Manifestaciones cutaneomucosas en pacientes VIH positivos: incidencia, correlación clínica, inmunología y dermatopatológica. Estudio prospectivo de 1161 pacientes

Abstract

La pandemia del SIDA supone en la actualidad uno de los mayores problemas de Salud tanto en el mundo desarrollado como en el tercer mundo. España es el primer país de Europa en incidencia y prevalencia de SIDA, por lo que este problema sanitario nos afecta especialmente. Se conoce que las manifestaciones cutaneomucosas son muy frecuentes en estos pacientes VIH+, así como su repercusión en la calidad de vida y en el rechazo social.

Aún desconocemos la incidencia real de estas dermatosis en nuestro medio, su relación con el estadío de la infección VIH, grado de inmunodeficiencia, asociación a SIDA y mortalidad, aparición sucesiva de distintas dermatosis en un mismo paciente, relación con serologías y patologías no dermatológicas, así como su resistencia a tratamiento habituales. Tampoco se ha realizado un estudio microbiológico de las diferentes dermatosis infecciosas en un trabajo prospectivo.

Con objeto de analizar todas estas variables, realizamos un estudio prospectivo de 38 meses de duración y 1161 enfermos VIH+ procedentes en su mayoría de Sevilla capital y provincia. Analizamos las siguientes variables: factores de riesgo para la adquisición del VIH, estadío de la enfermedad según el CDC, analíticas necesarias, incluyendo serologías a toxoplasma, VHC, VHD, VHB y serología sifilítica, terapéutica antirretroviral previa y la realizada en el momento de la anamnesis, profilaxis a Pneumocystis carinii, existencia de antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, contactos con prostitutas/os, uso de preservativo, y existencia o no de pareja estable.

También se ha interrogado sobre la existencia de dermatosis previas al momento de la consulta, tuberculosis actual o anterior, tipo y tratamiento, antecedentes de alergias medicamentosas en relación con las diferentes patologías asociadas a la infección VIH como antibióticos, antifúngicos, quimioterápicos, etc, y valoramos la existencia anterior o actual de patología no dermatológica asociada a la infección VIH.

Se realizó descripción e iconografía sistemática de las lesiones cutáneas, así como biopsia de los casos que presentaban alguna duda diagnóstica, estudio microbiológico de todos los casos sospechosos de etiología infecciosa, prescripción del tratamiento y control evolutivo de la respuesta terapéutica. El seguimiento analítico comprendía el estudio de la subpoblación infocitaria CD4, CD8, cociente CD4/CD8 y beta-2 miicroglobulina, entre otros.

Una vez analizados todos los datos recogidos, encontramos que en la población VIH+ de nuestro estudio predominaron los varones, adultos jóvenes y ADVP, siendo estos datos semejantes a los que existen en el global de nuestro País. Pertenecían además a un nivel social bajo, con estudios elementales o sin ellos, sin pareja estable y habitaban generalmente en el domicilio paterno. Estaban en estadíos relativamente precoces de la enfermedad VIH, con solo un 39% en estadío IV y un contaje medio de 353 linfocitos CD4/mm3 al comienzo del estudio. El 28% desarrollaron SIDA en 38 meses de seguimiento y la homosexualidad fue el factor de riesgo asociado a un peor pronóstico.

En relación a las serologías realizadas, encontramos altos índices de positividad al VHC (80%), AcC del VHB (77%), toxoplasmosis (29%), AcS del VHB (26%) y RPR (12%). Los pacientes con dermatosis presentaron una menor incidencia significativa del VHC respecto a los pacientes sin dermatosis. Las patologías no dermatológicas que se encontraron con mayor frecuencia en los pacientes con dermatosis fueron las artritis reactivas, citopenias, demencia, enfermedad por CMV, enfermedad por Pneumocystis carinii, esofagitis candidásica, hepatopatías, hepatitis tóxica, neumonía, síndrome diarreico y toxoplasmosis. Los pacientes con dermatosis estaban casi todos en tratamiento con AZT, ddl y ddC, lo que podría explicarse, en parte, por ser estos pacientes los que están en estadíos más avanzados y con mayor inmunodepresión y, en consecuencia, con mayor probabilidad de estar en tratamiento antirretroviral.

