Tratamiento de bacteriemias por enterobacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido la combinación de β-lactámicosinhibidores de β-lactamasas como alternativa a los carbapenemes. Proyecto INCREMENT

Abstract

En los últimos años, la diseminación de las enterobacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido (E-BLEE) se ha convertido en un grave problema de salud pública en todo el mundo, lo cual está provocando un sobreuso de los carbapenemes, que se consideran los fármacos de elección para el tratamiento de las infecciones causadas por estos microorganismos. Esto, a su vez, está favoreciendo la expansión de los microorganismos productores de carbapenemasas, lo que obliga a la búsqueda de alternativas de tratamiento. En este sentido, nuestra hipótesis fue que las combinaciones de β-lactámicos con inhibidores de β-lactamasas (BL/IBL) son tan eficaces como los carbapenemes en el tratamiento de las infecciones por E-BLEE. Los objetivos específicos fueron demostrar que el tratamiento con IB/IBL (empírico ó dirigido) no se asocian con peores tasas de curación/mejoría clínica ni mortalidad, y estudiar las otras potenciales variables predictoras del pronóstico de estas infecciones. Para ello organizamos un Consorcio Internacional para el estudio clínico de bacteriemias causadas por enterobacterias multirresistentes (proyecto INCREMENT). Se trata de un estudio multicéntrico, multinacional y observacional de cohortes retrospectivo, de bacteriemias por enterobacterias productoras de BLEE o carbapenemasas, con 37 centros participantes de 12 países, y coordinado desde el Hospital Universitario Virgen de Macarena. Las hipótesis, objetivos y plan estadístico del proyecto se habían registrado en ClinicalTrials.gov con anterioridad a la recolección de los datos (identificador: NCT01764490). Para realizar el análisis se han seguido las recomendaciones STROBE. Además del análisis multivariante, se han utilizado para el análisis métodos avanzados para el control de factores de confusión como el uso de los índices de propensión y análisis de sensibilidad en distintas cohortes: de tratamiento empírico (CTE), dirigido (CTD) y conjunta (CTC). Para controlar el efecto del centro en la mortalidad a 30 días se llevó a cabo un meta-análisis de datos individuales. Las variables resultado principal fueron la tasa de respuesta clínica (curación y mejoría a los 14 días) y la mortalidad en el día 30. La tasa de curación y mejoría a los 14 días con BL/IBL y carbapenemes en la CTE fue del 80% y del 78.9%; del 90.2% y 85.5% para la CTD; y del 87.3% y 87.7% para la CG, respectivamente. La OR ajustada (IC 95%) para la curación y mejoría con BL/IBL respecto a los carbapenemes fue de 1.07 (0.51-2.24) para la CTE; para la CTD fue de 1.59 (0.55-5.12) y para CTC fue de 0.57 (0.08-2.78). Los análisis de sensibilidad confirmaron estos resultados en subcohortes de interés. La tasa de mortalidad a los 30 días fue del 17.6% y del 20% para la CTE; del 9.8% y 13.9% para la CTD; y del 12.5% y 10.9% para la CTC. La OR ajustada (IC 95%) fue de 0.59 (0.26-1.31) para CTE, 0.34 (0.16-1.68) para CTD y 0.93 (0.26-3.02) para CTC. Los meta-análisis de datos individuales en la CTE y CTD mostraron resultados similares. Por tanto, la principal conclusión es que los BL/IBL, si son activos in vitro, son tan eficaces como los carbapenemes, tanto en el tratamiento empírico como en el definitivo, de las bacteriemias por E-BLEE, independientemente del origen de la infección y del microorganismo. Consideramos que los datos mostrados en este trabajo son hasta ahora la mejor evidencia disponible para apoyar el uso de BL/IBL como alternativas a los carbapenemes en el tratamiento de las bacteriemias por E-BLEE. Estos resultados tienen una gran importancia clínica ya que ayudarían a evitar el sobreuso de los carbapenemes.