Estudio de los derrames pleurales paraneumónicos complicados y de los empiemas. Evolución en los últimos 20 años.

Abstract

1. Objetivo El espectro clínico de los empiemas ha ido variando en las últimas décadas, influenciado por varios factores, como son el aumento de la esperanza de vida, el número cada vez mayor de pacientes inmunodeprimidos (pacientes con neoplasia, transplantados, en tratamiento inmunosupresor, etc.) y el descenso de pacientes con manifestaciones secundarias a la infección por VIH o a la tuberculosis, gracias a las nuevas terapias antirretrovirales en el primer caso y al mejor control de la enfermedad en el segundo. Asimismo la microbiología asociada a la infección de la cavidad pleural ha ido modificándose, así como su abordaje, con un empleo más generalizado y más precoz de fibrinolíticos intrapleurales, la introducción de la videotoracoscopia, etc. Derivado de todo lo anterior, puede haber variado a su vez la morbi-mortalidad asociada a esta patología. Por otra parte, es importante el estudio de los derrames pleurales paraneumónicos complicados (DPC) y de los empiemas en pacientes con características especiales, como pacientes con cirrosis hepática, donde existen pocos estudios y con series pequeñas que analicen esta asociación, o pacientes con infección VIH. Tanto la clínica como la microbiología como el abordaje de esta patología en estos subgrupos puede ser diferente, así como sus resultados. 2. Material y método Estudio retrospectivo, descriptivo, de todos los casos recogidos según el departamento de Documentación Clínica de nuestro hospital, de empiemas o de DPC, desde el 1 de enero de 1.985 hasta el 31 de diciembre de 2.008. Se incluyen 417 pacientes, con diagnóstico de Empiema o de derrame pleural paraneumónico complicado (DPC), por los Servicios de Neumología, Digestivo, Medicina Interna e Infecciosos del Hospital Universitario de Valme, perteneciente al Área Sanitaria Sur de Sevilla, cuya cobertura es de 380.000 habitantes, con nivel del estudio intrahospitalario. Todos los sujetos eran mayores de 18 años y tenían diagnóstico de derrame pleural con datos bioquímicos/microbiológicos de empiema o DPC. Para el diagnóstico de empiema o DPC se usaron 3 criterios: la microbiología positiva, el aspecto macroscópico purulento del LP y/o criterios bioquímicos (glucopleura< 40 mg/dl, o pH < 7,10). Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con derrame pleural paraneumónico no complicado o con derrame pleural de otra etiología. El principal criterio de inclusión fue la presencia de DP complicado o empiema. Para el diagnóstico de empiema o DPC se utilizaron 3 criterios: la microbiología positiva, el aspecto macroscópico purulento del LP y/o criterios bioquímicos (glucopleura< 40 mg/dl, LDH> 1.000 UI/l o pH < 7,10). A los pacientes que reunieron el criterio de inclusión, se les incluyó en el estudio. De todos ellos se tenía acceso a la historia clínica. El tratamiento de los pacientes no se vio modificado por la realización del estudio, al tratarse de un estudio retrospectivo. Se rellenó un protocolo específico de recogida de datos en todos los casos, que incluía los datos demográficos de filiación, sexo, edad, fecha de ingreso y de alta hospitalaria, de exitus (en su caso) y datos clínicos y radiográficos (radiografía simple de tórax y tomografía computarizada), valorando la localización del derrame, la disposición (libre o loculada), la extensión, la afectación parenquimatosa y la cavitación. Se consideró bacteriemia cuando se aisló un germen en más de 2 hemocultivos. Se anotaron los días desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso hospitalario, los días desde el ingreso hasta la colocación del drenaje pleural, los días de drenaje, el uso de fibrinolíticos y el volumen de drenaje total, así como el éxito de cada procedimiento (mejoría clínica o radiológica en las 24-48 horas siguientes) y los días de hospitalización, las complicaciones y los resultados. Los criterios de colocación, de manejo de los drenajes pleurales y de retirada se ajustaron a las guías existentes, de tal manera que el drenaje se mantuvo hasta que el débito fue inferior a 50 ml/día y la mejoría radiológica fue significativa. Se aplicó tratamiento fibrinolítico intrapleural en aquellos casos con colección persistente con drenaje inadecuado por tubo de toracostomía, con SK (250.000 UI/día), hasta que se produjo la resolución radiológica completa. Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron estudiados hasta la resolución del cuadro o el exitus, en su caso. 3. Resultados Se incluyen de forma retrospectiva, todos los casos que ingresaron consecutivamente, desde el 1 de enero de 1.985 hasta el 31 de diciembre de 2.008, con los diagnósticos de derrame pleural paraneumónico complicado (DPC) y empiema. En total, se reclutaron 417 casos. Primero se analizan los resultados globales de la muestra y posteriormente se separa a los pacientes en dos periodos de tiempo: el primero desde enero de 1.985 hasta diciembre de 1.999 (258 pacientes) y el segundo desde enero de 2.000 hasta diciembre de 2.008 (159 pacientes) y se comparan ambos grupos, para comprobar si hay diferencias en las diferentes variables incluidas en el estudio a lo largo del tiempo. Globalmente, la edad media de los pacientes fue de 54 años (rango 14-94 años), aunque se observaron dos picos de incidencia, uno en torno a los 30 y otro en torno a los 60 años. El 82,3% (343 pacientes) fueron hombres, frente al 17,7% (74 pacientes) que fueron mujeres. El 74% (309) de los casos fueron empiemas, y el resto fueron derrames paraneumónicos complicados (DPC). La etiología fue desconocida solo en el 13,9%, mientras que en el resto de los casos fue conocida, siendo la más frecuente la infección pulmonar, en el 64%. La adquisición del empiema fue extrahospitalaria en el 83,9% de los casos y nosocomial en el resto. El 80,5% de los pacientes tenía algún factor predisponente o enfermedad de base. El más frecuente fue el etilismo (27%), seguido de la neoplasia activa (23,3%), la EPOC (22,8%) y la diabetes (18,9%). El 46% de los líquidos pleurales fueron de aspecto macroscópico purulento. El síntoma más frecuente fue la fiebre (76%), seguido de dolor torácico (75%), tos (54%), disnea (43%) y expectoración (38%). El tiempo medio de evolución desde la aparición de los síntomas hasta la fecha de consulta fue de 13,8 días. Existía alteración a nivel parenquimatoso en la radiología de tórax en el 66,4% de los casos. El lóbulo más frecuentemente afectado fue el lóbulo inferior derecho (52%). El DP fue derecho en el 56,8% y bilateral solo en el 2,2% de casos. La disposición del DP fue atípica en el 83,6% y la cuantía del derrame fue de aproximadamente un tercio de hemitórax en la mitad de los casos (50,2%). El 45% de los derrames estaba encapsulado. Fue posible establecer el diagnóstico microbiológico en el 71,4%. Los gérmenes más frecuentemente aislados fueron los aerobios (51,7%), seguidos de los cultivos de flora mixta (10,1%) y gérmenes anaerobios (17,7%). El germen más frecuente fue el Streptococcus pneumoniae, seguido del Stafilococcus aureus. En el 39,7% de los pacientes con aislamiento de gérmenes anaerobios, estuvo presente la aspiración como factor predisponente o causal, con un intervalo de confianza del 95% de 2,9 a 9,4 veces mayor riesgo de anaerobios en sujetos con antecedente de aspiración. En los pacientes que debutaron con shock séptico (5,9% del total), el germen más frecuente fue también el neumococo. El drenaje pleural fue parte fundamental del tratamiento en el 90,9% de los pacientes, además del tratamiento antibiótico. La causa más frecuente de no drenaje fue la escasa cámara (31,5%). El 37,2% recibieron fibrinolíticos intrapleurales, con un porcentaje de éxito de dicha terapia del 93,5% y de efectos secundarios del 21,2%, siendo el más frecuente la fiebre (78,7% del total). El agente instilado en espacio pleural fue la estreptoquinasa. El tratamiento antibiótico inicial fue empírico en todos los casos, siendo la pauta estándar empleada en nuestro centro una cefalosporina de 3ª generación asociada a clindamicina. La antibioterapia empírica fue modificada en el 56,6%. Dicha modificación obedeció a criterios microbiológicos en el 75,8% (179) y a criterios clínicos en el resto. Se derivaron para intervención