Estudio clínico y epidemiológico de un brote nosocomial producido por klebsiella oxytoca productora de IMP-8

Abstract

Klebsiella oxytoca, al igual que K. pneumoniae, son dos patógenos humanos asociados a múltiples cuadros clínicos, pero fundamentalmente importantes como patógenos oportunistas. El progresivo aumento de las enfermedades crónicas, la inmunodepresión y los procedimientos agresivos, la capacidad de este género de bacterias para adaptarse al ambiente nosocomial, adquirir determinantes de resistencia frente a distintos antimicrobianos y diseminarse explican esta situación. Específicamente, los brotes nosocomiales por Klebsiella spp. con resistencia a distintos antimicrobianos se han convertido en los últimos años en un gravísimo problema de salud pública a nivel mundial.

En marzo de 2009 se declaró un brote nosocomial en la Unidad de cuidados intensivos del Hospital de la Merced, en Osuna (Sevilla). Se trataba de un brote producido por una cepa clonal de Klebsiella oxytoca productora de una enzima carbapanemasa denominada IMP-8, que hasta entonces era desconocida en España, e hiperproductora de su enzima endógena OXY, que, junto con la posesión de otros determinantes de resistencia, la convertían en una cepa multirresistente.

El brote se prolongó hasta noviembre de 2011, cuando pudo ser erradicado. Durante el transcurso del mismo, 42 pacientes se vieron afectados por la bacteria, 14 de ellos infectados, con una mortalidad cruda del 44%.

A raíz del abordaje del mismo, junto con los aspectos epidemiológicos y clínicos, se abordó un proyecto de investigación con los objetivos de: - Describir la evolución epidemiológica del brote.

- Describir los aspectos clínicos y pronósticos de los pacientes con infección y/o colonización por la bacteria responsable del brote.

- Investigar los factores asociados con la infección y/o colonización por la bacteria responsable del brote.

- Describir el tratamiento de las infecciones producidas por la bacteria productora del brote.

Todo el trabajo realizado en relación a los distintos objetivos permitió alcanzar las siguientes conclusiones:

1. La epidemiología de los brotes nosocomiales producidos por enterobacterias productoras de carbapenemasas puede ser enormemente compleja y cambiante en el tiempo, y su adecuada caracterización requiere una investigación epidemiológica completa.

2. Aunque el principal reservorio de estos brotes son los pacientes infectados y/o colonizados, y la transmisión cruzada el principal mecanismo de transmisión, debe sospecharse la posibilidad de que existan reservorios ambientales secundarios o alternativos siempre que las medidas básicas para controlar la transmisión cruzada se muestren ineficaces para erradicar el problema.

3. Los reservorios ambientales localizados en lugares húmedos fuera de los circuitos de limpieza habitual (fundamentalmente sifones y tuberías de desagüe horizontales de lavabos) deben ser detenidamente considerados e investigados en esas situaciones.

4. La erradicación de brotes complejos y prolongados causados por enterobacterias productoras de carbapenemasas es posible si se caracterizan adecuadamente los reservorios de estas bacterias.

5. Es necesario estandarizar los procedimientos microbiológicos (tipo de muestras y procesamiento) para los estudios ambientales, que son necesarios para la vigilancia y control de este tipo de brotes. 6. El tiempo en riesgo debe ser considerado siempre en cualquier estudio sobre factores de riesgo de adquisición del microorganismo en brotes epidémicos, y la actuación debe guiarse también por ello, intentando que los enfermos permanezcan el menor tiempo en la unidad afecta.

7. Respecto al tratamiento, los datos que aporta este trabajo son limitados pero apoyan la idea de que, mientras no existan mejores evidencias, parece razonable tratar las infecciones invasoras graves por enterobacterias productoras de carbapenemasas resistentes a los fármacos de primera línea con terapia combinada, incluyendo al menos dos antimicrobianos activos (o uno activo más imipenem, si la CMI es ¿4 mg/L, o meropenem, si la CMI es ¿8 mg/L, ambos a las dosis más altas aconsejadas).

8. Fosfomicina puede ser una alternativa válida en los regímenes de tratamiento combinado para infecciones graves por enterobacterias resistentes a carbapenémicos.

Todos estos resultados y conclusiones fueron dados a conocer mediante su publicación en tres artículos en revistas internacionales de primer nivel en el mundo de las Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica:

1.1 Vergara-López S, Domínguez MC, Conejo MC, Pascual Á, Rodríguez-Baño J. Wastewater drainage system as an occult reservoir in a protracted clonal outbreak due to metallo-ß-lactamase-producing Klebsiella oxytoca. Clin Microbiol Infect. 2013; 19:E490-498. FACTOR IMPACTO: 5,197.

1.2 Vergara-López S, Domínguez MC, Conejo MC, Pascual Á, Rodríguez-Baño J. Lessons from an outbreak of metallo-ß-lactamase-producing Klebsiella oxytoca in an intensive care unit: the importance of time at risk and combination therapy. J Hosp Infect. 2015; 89:123-131. FACTOR IMPACTO: 2,544.

1.3 Vergara-López S, Domínguez MC, Conejo MC, Pascual Á, Rodríguez-Baño J. Prolonged treatment with large doses of fosfomycin plus vancomycin and amikacin in a case of bacteraemia due to methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis and IMP-8 metallo-ß-lactamase-producing Klebsiella oxytoca. J Antimicrob Chemother. 2015; 70:313-315. FACTOR IMPACTO: 5,313