Entre los grupos con o sin dermatosis no encontramos diferencias significativas respecto al sexo, edad y los diferentes factores de riesgo. Por el contrario, si las hubo en el estadío de la infección VIH, contaje de linfocitos CD4, desarrollo de SIDA, exitus, serología positiva al virus de la hepatitis C, determinadas patologías no dermatológicas como artritis reactivas, citopenias, demencia, enfermedad por CMV y por Pneumocystis carinii, esofagitis candidásica, hepatopatías, hepatitis tóxicas, neumonías, Sd. diarreico y toxoplasmosis, y con la medicación antirretroviral con AZT o ddl. Por tanto, los pacientes con dermatosis se encontraban en un estadío más avanzado, con menos linfocitos CD4, probablemente con SIDA, con mayor mortalidad, con menores tasas de seropositividad al VHC y mayor probabilidad de presentar las patologías no dermatológicas referidas anteriormente, así como una mayor probabilidad de estar en tratamiento con AZT o ddl, respecto a los pacientes sin dermatosis.

Los pacientes VIH+ padecieron una alta incidencia de patología dermatológica, alcanzado el 68,8%, siendo con frecuencia la primera manifestación clínica de la infección por el VIH. El 46,9% de los enfermos con dermatosis presentaron más de un diagnóstico dermatológico a lo largo del estudio y las dermatosis mostraron más de un diagnóstico dermatológico a lo largo del estudio y las dermatosis mostraron en general una mala respuesta terapéutica. Las dermatosis más frecuentes fueron la dermatitis seborreica (33,6%), candidiasis oral (26,7%), xerosis (18,7%), toxicodermias (14,4%), infecciones por dermatofitos (12,9%), erupción papulosa inespecífica del VIH (9,3%), infecciones estafilocócicas (11,1%), condilomas (6,8%), por herpes zoster (6,6%), pitiriasis versicolor (6,4%), escabiosis (5,8%), prurigo (5,6%), alopecia difusa (5,4%), hiperpigmentaciones de piel (5,3%), herpes simple (5,2%), estomatitis aftosa (5,0) y psoriasis (4,3%). Fueron poco frecuentes la leucoplasia oral vellosa (3,2%) y el sarcoma de Kaposi (1,6%).

Entre las dermatosis más precoces en la evolución de la enfermedad VIH, que podrían orientar al clínico sobre una posible infección VIH subyacente, encontramos las toxicodermias, sífilis, pitiriasis versicolor, foliculitis, estomatitis aftosa, genococia, fibrohistiocitomas y la hiperpigmentación de mucosas.

Fueron más frecuentes en los homosexuales las toxicodermias, dermatosis fotoinducidas, xerosis, sarcoma de Kaposi, herpes genital, leucoplasia oral vellosa y muguet. Por el contrario, el factor de riesgo ADVP en escabiosis y sífilis. El factor heterosexual se asoció con más frecuencia a la dermatitis seborreica genital.

Pueden considerarse marcadores cutaneomucosos de mal pronóstico en la evolución de la enfermedad VIH la xerosis, toxicodermia, herpes genital, simple y xoster, dermatitis seborreica, hiperpigmentación de piel y de uñas, erupción inespecífica del VIH, molluscum contagiosum, candidiasis oral, leucoplasia oral vellosa, tinea pedís, T. manuum, psoriasis, dermatosis fotoinducidas, alopecia difusa, prurito aislado, prurigo, abcesos, foliculitis, infección ungueal candidiásica, tinea unguium y pitiriasis versicolor.