quirúrgica 26 pacientes (38,2% de los pacientes con FBP; 6,2% del total). La mitad de ellos (13 pacientes) tenían diagnóstico de neoplasia, y en 11 pacientes la neoplasia fue cáncer de pulmón. Cinco de los pacientes que se remitieron a cirugía tenían una neumectomía reciente. De los casos de FBP por tuberculosis, se remitieron a cirugía 9 pacientes (90%). Con respecto a los días de drenaje pleural, la media fue de 13,5 días. La estancia hospitalaria media fue de 26,9 días. La mortalidad global de la serie fue del 11,5%. No hubo diferencia de mortalidad entre los dos sexos. De los pacientes que presentaron shock séptico fallecieron el 36%, sin encontrar relación con ningún germen. El 29% de los exitus tenía FBP. En el análisis multivariante, las variables que se asociaron de forma estadísticamente significativa a la mortalidad del grupo global fueron cinco: la edad, la adquisición nosocomial, la malnutrición del paciente, el antecedente de neoplasia activa y la cirrosis hepática. Observamos que el número de casos de malnutrición ha disminuido a lo largo del tiempo, ya que de 44 casos recogidos en la muestra global, 33 (el 75%) se recogieron durante el primer periodo. En cuanto al análisis comparativo en los dos periodos de tiempo en que dividimos a la muestra global, encontramos diferencias estadísticamente significativas en distintas variables. En primer lugar, la edad media del primer grupo fue de 51,9 años, frente a los 56,5 años en el segundo periodo. La adquisición fue extrahospitalaria en el 80% de los casos en el primer grupo y en el 90% en el segundo (p= 0,004). La etiología desconocida fue del 11% en el primer grupo y aumentó hasta el 19% en el segundo grupo (p=0,028). Todos los casos de FBP por tuberculosis ocurrieron en el primer periodo. El porcentaje de mujeres fue del 13% en el primer grupo y en el segundo fue del 25% (p=0,002). Aumentó el número de DPC en el segundo periodo (32,1% vs 22,1%; p=0,02). En referencia a los factores predisponentes el porcentaje de pacientes con SIDA en el primer grupo fue del 13,6% frente al 4,4% del segundo grupo (p= 0,003).La ADVP fue significativamente mayor en el primer periodo (14,7% vs 4,4%; p=0,001). El etilismo activo también disminuyó de forma importante en el segundo periodo (36,4% vs 63,6%). La aspiración disminuyó desde un 12,4% en el primer periodo hasta un 1,9% en el segundo. En cambio, hemos observado un aumento significativo de las neoplasias, que en el primer periodo supusieron el 19,8% de los casos, frente al 28,9% en el segundo grupo (p=0,031). Radiológicamente, hubo más casos de DP encapsulado en el segundo periodo, con una diferencia bastante significativa (32,2% vs 66,7%, p< 0,0001). En el aspecto microbiológico, durante el segundo periodo ha disminuido el aislamiento tanto de aerobios como de cultivos polimicrobianos y Gram negativos, aumentando el número de cultivos con resultado negativo y manteniéndose sin cambios significativos el porcentaje de aislamiento de anaerobios. También observamos diferencias en el calibre del tubo pleural empleado en el drenaje torácico. Así, los tubos con calibre inferior o igual a 20 Fr subieron del 5% al 29,6% en el segundo periodo; los de calibre 24 Fr subieron del 36% al 55,3% en el segundo periodo y los de 28 Fr bajaron del 44,6% al 9,4%. No se observó que la ausencia de drenaje pleural fuera un factor determinante de exitus, ya que los pacientes que fallecieron recibieron drenaje pleural en el 90% de los casos, porcentaje similar a la muestra global. En el subgrupo de pacientes con cirrosis hepática, el tiempo de evolución media fue más corto (8 días vs 13,8 días) y la disnea fue el síntoma más frecuente, por delante de la fiebre (69,2% vs 61,5%). Solo en el 10% de los casos había constancia previa de hidrotórax. Otro aspecto destacable y diferencial es que el 53,8% presentaban un DP izquierdo y la disposición del DP fue atípica en el 69%. Este dato contrasta con lo descrito por otros autores, en los que la totalidad de los casos registrados fueron en el lado derecho y de disposición libre. El LP fue purulento en el 38% de los casos. Se obtuvo un diagnóstico microbiológico en el 85%, siendo los