Protección miocárdica con soluciones cardioplégicas en cirugía de corazón bajo circulación extracorpórea

Abstract

En la actualidad la Cirugía Cardíaca ha alcanzado tal grado de desarrollo, que prácticamente se corrigen todo tipo de lesiones, adquiridas o congénitas. Para ello, se han puesto en práctica toda una serie de medios técnicos, los cuales posibilitan este avance. Sin embargo, para que el cirujano pueda realizar su cometido, se hace imprescindible que el campo quirúrgico esté quieto y seco, es d ecir es necesario aislar al corazón de la circulación durante el tiempo necesario para realizar la corrección. Dicho aislamiento se consigue mediante el clampage de la raíz aórtica, con los cual interrumpimos el aporte de sangre al árbol coronario; esto unido al circuito de Circulación extracorpórea, permite el aislamiento del corazón de la circulación, es decir conseguimos que el campo esté exangüe. Y al cortar el aporte de substratos, provocamos al mismo tiempo una detención del metabolismo, cesando la actividad mecánica. Todo este procedimiento conlleva el sometimiento del músculo cardíaco a una anoxia, más o menos prolongada, dependiendo de l tipo de corrección. Pero que en cualquiera de los casos, supera la resistencia del miocardio a la citada falta de oxígeno. Partiendo de estas premisas, el autor del presente estudio, tras una introducción en la que analiza los efectos de la anoxia sobre el músculo cardiaco, así como los efectos beneficiosos de la hipotermia, y de las últimas tendencias en cuanto a protección del miocardio frente a la anoxia, cuales son las soluciones cardioplégicas. Realiza un estudio sobre cuarenta y cuatro pacientes, los cuales han sido sometidos a cirugía cardíaca bajo C.E.C., en el Hospital Universitario de Sevilla. En dicho estudio, se han relacionado los tiempos de clampage aórtico, necesarios para cada corrección, con una serie de parámetros sencillos y de realización diaria en la labor asistencial del Centro. Con una doble finalidad: Primero, encontrar medios de evaluación de la efectividad de los métodos de protección utilizados en nuestro medio; segundo, poder decidir que método de protección es el más adecuado, no solo porque sea el que mejor protege, si no que además ha de ser el que menores lesiones cause. Los enfermos del estudio han sido divididos en cuatro grupos, según el tipo de protección miocárdica que se les aplicó, así tenemos: Grupo I.- Protección miocárdica mediante la Hipotermia Local Continua con el método de SHUMWAY. Grupo II.- Cardioplegia con Ringer Lactado enfriado a 4ºC, más hipotermia local continúa con el método de SHUMWAY. Grupo III.- Cardioplegia con la solución H.U.S., más la hipotermia local continúa con el método de SHUMWAY. Grupo IV.- Cardioplegia con la solución H.U.S., como único medio de protección miocárdica. La solución HUS se administró igualmente enfriada a 4ºC en los dos grupos en los que fue aplicada, como el Ringer Lactado. Todos los pacientes fueron preparados para la intervención con la misma metodología, procurando que llegaran a quirófano con las constantes vitales y los iones equilibrados. Igualmente se evitaron todas aquellas situaciones que pudieran provocar una disminución del gasto cardíaco. La inducción de la anestesia en quirófano se realizó en todos los enfermos con la misma técnica, altas dosis de morfina, hasta un máximo de tres mg. por Kilo de peso como dosis total. Se controlaron las constantes vitales, así como los parámetros hemodinámicos, mediante la colocación de un catéter de SWAN-GANZ. Antes de entrar en C.E.C., se realizaron las correcciones oportunas del equilibrio ácido/base e iónicas, con la finalidad de equilibrar los parámetros que componen el objeto de este estudio. La C.E.C. se mantuvo mediante una bomba de rodillo y un oxigenador de burbujeo, como partes elementales del circuito. La hipotermia se realizó mediante un intercambiador calórico de aluminio incorporado al oxigenador, es decir que se realizó un enfriamiento central con la propia sangre del enfermo. En el recalentamiento se utilizó además una manta térmica, con la finalidad de que el territorio músculo-cutáneo siguiera un calentamiento acorde con