168 intervenciones de desprendimiento de retina: la exploración clínica en la indicación quirúrgica y en los resultados

Abstract

Históricamente, el tratamiento del Desprendimiento de Retina puede ser dividido en dos épocas: la anterior a Gonin y otra después de Gonin. En los años en que Gonin (1925-1928) hablo de una técnica operatoria para la oclusión de los desgarros y agujeros retinianos por la formación de una adhesión coriorretiniana, había poca o ninguna esperanza de tratamiento feliz. Como suele ocurrir en estas circunstacnias, un gran número de métodos ha sido propuesto; cada uno tenía su época de moda y todos pasaban por fases alternativas de entusiasmo y desilusión.

Los métodos de tratamiento médico consistían fundamentalmente en el reposo. Después que fue invocado originalmente por Stellwag (1861) y Donders (1866) se sabe que esto era completamente esencial en el tratamiento del Desprendimiento de Retina, fuese o no acompañado de medidas quirúrgicas; y por reposo se entiende la inmovilidad tan completa como sea posible (de los ojos y del cuerpo), admitiendo que no es tarea fácil, especialmente cuando se prolonga durante un período dilatado de tiempo. La posición de decúbito era importante. Inmovilidad absoluta con la cabeza entre bolsas de arena era la posición favorita adoptada. Si era posible se elegía una posición adecuada en dependencia con la localización del desprendimiento: Si era inferior se adoptaba la posición de Fowler; si era lateral, el enfermo se tendía hacia ese lado; si era posterior, se tendía el paciente en posición de Trandelenburg. La inmovilidad de los ojos era considerada de mayor importancia que la inmovilidad del cuerpo, y se consideraba esencial mantener oclusión bilateral. Todo esto era favorecido manteniendo constantemente los ojos atropinizados.

Oclusión Compresiva, durante varias semanas combinadas con reposo fue el tratamiento invocada por Samelsohn (1875), sugerencia que fue seguida por mucos clínicos con diversos grados de variaciones, y superando las dificultades mecánicas de aplicar una presión uniforme al globo, por el uso de un molde plástico que se adapta al ojo y los rebordes orbitarios, distintos para cada individuo. Algunas veces se añadía a esto una dieta que favoreciese la absorción del líquido subrretiniano; Marx habla en 1922 de una dieta exenta de sal. Diaforesis con baños de aire caliente. Todo esto se encuentra ahora en desuso.

Métodos quirúrgicos de tratamiento. Mientras muchos cayeron en desuso por mucho tiempo, es significativo que otros muchos han sido últimamente actualizados por favorecer la formación de adherencias corio-rretinianas.

1) La evacuación de líquido subrretiniano era intentada para establecer un drenaje temporal o permanente.

a) El drenaje temporal fue ensayado primero por James Ware (1805) que llevó a cabo una punctura escleral con un cuchillete; más tarde, von Graefe (1863) extendió esta intervención. El termo-cauterio como sistema de punctura fue introducido por G. Martín (1881) y por Wecker y Masselon.

b) El drenaje permanente fue muy empleado especialmente en el periodo inicial por Wecker (1872). La introducción de la trepanación de Elliot para la operación de glaucoma renovó desterradas porque la consecuencia invariable era la infección que llevaba a la pérdida del ojo.

c) Las inyecciones subconjuntivales han sido invocadas como un sistema de drenaje del líquido subrretiniano por efecto de la presión osmótica. A este propósito se sugirió por Grossmann (1883) y luego se popularizó por Mellinger (1896) el uso de soluciones salinas hipertónicas; numerosos autores han continuado el uso de estas soluciones variando la concentración desde el 1 al 30%; otros han efectuado las inyecciones debajo de la cápsula de Tenon. El cloruro sódico era combinado con oxicianuro de mercurio por Ramsay (1906) y con Dionina por Tristanio (1922) para hacer la reacción más intensa.

2) La formación de adhesión coriorretiniana sin especial referencia al cierre de un agujero retiniano como se practicaba originariamente, era igualmente ineficaz. Se han intentado todo tipo de “retinopexia”… cauterización superficial, punctura con el cauterio; aplicación del cauterio directamente sobre la coroides después de disecar un colgajo de esclera.

3) La ruptura de las bandas de tracción del vítreo fue intentada ya por Deutschmann (1895).