El sarcoma de Kaposi fue la neoplasia cutánea más frecuente, seguida del carcinoma espinocelular y de la micosis fungoide. El SK ocupó el sexto lugar dentro de las causas de fallecimiento, detrás de la neumonía, demencia VIH, sepsis, toxoplasmosis e insuficiencia hepática. El SK fue poco frecuente en nuestra serie con tan sólo 19 casos, predominando en los homosexuales, que eran minoría en nuestro estudio. En el momento de su presentación no se asociaba a estadíos avanzados aunque al final del estudio estos pacientes mostraron una mayor mortalidad. Hay que destacar la fácil confusión de los elementos planos incipientes del SK con otras máculas como nevus pigmentocelulares, fibrohistiocitomas o sufusiones hemorrágicas, por lo ante la menor sospecha se requiere extirpación y análisis histológico. Curiosamente ninguno de los 19 pacientes con SK mostró serología positiva al VHC.

El herpes zoster se diagnóstico de forma más precoz en la evolución de la enfermedad VIH que el herpes simple. Éste se presentó en pacientes ya diagnosticados de SIDA, con menores contajes de linfocitos CD4, y se asoció a mayor mortalidad que el herpes xoster.

Hay que subrayar la alta incidencia de enfermedades de transmisión sexual, presentes tanto en los antecedentes personales como durante el periodo de realización del estudio. Comprobamos condilomas acuminados (6,8%), sífilis (3,7%), herpes genital (2,1%), ganococia (1,8%), UNG (1,3%), infección genital candidiásica (0,8%) y pediculosis pubis (0,6%).

La incidencia de toxicodermias fue alta, siendo el exantema morbiliforme la presentación clínica más frecuente, y el trimetroprim-sulfametoxazol el medicamento responsable más habitual. Encontramos un importante número de casos a varios fármacos así como múltiples episodios de toxicodermia en un mismo paciente.

La erupción papulosa inespecífica asociada al VIH, la xerosis, foliculitis, prurigo, escabiosis y psoriasis fueron muy frecuentes, siendo el prurito el síntoma dermatológico más común y desesperante en la evolución de la enfermedad VIH.

La dermatitis seborreica, síndrome de Reiter, toxicodermias, aftas, dermatosis fotoinducidas, foliculitis, escabiosis, herpes simple y zoster, condilomas y verrugas vulgares se asociaron más frecuentemente a serología positiva a toxoplasma. Solo la foliculitis se asoció a una mayor positividad al VHC. Encontramos más serología positiva al VHB entre los pacientes con dermatosis fotoinducidas, herpes zoster, condiloma acuminado y verrugas vulgares.

La enfermedad por CMV se asoció a dermatitis seborreica, toxicodermia, dermatosis fotoinducidas, condilomas, muguet y herpes genital. La enfermedad por Pneumocystis carinii, fue más frecuente entre los pacientes con xerosis, toxicodermia, dermatitis seborreica, herpes genital y muguet. La hepatitis crónica se comprobó menos frecuente entre los pacients con xerosis, abscesos, sífilis, toxicodermia, muguet y dermatitis seborreica, mientras que los pacientes con toxicodermia o con muguet presentaron menos cirrosis. La hepatitis tóxica fue menos frecuente entre los pacientes con muguet, dermatitis seborreica y xerosis. La toxoplasmosis se asoció significativamente a toxicodermia, dermatitis fotoinducidas y xerosis. La tuberculosis fue más frecuente entre los pacientes con dermatitis seborreica, toxicodermia, dermatosis fotoinducidas, xerosis, abscesos y muguet.