los órganos centrales. Para poder valorar la efectividad de los métodos de protección utilizados en cada grupo, se tomaron por un lado el tiempo de clampage necesario en cada corrección. Y por otro lado, se tomaron unas muestras de sangre arterial y de seno coronario en el momento el desclampahe, en las que se analizaron: Equilibrio ácido/base (pH, exceso de bases, bicarbonato actual); gases sanguíneos (pO2, pCO2); ionograma (sodio, potasio y calcio); proteínas totales y albúmina; y la enzima LDH. Los resultados de los análisis realizados se compararon, mediante un estudio estadístico exhaustivo con los tiempos de clampage aórtico, por un lado; y las muestras de sangre arterial y de seno coronario de cada enfermos por otro. Igualmente se compararon las muestras de seno coronario de cada grupo entre si. De esta forma buscamos las diferencias que hubiera entre los grupos, y sus relaciones con el tiempo de anoxia al que eran sometidos los enfermos. El estudio estadístico se ha basado en el análisis de homocedasticidad, y multivariancia; analizando las medias a partir de los resultados de los estudios anteriores. Con ello hemos tratado de evitar al máximo las posibilidades de error en el estudio, para así no sacar conclusiones falsas. Además de los datos antes citados, también se recogieron otra serie, los cuales podían estar influenciados por el tiempo de anoxia: tiempo transcurrido desde el desclampage hasta la salida definitiva de la C.E.C.; el uso de inotrópicos a la salida de bomba, el número de enfermos que recuperaron el latido espontáneamente al desclampar aorta. Igualmente se recogieron los tiempos totales de C.E.C., con la finalidad de ver que método es el que alarga más al mismo, ya que al ser técnicas artificiales, y a pesar del perfeccionamiento alcanzando, estas tienen una repercusión sobre el organismo, que está en función del tiempo. Ya en el postoperatorio, se buscaron las alteraciones electrocardiográficas, el uso de inotrópicos, los cuadros clínicos de bajo gasto cardiaco, y la enzima LDH (este último parámetro solo en los grupos III y IV). Los resultados de esta enzima se han relacionado igualmente con los tiempos de clampage aórtico, con la finalidad de ver si había relación entre ellos. Con estos estudios hemos encontrado que la pCO2 en seno coronario sube mucho más en los enfermos del grupo I (102.37 15.45), respecto a los demás grupos (G II: 68.23 16.89; G III: 51.74 9.65; G IV: 52.79 19.67); este resultado toma más valor si tenemos en cuenta que los tiempos de clampage aórtico han sido más cortos en el grupo I, que en los otros tres (G I: 15’ 2.83; G II: 50’ 14.70; G III: 38’ 22.90; G IV: 40.74’ 23.85). A nuesto modo de ver este resultado quiere decir que el metabolismo ha sido mayor en el citado Grupo I, sin que haya tenido un aporte adecuado, ya que la aorta ha estado clampada y por tanto el aporte de substratos interrumpido. Igualmente hemos encontrado diferencias significativas estadísticamente en el pH en seno coronario, (G I: 6.98 0.08; G II: 7.15 0.12; G III: 7.19 0.09 y G IV: 7.25 0.18); lo cual quiere decir que, aunque ha habido tendencia a la acidosis en los cuatro grupos, esta ha sido mucho mayor en los enfermos que solo han recibido la hipotermis local continua; siendo los enfermos que recibieron la solución HUS, los que han mostrado menor desviación en este parámetro respecto a los niveles del mismo en sangre arterial. En el resto de los parámetros del equilibrio ácido/base y gasométrico, hemos encontrado diferencias estadísticas, que testifican la desviación a la acidosis ya comentada, desviaciones que han sido menores en los enfermos de los grupos a los que se les aplicó la solución HUS, como método de protección. Respecto a los iones, pensamos que en un principio que el potasio podría ser un parámetro dependiente de la anoxia, y sus variaciones estar en función de esta, sin embargo no hemos encontrado coeficientes de correlación entre el mismo y el clampage aórtico, ni con ningún otro parámetro. Lo cual nos ha hecho pensar que depende más de otros factores, cuales son la hemólisis, que está aumentada en estos enfermos, y su concentración en las soluciones cardioplégicas. Por