Tesis Doctoral
La prueba de esfuerzo en la valoración de la capacidad laboral en pacientes con E.P.O.C. Mecanismos de la disnea
Autor/es | Ortega Ruiz, Francisco |
Director | Castillo Gómez, José
Montemayor Rubio, Teodoro |
Departamento | Universidad de Sevilla. Departamento de Medicina |
Fecha de publicación | 1992-01-14 |
Fecha de depósito | 2017-03-03 |
Resumen | El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad de l os distintos parámetros de función pulmonar, de reposo y de esfuerzo, en la valoración de la capacidad laboral en pacientes con E.P.O.C., así como cuantificar la ... El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad de l os distintos parámetros de función pulmonar, de reposo y de esfuerzo, en la valoración de la capacidad laboral en pacientes con E.P.O.C., así como cuantificar la intensidad de la disnea asociada al ejercicio y analizar los diferentes factores que influyen en la misma, como síntoma principal de dicha incapacidad. Para ello, estudiamos a 78 enfermos con E.P.O.C. que mostraban una obstrucción media de FEV1% de 45.1 17.1 e hiperinsuflación (RV de 206.9 51.2%), a los que se les realizó pruebas funcionales basales de reposo y test de ejercicio. Cuando analizamos la espirografía, como método de valoración de la capacidad laboral, el FEV1 se mostró como el parámetro basal más útil en la detección de una incapacidad severa (FEV1 < 40%). El resto de las medidas espirográficas y la capacidad de difusión eran de escasa ayuda para esta valoración. De nuestros enfermos, 39 de ellos cumplían los límites de las pruebas basales para ser considerados como portadores de una severa incapacidad (GRUPO A). La determinación de otros parámetros de reposo (gases en sangre arterial, volúmenes estáticos, presiones musculares inspiratorias) aportaban, adicionalmente, poco a la valoración en este tipo de pacientes. Además, analizamos el papel de la prueba de esfuerzo y los límites propuestos para incapacidad severa (VO2max < 15 ml/Kg/min. y VO2max < 60% de sus valores teóricos). De los 78 enfermos estudiados, 24 no superaban los 15 ml/Kg/min de VO2max, mientras que 38 no lograban un VO2max superior al 60% de su teórico. Es decir, dos criterios que deberían detectar igual grado de afectación mostraban importantes divergencias entre ellos. Al comparar las predicciones de la capacidad para trabajar basados en datos obtenidos de pruebas funcionales basales frente a los extraídos del test de ejercicio comprobamos contradicciones en los resultados conseguidos por ambos tipos de pruebas. Algunos de los enfermos que eran considerados como severamente incapacitados por las pruebas funcionales de reposo (GRUPO A) lograban superar los límites de severa incapacidad recomendados para la prueba de esfuerzo. Y, al contrario, otros enfermos con menor afectación espirográfica (GRUPO B) eran incapaces de superar esos límites de esfuerzo. Se obtenía una mejor correspondencia con los parámetros basales cuando el criterio de severa incapacidad, para el test de ejercicio, era de un VO2max inferior al 60%. Cuando los límites de VO2max se expresaban en porcentaje del teórico, la sensibilidad, con respecto a los criterios basales de reposo, era del 65.8% y la especificidad del 65%. Las discrepancias entre ambos tipos de pruebas también se ponían de manifiesto cuando distribuíamos a los 39 enfermos que basalmente no cumplían los criterios de incapacidad severa (GRUPO B) en grados intermedios o parciales de afectación. La prueba de esfuerzo cambiaba la valoración inicial realizada por pruebas funcionales de reposo en la mayoría de los pacientes con afectación parcial. Por lo tanto, la medida de la capacidad para trabajar a través de un test de ejercicio revela un importante número de predicciones incorrectas de dicha capacidad realizadas a partir de las pruebas funcionales de reposo. De todas formas, el VO2max expresado en porcentaje del teórico guarda una mejor correspondencia con los criterios basales que cuando se expresa en valores absolutos y. así, un VO2max inferior al 60% de sus teóricos parece la forma de expresión preferible como criterio de una severa incapacidad. Cuando se aplica en los enfermos con afectación parcial la consideración e incapacidad si el coste teórico de la actividad laboral supera el 40% de su VO2max, éste se muestra de escasa ayuda y contradictorio con los otros criterios de esfuerzo. La valoración en estos casos intermedios queda más indeterminada, y aunque tengamos en cuenta las características del trabajo específico, no tenemos tests ni límites contrastados que nos gradúen las afectaciones parciales. La obtención de información sobre la capacidad aeróbica de un paciente a partir de las pruebas basales de reposo resultaba imprevisible. El FEV1 era el parámetro que guardaba mejor correlación con el VO2max (valor r de 0.52 con VO2max en valores absolutos y valor r de 0.54 con VO2max en porcentaje del teórico). Estos hallazgos sugieren que, salvo los casos muy afectados y claros, además de la valoración espirográfica debe de realizarse pruebas de ejercicio para el conocimiento más objetivo de la capacidad aeróbica. A 18 de nuestros enfermos le repetimos el esfuerzo en días diferentes para obtener la reproductibilidad del test de ejercicio, en este tipo de pacientes, así como las variaciones de la sensación de disnea (medida por escala de Borg modificiada). Con ello, comprobamos que la intensidad de la sensación de esfuerzo podía ser valorada usando una escala convencional, y que su reproductibilidad era buena y semejante a la de los otros parámetros fisiológicos de ejercicio (coeficiente de variación entre 0 y 6.2%, según minutos de ejercicio). En 33 pacientes se les cuantificó el grado subjetivo de disnea, a lo largo del ejercicio, para analizar los factores que podrían influir en esta sensación durante el esfuerzo. Encontramos buenas correlaciones entre sensación de disnea y volumen minuto (valor r de 0.73) o su expresión como porcentaje de su máxima capacidad ventilatoria (valor r de 0.72), con el consumo de oxígeno (valor r de 0.7), producción de carbónico (valor r de 0.69) y factores cardiocirculatorios como la frecuencia cardiaca (valor r de 0.75) y pulso de oxígeno (valor r de 0.59). Cuando estudiamos los factores de función muscular, observamos una buena correlación entre la disnea y el grado de extensión de acortamiento de los músculos inspiratorios (V”1”/VFC). Así mismo, la correlación era también buena con la velocidad de acortamiento de la musculatura inspiratoria V”r”/Ti) y con la frecuencia de contracción (Fr). No existía, sin embargo, correlación entre la disnea y el tiempo de contracción (Ti/Ttot) de estos músculos. La sensación de tensión o presión inspiratoria medida en la boca (P.B.) y su relación con la presión inspiratoria máxima (P.B./PImax) o sensación de esfuerzo se correlacionaban significativamente y contribuían a la disnea durante el ejercicio en estos pacientes. Aunque no hemos medido parámetros diafragmáticos, la sensación de disnea durante el ejercicio mantenía buenas correlaciones con los parámetros que miden la actividad del conjunto de los músculos inspiratorios. Así mismo, aunque las medidas han sido indirectas, la fatiga de estos músculos parece poco probable que limite la tolerancia al ejercicio en los pacientes con E.P.O.C. |
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