4) Una reducción de la capacidad del ojo con intención de aproximar la retina desprendida a la coroides fue ya intentada por Muller en 1903, basándose en la teoría de von Graefe de que la causa de un Desprendimiento de Retina era un aumento de volumen del ojo en la miopía. La operación es modificada por von Blaskovics (1912); Török (1920) escribe un trabajo de 50 operaciones de este tipo.

5) La elevación de la presión intraocular fue propuesta con la esperanza de que la retina por este sistema se reaplicaría, siendo la técnica más popular de este tipo la llevada a cabo por Lagrange en 1912: después de disecar un colgajo de conjuntiva junto al limbo, se hacia un triple fila de cauterizaciones; posteriormente se ponía una inyección en la cámara anterior de alguna substancia que saliese con dificultad (vítreo, glicerina, gelatina, etc…).

6) El aumento del volumen de vítreo con el fin de empujar directamente la retina hacia atrás sobre la coroides fue intentado con inyecciones de diversas substancias en la cavidad del vítreo (vítreo de conejo, líquido cerebro-espinal, líquido subrretianiano, parafina, gelatina, solución de proteínas, aire, etc…).

7) la técnica heroica de suturar la misma retina fue practicada por E. Meyer (1871), mientras que el intento de suturar la retina a la coroides fue hecho por Galezowski (1890).

La demostración desde Gonin de que la causa de un Desprendimiento de Retina asociado con un agujero retiniano depende de la obliteración de la perforación por el “sellado” a la coroides, ha revolucionado las técnicas quirúrgicas por completo:

1) Obliteración del desgarro por transfixión, sugerida por Gonin (1919-1921).

2) Cauterización química de la coroides, utilizada por Guist (1931). Adopta la técnica de Schoeler (1889) y cauterizada la coroides por contacto con una barra de potasa caústica en algunas zonas que han sido previamente expuestas por trepanación de la esclera.

3) Diatermia: La cauterización de la superficie escleral sobre la región del agujero en la retina provoca una reacción exudativa coroidea con la subsiguiente evacuación del líquido subrretiniano. Es descrita y practicada con éxito por Weve (1930) y por Larsson (1930-1932).

Safär (1932) en su técnica de puncturas múltiples simultáneas, rodea el desgarro de la retina con una barrera de aplicaciones diatérmicas.

La técnica heroica de diatermia intraocular para cerrar un agujero de la retina muscular o próximo a ella, era practicada por Dellaporta (1954) introduciendo por la pars plana una aguja aislada excepto por su punta.

4) En un intento de conseguir una acción más delicada y menos traumática de “sellar” el agujero, se recurrió a la electrolisis.

5) La fotocoagulación de un agujerp retiniano fue intentada primero por la acción de la luz soplar produciendo una quemadura en la retina, cuanto la lesión estaba en el polo posterior (Morón Salas y Meyer Schwickerath).

6) La Criocirugía como medio de provocar una coroiditis adhesiva fue introducida por Deutshmann (1933) y por Bietti (1933-34).

7) El acortamiento de la esclera como medio de reducir el volumen del globo es sugerido inicialmente por L. Müller (1903) e impulsado por Lindner (1934-1949).

8) La identación o bucle escleral como una intervención de cerclaje en un intento de acercar la retina a la coroides en la región del desgarro, mientras que el cierre y adhesión se intentaba por otros medios (diatermia, fotocoagulación etc…) es introducida por Jess (1937). La idea fue satisfactoriamente explotada por Custodis (1951-56), quien suturó un implante de poliviol a la esclera con este propósito, siendo asegurada la adherencia coriorretiniana por la diatermia.

Schepens (1953-54) en su “scleral bucklin” colocaba un tubo de polietileno en el surco de una esclerotomía lamelar. Posteriormente Schepens y sus colaboradores (1960) y Lincoff y sus colegas (1965) usan la esponja de silicona.

El sistema más drástico introducido por Schepens (1957) es el de su tubo circular de polietileno en la región ecuatorial, que ha sido substituido últimamente por la goma de silicona por provocar menos infecciones. Esta operación de cerclaje estaba muy simplificada por Grignolo (1956) y Arruga (1957-1958), que utilizaban el Supramid alrededor del globo próximo al ecuador.

9) La aproximación de la coroides a la retina ha sido un nuevo intento técnico: R. Smith (1952) inyectaba aire en el espacio supracoroidea; Strampelli Bauer (1966) inyectaba fibrina coagulada por la adición de protombina.

10) Cibis (1965) cortaba las bridas y membranas de vítreo en casos de retracción masiva con pliegues fijos de la retina.