El Staphylococcus aureus fue el microorganismos que más se identificó en los cultivos microbiológicos, aislándose en el 11% de todos los pacientes del estudio y en el 16% de los que presentaron dermatosis. La mitad de los cultivos positivos a Pseudomona aeruginosa se debían a sobreinfección de dermatosis previa. Además, describimos el primer caso conocido de infección cutánea diseminada por S. marcescens, que también fue el primero en un paciente VIH+. Tanto en los casos de tinea pedís como en los de tinea manuum predominó el T. rubrum; sin embargo, en los cultivos de tinea corporis fue más frecuente el T. mentagrophytes. En la tinea cruris fue la especia más habitual E. flocosum, mientras que el T. rubrum fue el más común en las onicomicosis, segudio del T. mentagrophytes y C. albicans. Las biopsias correspondientes a tiñas a intertrigo candidiásico resultaron difíciles de diagnosticar debido a la escasez de hifas en la tinción de PAS, por haber sido tratados previamente con antifúngicos tópicos y/o sistémicos. Respecto a la dermatitis seborreica hay que destacar que no logramos visualizar Pitirosporum ovale en ninguna de las 8 biopsias realizadas. En cuanto al psoriasis, no logramos ver células multinucleadas ni incremento de dendrocitos dérmicos, como se ha descrito en las biopsias de pacientes VIH+. Sin embargo, encontramos una disminución del infiltrado linfoplasmocitario en dermis junto a un escaso y a veces inexistente adelgazamiento suprapapilar de la epidermis. En cuanto al síndrome de Reiter, tampoco observamos estas células multinucleadas ni el incremento de derndrocitos dérmicos. La realización de la biopsia se hace indispensable en todas las lesiones sospechosas de molluscum contagiosum, para diferenciarlo de una criptococosis, y en las erupciones papulosas ya que, junto con el cultivo de tejido, orientará sobre la etiología del cuadro. También aconsejamos la biopsia sistemática de todas las lesiones similares a fibrohistiocitomas o nevus pigmentocelulares, al poder tratarse de un sarcoma de Kaposis incipiente.

Los resultados obtenidos en este estudio confirman la importancia cuantitativa y cualitativa de la patología dermatológica en enfermedad VIH, su repercusión en la calidad de vida de los enfermos VIH+, y la necesidad de incorporar al especialista en Dermatología en el esquema asistencia del paciente VIH+.

JUSTIFICACION DEL ESTUDIO

Originalidad: consideramos justificado el presente trabajo ante la falta en la literatura mundial de un estudio prospectivo sobre las manifestaciones cutáneo-mucosas en enfermos VIH+ con las características del aquí propuesto:

1. La mayoría de nuestros pacientes (73,9%) pertenecen al grupo de riesgo ADVP. Gran tamaño de la muestra (1161 enfermos).

2. Correlación de todos los parámetros epidemiológicos, clínicos, analíticos y anatomopatológicos reseñados en el apartado “Material y Métodos” con la incidencia, evolución, gravedad y resistencia al tratamiento de las manifestaciones dermatológicas de estos pacientes.

3. Relación de los diferentes marcadores pronósticos en la enfermedad VIH, fundamentalmente los contajes de linfocitos CD4, con la patología dermatológica.

4. Análisis de la relación de las diferentes pautas terapéuticas antirretrovirales (AZT, ddl, ddC) con la patología dermatológica que presentan estos enfermos.

5. Estudio de la relación ente la patología dermatológica y:

- La patología no dermatológica asociada a la infección VIH.

- La patología y serología hepáticas.

6. Valoración de la incidencia de ETS a lo largo del estudio y en los antecedentes personales.

OBJETIVOS

1. Valorar durante 38 meses las manifestaciones cutáneo-mucosas en una cohorte de 1161 enfermos VIH-1 positivos en los distintos estadíos clínicos de la enfermedad.

2. Comprobar qué manifestaciones cutáneo-mucosas pueden identificarse como “factores de mal pronóstico” evolutivo previo al desarrollo de SIDA y a la mortalidad.

3. Relación de la patología dermatológica con otros criterios de valor pronóstico, ya sean de carácter clínico, inmunológico (contaje de linfocitos CD4, etc) o analítico.

4. Analizar la relación entre los diferentes tratamientos antirretrovirales y la patología dermatológica en estos pacientes.

5. Valorar la relación entre la patología no dermatológica y la dermatológica, especialmente en la patología y serologías hepáticas.

6. Integrar todos los resultados con el fin de diseñar una planificación sanitaria que se adapte a la frecuente patología dermatológica que presentan los enfermos VIH+.