El bloqueo de rama en el infarto agudo de miocardio

Abstract

Se estudiaron 619 casos de Infarto Agudo de Miocardio, ingresados en la Unidad de Cuidados Cardiológicos Intensivos del Hospital Universitario de Sevilla (UCIC).

El 23 por ciento de los enfermos (142) presentaron algún tipo de trastorno de la conducción intraventricular (TCIV), de los que 111 fueron definitivamente desarrollados en la fase aguda del infarto, durante la hospitalización del enfermo en la UCIC

Estos pacientes sufrieron una mortalidad 3-4 veces superior a los enfermos con una conducción intraventricular normal (CIVN), exceptuando los grados menores de bloqueo intraventricular (hemibloqueos).

El estado de la función del ventrículo izquierdo constituyó l factor pronóstico más importante en la supervivencia del enfermo con infarto agudo de miocardio. La mortalidad asociada al fallo de bomba fue diez veces superior a la de los pacientes con función ventricular preservada o mínimo deterioro hemodinámico.

Los pacientes con Bloqueo de rama presentaron fallo de bomba con mucha mayor frecuencia que el resto de los pacientes.

El Bloqueo Aurículo-ventricular de alto grado o avanzado (BAV-AG) solo fue algo más frecuente en los pacientes teóricamente más expuestos (TCIV previo), pero sí se asoció a un mayor índice de mortalidad entre los pacientes con TCIV, en cualquier situación hemodinámica que se presentara.

En presencia de fallo de bomba, la aparición de un Bloqueo AV de alto grado se asoció a una mortalidad más elevada pero no significativa, sugiriendo que, en estas circunstancias, se comporta como un mero factor indicativo de la extensión del infarto. La instauración de pacing terapéutico en estos enfermos no debe, sin embargo, ser discutida porque el argumento estadístico no demuestra que su utilización haya sido totalmente superflua en la fase aguda del infarto.

Pudimos identificar un grupo de alto riesgo en aquellos pacientes que desarrollaron un bloqueo AV de alto grado como progresión de un TCIV, en ausencia de fallo de bomba. En este grupo, la mortalidad asociada a la aparición de un bloqueo AV avanzado fue extraordinariamente más elevada (30 veces superior), demostrándose que estos pacientes pueden beneficiarse de la instauración de pacing transitorio profiláctico para superar la fase aguda del infarto.

A lo largo de la introducción precedente, hemos intentado revisar los aspectos fundamentales del infarto agudo de miocardio con el principal objetivo de definir la importancia relativa e independiente de los factores implicados en la mortalidad de dicha enfermedad.

Cuando hemos realizado el análisis de la importancia del IMA en su aspecto sanitario, hemos querido resaltar lo importante de su frecuencia y gravedad como enfermedad principal del mundo occidental desarrollado.

La discusión sobre la función ventricular izquierda en el IAM pretendía destacar dicho parámetro como factor fundamental en el pronóstico de los enfermos que sufren un infarto agudo de miocardio. Al mismo tiempo, hemos intentado resaltar las dificultades inherentes al análisis de la mortalidad asociada a otros factores distintos, en presencia de fallo severo de poder contráctil (fallo de bomba).

La enorme importancia de las arritmias ventriculares, una vez definidas las benignas y las potencialmente malignas, ha sido también extensamente debatida. Nos ha parecido pertinente realizar dicho análisis en un intento de revisar la posible correlación entre los trastornos de la conducción intraventricular y la aparición de dichas arritmias, con independencia de otros factores, procurando destacar la posible asociación de bloqueo de rama y arritmias ventriculares en la mortalidad del IAM.

No podía faltar en nuestro análisis una generosa introducción sobre el bloqueo aurículo-ventricular como fundamental factor en el pronóstico de estos enfermos. Hemos intentando, sin embargo, no restringir este análisis a lo puramente obvio y hacer resaltar el supuesto valor independiente del bloqueo AVV de alto grado en la mortalidad del IAM. De la misma manera, creímos oportuno discutir los mecanismos implicados en el deterioro de los enfermos que sufren un bloqueo avanzado y su posible relación con mecanismos diferentes ventriculares malignas, además del mecanismo hemodinámico tradicionalmente considerado.

Al abordar la parte central de la introducción, el bloqueo de rama en el infarto agudo de miocardio, hemos querido destacar la diferencia entre el trastorno crónico de la conducción intraventricular y el que se desarrolla en el curso de un infarto, con características clínicas y de pronósticos tan diferentes. Asimismo, realizamos el análisis de los mecanismos que intervienen para hacer de esta complicación un factor desfavorable en el curso evolutivo del infarto agudo. La posible correlación entre los mecanismos de reentrada ventricular y la producción de un bloqueo de rama, la significación del bloqueo de rama en cuanto a extensión de la masa ventricular afectada por el infarto y, secundariamente, con el deterioro hemodinámico, y la fisiopatología de la progresión hacia el bloqueo AV avanzado, fueron ampliamente discutidas.

Por último, las diversas tendencias e interpretaciones que del bloqueo de rama y su tratamiento profiláctico existen en la bibliografía universal.

La práctica asistencial llevada a cabo en la unidad coronaria de nuestro Hospital Universitario, nos impulsó a determinar la importancia clínica del bloqueo de rama complicando el curso del infarto agudo de miocardio.

Durante algún tiempo hemos tenido la impresión clínica de que era posible que un cierto grupo de enfermos con infarto agudo de miocardio y bloqueo de rama pudieran beneficiarse de la inserción profiláctica de un marcapasos profiláctico. El amplio debate llevado a cabo en la literatura médica sobre este tema, propiciaba un cierto grado de confusión en relación con nuestra actitud terapéutica. El intento de establecer unas bases de actuación claras ha constituido el propósito fundamental de esta Tesis. Para conseguirlo hemos seguido la siguiente pauta:

1) Estudiar un grupo de enfermos con infarto agudo de miocardio complicado por un bloqueo de rama “agudo” (verdaderamente nuevo).

2) Verificar la importancia del fallo de bomba y del Bloqueo AV de alto grado de manera independiente.

3) Determinar si el bloqueo de rama se asocia a una mayor incidencia de bloqueo AV de alto grado. Y en qué condiciones previas es posible deducir la potencial amenaza del bloqueo AV avanzado.

4) Por último, y principalmente, tratar de identificar el grupo de enfermos que pudieran beneficiarse del pacing profiláctico.