Trasplantes cardíacos homólogos completos. Análisis de los métodos y resultados en la Universidad de Stanford, a raíz de nuestra formación en esta Universidad

Abstract

La génesis experimental del trasplante cardiaco se remonta a principios de siglo con los primeros trabajos de Alexis Carrel. Desde entonces numerosos equipos de investigadores, entre los que hay que destacar el grupo de Stanford dirigido por el Profesor Shumway, no han cejado en su esfuerzo por desarrollar y perfeccionar una técnica que lo hiciera aplicable a la clínica humana. Con la proeza del Doctor Barnard en Diciembre de 1967 se desató una verdadera epidemia de trasplantes por todo el mundo, siendo, lógicamente, bastante pobres los resultados y cayendo el trasplante en descrédito.

En la actualidad el grupo de Stanford se encuentra en la segunda década de trasplantes cardiacos de seres humanos y gracias a un constante y agresivo programa de investigación experimental han podido continuar introduciendo progresivas mejoras en la cantidad y calidad de vida de los sobrevivientes. Con motivo de nuestra estancia por un periodo de cuatro meses en el mencionado Servicio, pudimos revisar la casuística y experiencia de dicho grupo. El propósito de este trabajo h sido verificar la eficacia terapéutica del T.C., a largo plazo, en aquellos pacientes con una enfermedad cardiaca avanzada y para los que no quedaba otra alternativa que morir. Asimismo establecer el protocolo necesario e indispensable para un futuro programa de trasplantes cardiacos en nuestro medio.

Se analizan las indicaciones y contraindicaciones del T.C. por parte del receptor y por parte del donante y las circunstancias que lo rodean (definición y determinación de la muerte cerebral, conceptos de inmunología relacionados con el trasplante, nueva legislación española sobre trasplantes).

A continuación se describe detalladamente la técnica quirúrgica de la obtención del corazón del donante y su posterior implantación en el receptor. Un elemento sobremanera importante, en el proceso fisiológico del corazón trasplantado, es valorar los efectos totales de la denervación cardiaca. Mediante técnicas de auto-trasplante, homotrasplantes heterotópicos, estudios electrofisiológicos y cateterismos cardiacos en el quirófano experimental primero y posteriormente en la clínica humana, se ha podido demostrar que los mecanismos intrínsecos del miocardio combinados con el apoyo de las catecolaminas circulantes, son suficientes para garantizar una actividad física ordinaria.

El postoperatorio de estos enfermos ha constituido uno de los principales objetivos de la investigación en trasplantes, ya que de su acertado manejo y tratamiento derivaran los resultados.

Actualmente debemos distinguir una terapia antibiótica, un régimen profiláctico anti-ateromatosis coronaria del injerto, una terapia inmunosupresiva (convencional, Ciclosporin A) y unos controles postoperatorios y seguimiento. Unos de los principales problemas del postoperatorio inmediato, amén de la infección, va a ser la adecuada evaluación del homoinjerto, el diagnóstico riguroso y precoz del rechazo agudo y su tratamiento.

Así como la supervivencia a corto plazo depende de las medidas para evitar el rechazo agudo y la infección, la supervivencia a largo plazo depende fundamentalmente de la presencia o no de la arteriosclerosis del injerto. En base a una hipótesis desarrollada en Stanford, en la que se imputa el desarrollo de la ateromatosis del injerto a la injuria inmunológica del endotelio arterial con posterior depósito de los lípidos plasmáticos, se instituyó un protocolo profiláctico. Con el empleo de dicho protocolo (Warfarina, Dipiridamol y dieta) la incidencia de ateromatosis del injerto se redujo del 100% a los tres años del trasplante al 20%.

La incidencia de neoplasias malignas tras el trasplante es del 2,5% al año y del 25% a los 5 años, es decir va aumentando a medida que pasa el tiempo. El trasplante cardiaco comparte con el renal el mismo inconveniente de aumentar el riesgo de malignidad, probablemente debido a la inunosupresión necesaria para evitar el rechazo.

Existen dos circunstancias en las que el paciente sometido a un T.C. requiere un segundo trasplante, estas son el rechazo agudo persistente y el rechazo crónico o arteriosclerosis del injerto. El uso temporal de un corazón mecánico (artificial) podría ser efectivo mientras el órgano trasplantado se ajusta y recupera de una crisis de rechazo agudo, durante el tiempo de espera para el retrasplante y además para mantener al enfermo que está en lista de espera para ser trasplantado y cuya función cardiaca no admite demoras. No obstante, quedan por resolver serios problemas técnicos antes de que pueda instalarse un corazón totalmente artificial en un tórax humano.

Con el advenimiento del trasplante heterotópico, las indicaciones y contraindicaciones del T.C. por parte de ambos, receptor y donante, se hicieron menos restringidas. Al haber dos corazones, cabe siempre la posibilidad de que cuando falle alguno de ellos, el otro pueda hacerse cargo, al menos temporalmente, de la circulación.

Si se piensa que la supervivencia de los pacientes seleccionados para T.C., en lista de espera, es inferior al 5% a los 6 meses y que la proporción actual de enfermos que sobreviven al año del trasplante ronda el 70%, la eficacia terapéutica del T.C. no es discutible. Máxime si a ello le añadimos que el 97% de los pacientes que han sobrevivido un año o más han alcanzado el grado I de la N.Y.H.A., el 82% han disfrutado de la rehabilitación activa y el 73% han vuelto a trabajar.

Las infecciones (58%), el rechazo agudo (18,3%) la ateromatosis del injerto (10,7%) y las neoplasias (4,6%) son las principales causas de muerte post-trasplante.

Actualmente en EE.UU. los costes totales del T.C. por paciente/año ascienden a $130.000$. Dichos costes están justificados, al menos en un grupo seleccionado de enfermos. Con el desarrollo de nuevos inmunosupresores (Ciclosporin A) se estña consiguiendo disminuir la incidencia de infecciones letales y episodios de rechazo agudo, reduciendo la estancia hospitalaria y por tanto los gastos.

Pese a los altos costes, estamos capacitados científicamente y debemos inaugurar un programa de trasplantes cardiacos reducido, para un grupo seleccionado de enfermos.