el contrario el calcio ha mostrado una serie de relaciones estadísticas significativas con algunos parámetros en el grupo IV, así con el pH, r = -0.64, y con al pCO2, r = 0.55; que nos ha hecho pensar, que al menos en este grupo este ión depende del grado de acidosis, la cual a su vez está en función del tiempo de anoxia. Pero a su vez, depende también de su concentración en las soluciones cardioplégicas. De tal manera que, sus niveles en dichas soluciones pueden influir en la efectividad de las mismas; y por otro lado él mismo puede estar influenciado por la concentración de los otros iones en dichas soluciones. De todo ello, sacamos en conclusión, coincidiendo con BUCKBERG, que este ión no debe de rebasar los niveles de 1.5 mmol/l., en su concentración en las soluciones cardioplégicas. Respecto a la enzima LDH, aunque no se han encontrado diferencias en los niveles medios en seno coronario entre los cuatro grupos, si hemos encontrado relaciones entre ella y otros parámetros, en el grupo IV, así con el clampage aórtico, r = 0.8258 (a mayor tiempo de clampage, de anoxia, mayor nivel de LDH en seno coronario); con el pH, r = 0.643; con la pCO2, r = 0.792; y con el calcio, r = 0.618; estos coeficientes de correlación, avalan el razonamiento antes expuesto. Aunque esta enzima no es específica del músculo cardíaco, los coeficientes tan altos encontrados, nos hacen pensar que esta relación es real; y aunque no podemos sacar una conclusión definitiva al respecto, si creemos que las futuras investigaciones deben de encaminarse por este camino, valorando las enzimas específicas del miocardio. Respecto a las soluciones cardioplégicas, podemos decir en términos generales, que han proporcionado mejor protección que la hipotermia local continua, ya que las alteraciones de los parámetros valorados han sido menores en los grupos a los que se les aplicaron. Entre el Ringer Lactado y la solución HUS, aunque no hay diferencias estadísticas, los resultados hacen pensar que la solución HUS da mejor protección pues en los grupos III y IV, la pCO2 y el pH se mantiene más o cercanos a las cifras de sangre arterial, ya que al comparar estadísticamente las muestras de sangre arterial y de seno coronario de cada grupo, aquellas son mayores en el grupo II (muy significativas), que en los grupos III y IV. Respecto a la solución HUS, constituida por una serie de solutos incluidos en una solución suero fisiológico al 0.9%; hemos encontrado ciertos aspectos que han diferenciado a los dos grupos. En primer lugar, nosotros pusimos una diferencia entre los grupos III y IV, la hipotermia local continua, con la finalidad de ver en que medida afectaba esta a la efectividad de la solución HUS. En segundo lugar analizamos esta solución en todos los enfermos de los dos grupos, ya que al ser de preparación extemporánea, podía haber diferencias en su composición. Y efectivamente, encontramos diferencias en las proporciones de sus componentes. De tal manera que, en le grupo IV las concentraciones de los iones fueron mayores que en el grupo III. Estos hallazgos últimos, y las relaciones encontradas entre la LDH, el calcio y otros parámetros, nos han hecho pensar que debemos buscar una composición más equilibrada, en la que el sodio no rebase los 140 mmol/l., el potasio debe tener una concentración cercana a la del grupo III, 20 – 25 mmol/l; el calcio, como ya hemos comentado, no debe de superar los 1.5 mmol/l.. En cambio el bicarbonato ha contrarrestado eficientemente la acidosis, y cuando los demás componentes guarden una relación más equilibrada, su efectividad será mayor. La influencia de la hipotermia no ha podido valorarse adecuadamente, por faltarnos elementos de juicio con los que evaluar adecuadamente la temperatura del miocardio. Sin embargo intuimos que debe de tener un efecto beneficioso, al mantener la hipotermia entre cada repercusión de solución cardioplégica. Para futuras investigaciones, hemos de procurar una solución más equilibrada; y aunque la pCO2 ha demostrado ser un parámetro fiable, debemos encaminar nuestros estudios hacia las enzimas específicas y la biopsia del miocardio, siempre que encontremos un método suficientemente seguro.