aerobios los más frecuentes (71%), seguidos de los Gram negativos (25%) y de los anaerobios (18%). El drenaje pleural formó parte del tratamiento del paciente en el 95% de estos pacientes. No hemos observado en nuestra serie relación entre el drenaje de la cavidad pleural o la instilación de fibrinolíticos intrapleurales y la mortalidad en estos pacientes. De hecho, de los cirróticos fallecidos durante todo el estudio, el 87,5% recibió drenaje pleural como parte del tratamiento, es decir, un porcentaje menor que los no fallecidos. La media de días con drenaje pleural fue de 15,9 días, y la estancia hospitalaria media de 25,7 días. Solo recibieron tratamiento fibrinolítico el 18% de los casos. No se observó ninguna complicación ni efecto secundario asociados a este tratamiento en este subgrupo de pacientes. La mortalidad global en este subgrupo fue del 41%, aunque la tendencia ha sido a disminuir la mortalidad, ya que durante el primer periodo fue del 52,6% y del 30% durante el segundo. En los pacientes con VIH, el síntoma predominante fue el dolor torácico, en un 85,7% de los casos (frente al 75% de la muestra global), seguido de la fiebre (80,9%) y de la expectoración (71,4%). El tiempo de evolución medio de los síntomas en los pacientes VIH fue de 8 días. El LP fue purulento en el 28,6%. El porcentaje de diagnóstico microbiológico fue del 76%. Se aislaron por orden de frecuencia un 66,7% de aerobios, seguidos de los Gram negativos en el 23,8% y de los anaerobios en el 14,3%. Se drenaron el 76% de los casos. La media de días de drenaje pleural fue de 13,5 días, y la estancia hospitalaria media de 22,4 días. Recibieron tratamiento fibrinolítico el 46,8%, hecho que no guarda relación con la presentación radiológica encapsulada. La mortalidad en pacientes VIH fue inferior a la descrita en la totalidad de la serie, del 7,1%. 4. Conclusiones A pesar de que la infección de la cavidad pleural es conocida desde la antigüedad y se trata de una situación clínica frecuente para los neumólogos y los cirujanos torácicos, hoy en día quedan aún muchos aspectos por aclarar acerca de su mejor manejo. Prueba de ello, es que a pesar de que ha mejorado el estado nutricional de la población y de que disponemos de mejor arsenal antimicrobiano, su morbi-mortalidad no solo no ha decrecido sino que está aumentado, incluso en países desarrollados. Esta patología además, genera un gasto sanitario importante. Es cierto que factores asociados a la mortalidad, como son la edad del paciente, cada vez mayor, y la presencia de neoplasia activa, cada vez más frecuente también, pueden jugar un papel negativo en la obtención de mejores resultados globales en estos pacientes. Sin embargo, se observa que esta patología está aumentando en todos los grupos de edad. Aunque un estudio retrospectivo no aporta tanta información válida como un ensayo clínico, nuestra serie es amplia y sobre todo dilatada en el tiempo, por lo que ofrece una visión de los cambios acontecidos en los últimos 20 años tanto en el manejo como en los resultados finales obtenidos. Además, incluye a subgrupos especiales de pacientes como son los pacientes con cirrosis hepática y con VIH-SIDA, donde como hemos podido comprobar en las diferentes publicaciones, las diferencias en el manejo de esta patología son aún mayores, y los resultados, heterogéneos y de difícil comparativa, incluyendo todos estos estudios, un menor número de pacientes que los aportados por nuestra serie. Las diferencias que hemos observado en estos subgrupos de pacientes tanto en factores predisponentes, como en presentación clínica, etc., nos deben hacer reflexionar y estar especialmente alerta en pacientes con patología de base especial para no retrasar el diagnóstico y el tratamiento, ya que ello conlleva irremediablemente a una mayor estancia, mayor número de complicaciones y puede acarrear unos peores resultados y una mayor mortalidad. Por tanto, pensamos que todo lo que pueda arrojar un poco de luz para optimizar el tratamiento y poder así reducir días de estancia hospitalaria, complicaciones, y en definitiva reducir la morbi-mortalidad que conlleva la infección pleural debe ser bienvenido.