. BETA-2-MICROGLOBULINA.

Determinación rutinaria con anterioridad al trasplante y post-trasplante, bien por radioinmunoanálisis –mayor sensibilidad y reproductibilidad-, o en su defecto por métodos de dosificación inmunoenzimática.

2. PROTOCOLO DE TRABAJO

2.1. La primera parte del referido manual de trabajo, estaría dedicado a la GAMMAGRAFIA DINAMICA.

- Marcamos el radiofármaco que vamos a utilizar.

-Señalamos la alteración o no, en la llegada del trazador.

- Efectuamos el estudio secuencial de eliminación, mediante:

- Morfología renal.

- Eliminación del radioisótopo.

- Tiempo de aparición en vejiga.

2.2. La segunda parte, tendría como fin el NEFROGRAMA ISOTOPICO:

- Recuperamos las curvas actividad/tiempo, correspondientes a las zonas de interés –riñón, vejiga y fondo-, almacenadas en un área especial de memoria magnética y las plasma superpuestas las de vejiga y riñón, mediante el teletipo del computador.

- El programa nos calcula los tiempos de llegada al máximo y al 50% en riñón.

- Además nos determina el tiempo de aparición de actividad en vejiga –definido como el tiempo que tarda en llegar la actividad en vejiga al 10% del valor máximo.

- Relaciona actividad vejiga/actividad renal, a los 20 minutos de la inyección.

- Calcula el tiempo de descenso al 50% de la actividad de fondo y en caso de que ésta no se produzca dentro de los 30 minutos de observación, el tiempo hipotético que tardaría mediante un ajuste a exponencial de la curva de aclaramiento.