Tratamiento de la amenaza de parto prematuro y aborto tardío con beta-miméticos

Abstract

Excepto en los casos relacionados con enfermedades maternas, anomalías congénitas o complicaciones del parto, las posibilidades de supervivencia neonatal aumentan con la duración de la vida intrauterina. Esta es la razón por la cual los Obstetras, ante la amenaza de parto prematuro, harán cualquier cosa para alargar la duración del embarazo. En todas las revisiones de mortalidad perinatal, una gran proporción de las muertes (30-45%) se pueden atribuir a la prematuridad. A pesar de las mejoras conseguidas en el cuidado del niño prematuro durante los últimos años, la mortalidad por prematuridad, según FERNANDEZ ORTEGA y ROSALES de SALAMANCA, llega a constituir 50% de la mortalidad perinatal total. Según YO LE SIAN, la prematuridad esta implicada en el 50-80% de la totalidad de las muertes neonatales y está entre las causas principales de retraso mental. Aunque los esfuerzos de los pediatras en este sentido son importantes la prevención de la prematuridad sería un paso adelante, que concierne al obstetra. Siendo tan numerosas las causas que pueden llevar al parto prematuro, obtener una panacea que pueda evitar la prematuridad en todos los casos parece imposible. En un 60% de casos queda sin explicación la etiología del parto prematuro. En las últimas décadas se ha sugerido, principalmente en la literatura Anglo-americana, que los factores del medio ambiente tienen alguna importancia en este aspecto: él así llamado “Síndrome de la clase baja”. Sin embargo, el mecanismo exacto por el cual el estado socio-económico podría tener influencia en la duración del embarazo es oscuro. Ciertas condiciones o enfermedades de la madre, feto o tracto genital materno se han asociado tan frecuentemente con el parto prematuro que, sin duda, se pueden considerar como factores causales. Las causas más comunes de parto prematuro son: Toxemia del embarazo, la hipertensión esencial, nefropatías crónicas, embarazo múltiple placenta previa, abruptivo placentae, las enfermedades agudas de la madre y las anomalías congénitas del feto. Causas de pramaturidad, según YO LE SIAN Causas Maternas: 1) Pacientes de alto riesgo - Primípara muy joven - Primípara añosa - Gran multípara. 2) Enfermedades del embarazo: Toxemias 3) Enfermedades durante el embarazo - Hipertensión crónica (vascular y nefrogénica) - Anemia - Infecciones febriles agudas (pielitis, neumonías) - Sífilis, toxoplasmosis. 4) Defectos anatómicos del útero (congénitos o adquirido) - Tumores (miomas) - Útero bicorne - Cérvix incompetente 5) Operaciones en el útero (miomectomía, amniocentesis) o bien cerca de él (apendicectomía, anexectomía) Causas fetales: - Embarazo múltiple - Placenta previa - Abruptio placentae - Anomalías congénitas Pero obtener la inhibición de la contractibilidad uteriana nos permitiría yugular la iniciación de un parto prematuro. De esta menara un feto sano podría tener oportunidad de seguir desarrollándose en el útero y el número de recién nacidos con bajo pero se reduciría de esta forma. Esto contribuiría a una reducción de la mortalidad perinatal. De capital importancia es la necesidad de encontrar un eficaz inhibidor de la contractibilidad uterina. En los últimos años se han hecho muchos intentos para encontrar este tipo de sustancia. Podemos actuar sobre el tono basal disminuyéndolo y por lo tanto provocando una relajación de la fibra muscular mediante: a) Acción Directa sobre la musculatura, paralizándola: espasmolíticos. b) Acción neurovegetativa: Simpaticolíticos. c) Por contracción vascular, de la que resulta una isquemia y una relajación por cansancio de la fibra muscular. Si prescindimos de este último tipo de sustancias, peligrosas cuando se trata de un útero gestante, fármacos correspondientes a los otros apartados han tenido gran preponderancia en la clínica obstétrica. Pero es curioso que mientras SAUTER comprueba experimentalmente una gran disminución del tono con papaverina, piramidón, espasmalgina, dolantina, etc; otros autores no observan el menor efecto sobre la fibra muscular. Resultados tan dispares fácilmente se explican habida cuenta de las dificultades experimentales. Poca atención se concede en general al hecho de que en las experiencias in vitro, las más insignificantes alteraciones del medio iónico introducidas por las propias sustancias que se investigan pueden influir decisivamente en las observaciones. Por otra parte, muchas experiencias se realizan en intestinos aislados ó en úteros de pequeños animales, órganos ambos extraordinariamente distensibles y que se adaptan sin esfuerzo al menor cambo de volumen y por tanto, con un tono basal relativamente bajo, la relajación es muy fácil. Por el contrario, el útero humano es extraordinariamente rígido. Difícilmente, pues, los resultados obtenidos en la experimentación animal pueden ser trasladados por analogía a la especie humana. Y así se explica que existan un gran número de preparados comerciales con acción mucho más débil de lo que prometen. BERGER desecha 99 sustancias de las 102 investigadas. Buscapna, Palerol, Baralgin, Eratín, Spasmalffer, Epidosín, Dendrosil, -drogas espamolíticas, que normalmente actúan sobre el músculo liso- no han tenido ningún efecto sobre el útero. Lo mismo se aplica para tranquilizantes, benzodiacepínicos (el librium y su derivado el valium), que gracias al descubrimiento de su acción relajadora sobre el útero humano por la escuela de Berna, BERGER, acapararon la atención de todos. El registro gráfico de las contracciones durante el parto permite comprobar un efecto espasmolítico, aunque en un primer tiempo aumentaría el tono basal, para provocar su disminución después. La dosis a administrar variará con el efecto que se de conseguir: como psicosedativo sub-partum bastan 10 mgs. de valium; como acelerador del parto 20 mgs. con una dilatación de 2-3 cms; para inhibir las contracciones se requieren 40 mgs. Con su empleo observan un acortamiento notable de la duración del parto diversos autores. Más estas conclusiones no son aceptadas unánimemente, pues ni SAAMELI ni FROEWIS han logrado demostrar una auténtica acción inhibidora, ni los estudios clínicos ni tocodinamométricos de DESSARZIN comprueban que estos fármacos influyan de manera espectacular en la duración del parto. Aparte del sulfato de magnesio, la utilización del alcohol etílico intravenoso fue la primera sustancia capaz de inhibir la motilidad uteriana. Sin embargo, su empleo clínico, sobre todo en tratamientos prolongados, evidentemente crea difíciles problemas clínicos. Hasta ahora podríamos decir que la espasmolisis uterina no es problema sencillo, llegado a decir TAPPER que durante veinte años se ha dedicado a buscar un inhibidor de la contracción uterina, sin resultado.