Seguimiento farmacoterapéutico en la cohorte de pacientes VIH+ PSITAR

Abstract

El TARGA ha disminuido drásticamente la morbi-mortalidad de la infección por el VIH. Tanto el tratamiento como el control de los pacientes infectados por el VIH han ido tornándose progresivamente más complejos, lo que, junto al hecho de que ésta haya pasado a ser una enfermedad crónica, requiere una atención de mayor calidad y complejidad por parte de los profesionales sanitarios. El papel del farmacéutico hospitalario como un mero “dispensador de fármacos” ha quedado relegado en nuestro ámbito de trabajo y ha sido sustituido por un rol mucho más activo y dinámico. El farmacéutico se ha convertido en co-responsable, junto con el resto del equipo multidisciplinar, de los resultados clínicos de la farmacoterapia prescrita a cada paciente, demostrando que los farmacéuticos dedicados a la atención de los pacientes VIH+ son una pieza clave en el seguimiento farmacoterapéutico y en el uso racional del medicamento. Con la intención de facilitar la labor del seguimiento farmacoterapéutico y obtener indicadores de resultados útiles como efectividad y seguridad de los fármacos, se creó la cohorte PSITAR (Prescripción y Seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes que Inician Tratamiento AntiRetroviral) y su herramienta específica de registro. La línea de investigación en la que se enmarca la presente Tesis Doctoral pretende conocer las características demográficas y clínicas de la población de esta cohorte, así como su TAR, adherencia y efectos adversos relacionados. Además, se pretende conocer el cumplimiento de los indicadores de calidad relacionados con la AF al paciente VIH. Finalmente, se estudiará la adherencia y persistencia al TAR en esta cohorte y se analizarán factores asociados a no persistencia al régimen antirretroviral. Estudio observacional, multicéntrico, prospectivo. Se incluyeron aquellos pacientes mayores de 18 años que iniciaron tratamiento antirretroviral en los hospitales pertenecientes a la cohorte PSITAR en los años 2011 y 2012. Se excluyeron pacientes en ensayos clínicos y en programas de acceso expandido de fármacos. Se recogieron variables demográficas: edad y sexo; variable analíticas: carga viral plasmática basal , recuento de linfocitos CD4 y valoración de las resistencias; variables farmacoterapéuticas: tipo de régimen prescrito, presencia de STR/LDR, complejidad farmacoterapéutica, adherencia al tratamiento (medida por registros de dispensación y cuestionario SMAQ), tiempo hasta la discontinuación y causa de la discontinuación , en base a la Swiss HIV Cohort (Elzi et al. Arch Intern Med. 2010): efectos adversos, fallo virológico, decisión clínica y decisión del paciente. Los indicadores de calidad se encuentran descritos en el documento de consenso de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (2011). Los indicadores seleccionados fueron: Adecuación de las pautas iniciales de TAR a las guías españolas de tratamiento antirretroviral (95% de los pacientes), carga viral plasmática indetectable (<50 copias/mL) en la semana 48 de tratamiento (80%), tratamiento con Abacavir (ABC) sin HLA-B*5701 previo (0%), cambios de tratamiento durante el primer año (<30%), valoración de la adherencia (95%), estudio de resistencia en el fracaso virológico (95%) y gasto medio por paciente en primer tratamiento (mediana de GESIDA). Se incluyeron 227 pacientes 82,4 %, hombres con una mediana de edad 38 (RIC: 31-48) años. El 43.2% de los pacientes pertenecía al Hospital de Puerto Real. Los pacientes de los tres centros presentaban características basales homogéneas, excepto el porcentaje de mujeres que resultó ser significativamente inferior al de hombres en el Hospital de Valme. En relación al TAR, predominaron los regímenes basados en un ITINN (65.2%) junto con el backbone FTC/TDF, seguido del tratamiento con IP/p (26.4%). Destaca el uso de la combinación de FTC/TDF/EFV (55.9%) como pauta mayoritaria de inicio, seguido de FTC/TDF+ATV/r (11.0%) y de FTC/TDF+DRV/r (9.7%). La combinación en regimen STR fue usada de forma mayoritaria (59.9%), siendo la mediana de complejidad fue 1.75 (RIQ: 1.75-4.25). Del total de pacientes, se realizó la valoración de la adherencia en 164 (59.2%) . De ellos, el 78.0% (128) fueron adherentes al TAR a las 48 semanas de iniciar el tratamiento. La mediana de seguimiento fue 59 semanas (RIQ: 24.3-102-8). El 56.8% de los pacientes persistieron con el mismo tratamiento inicial durante el desarrollo del estudio, discontinuando el 40.5% en las primeras 48 semanas de tratamiento. La principal causa de discontinuación fueron los efectos adversos (70.0%), Los pacientes con un régimen basado en la familia de fármacos 2 ITIAN+IP/p frente a los que tenían prescritos 2 ITIAN+ITINN presentaban un mayor riesgo de discontinuar el tratamiento (p=0.025). Además, los pacientes que mostraron una complejidad del TAR alta tenían una tendencia a un mayor riesgo de discontinuación, pero no se alcanzó la significación estadística posiblemente por el tamaño muestral (p=0.054). La valoración del cumplimiento se analizó en 108 pacientes. La amplia mayoría de pacientes (96.3%) inició con un régimen antirretroviral clasificado como preferente en las guías españolas. El porcentaje de pacientes que inició el TAR y lograron una CVP <50 copias/mL en la semana 48 de tratamiento fue de 74.1%, no alcanzando el umbral de calidad mínima definido en el 80.0% de los pacientes. Todos los pacientes que iniciaron tratamiento con ABC en esta cohorte tenían análisis previo del HLA-B*8701. En cuanto a la discontinuación del TAR durante el primer año de TAR, se produjo la modificación en el 25.9%. Solo el 87.0% tuvo al menos una valoración de la adherencia en el periodo estudiado y el 80.0% se realizó un estudio de resistencias genotípicas, no alcanzándose el nivel adecuado de ambos indicadores. Finalmente, el gasto medio por paciente en el primer tratamiento fue 8.652,38 euros. Si ajustamos esa cantidad por el número de pacientes con CVP indetectable, obtenemos un valor por tratamiento anual de 11.680 euros, cifra superior a la mediana de coste de los tratamientos considerados preferentes en las guías GESIDA de 2011. La cohorte de seguimiento farmacoterapéutico al paciente VIH naive PSITAR ha sido la primera cohorte de ámbito farmacéutico destinada al seguimiento farmacoterapéutico específico. La mayoría de pacientes de la cohorte estudiada tenía prescrito un regimen STR, siendo la combinación más empleada la basada en 2ITIAN+ITINN, con una complejidad baja. La adherencia al TAR fue moderada (78.0%) en la cohorte de pacientes estudiada. La mediana de persistencia al primer tratamiento fue elevada, situándose en torno al año y medio, siendo el único factor que se asocia con la persistencia al tratamiento el tipo de TAR El 40.5% de los pacientes de la cohorte discontinuaron el TAR en los 12 primeros meses de tratamiento, siendo la principal causa de discontinuación los efectos adversos. El cumplimiento de los indicadores de calidad de GESIDA en esta cohorte es moderado, destacando el elevado cumplimiento de las guías de TAR nacionales, la baja discontinuación del TAR durante el primer año y el inicio de pautas con ABC siempre previo análisis del HLA-B*5701 Desde la perspectiva de la farmacia hospitalaria y la atención farmacéutica, la creación, actualización y mantenimiento de los datos incluidos en este tipo de cohortes en los sistemas sanitarios públicos podría servir para obtener datos agregados y en tiempo real que sirvan para conocer la evolución comunitaria y los resultados en práctica clínica habitual de los pacientes que están en seguimiento, así como para la toma de decisiones estratégica para optimizar el uso del TAR.