Modelos predictivos para la selección de pacientes con sospecha de embolia pulmonar en práctica clínica real

Abstract

Introducción: El diagnóstico precoz de la embolia pulmonar (EP) es considerado como uno de los factores más importantes que afectan al pronóstico del paciente, sin embargo, frecuentemente es complicado seleccionar a los pacientes con sospecha de dicha entidad. Por dicho motivo, a lo largo de los últimos 25 años se han ido desarrollando modelos predictivos para la selección de pacientes sospechosos de EP, sin embargo, con la aplicación de los mismos se demuestra que existe un margen de mejora (en torno al 80% de las angiografías pulmonares mediante tomografía computarizada (APTC) realizadas a los pacientes seleccionados por dichos algoritmos no fueron diagnósticas para EP). Objetivo del estudio: Se establece como hipótesis alternativa: Una escala predictiva de riesgo de EP aguda obtenida con parámetros clínicos y analíticos en los pacientes de práctica clínica real podría mejorar la eficacia diagnóstica ante la sospecha de EP si lo comparamos con los modelos predictivos implementados en la actualidad. Material y método: Se plantea un estudio en dos fases. Una primera fase para la obtención de los pacientes que formarían parte de la cohorte de desarrollo del modelo predictivo (Casos-controles) y una segunda fase para la obtención de los pacientes para la cohorte de validación del modelo. Ratio de dos controles para cada caso de EP. Se incluyen variables generales, variables asociadas a síntomas y signos clínicos, variables de comorbilidad y variables analíticas. Se realiza un estudio univariante descriptivo para la selección de las variables que resulten con diferencia estadística significativa entre los casos y los controles incluyéndose posteriormente en el análisis multivariante para definir el modelo final. Se realiza una ponderación de las variables para la obtención de la escala de riesgo que permitirá su implementación en la cohorte de validación. Todos los datos se procesaron con el paquete estadístico SSPS Statistics v.23. Se siguieron las normas definidas por el comité de ética del centro. Resultados: Se recogieron 645 pacientes para la primera fase del estudio (215 casos de EP/430 controles). Las variables dolor torácico, Puntuación índice de Charlson, Comorbilidad, Enfermedad pulmonar, anticoagulación en rango terapéutico, Insuficiencia cardiaca crónica, antecedentes personales de ETEV, SaO2, Signos de TVP, Primera posibilidad diagnóstica EP y Dímero D fueron las que resultaron con diferencias estadísticamente significativas entre subgrupos en el estudio univariante. En el estudio multivariante se redujo el número de variables a nueve que tras la ponderación realizada permitieron definir la escala de estratificación. Estos nueve ítems que definen nuestra escala, quedaron distribuidos en tres categorías: cinco de ellos se comportan como factores de riesgo (Antecedentes personales de ETEV, dolor torácico, signos de TVP, diagnóstico más probable EP y Dimero D > 500 ng/dl) y cuatro como factores protectores (Insuficiencia cardiaca crónica, enfermedad pulmonar, anticoagulación en rango terapeútico y SaO2 ≥ 90%). Para la cohorte de validación se recogieron 197 pacientes con un perfil en general homogéneo y similar al obtenido para la cohorte de desarrollo del modelo. Se establecieron tres categorías de riesgo en el modelo final. La categoría de bajo riesgo (puntuación en la escala ≤ 0) presentó una incidencia de EP de 7,1 % (IC 3,5-10,7); la categoría de riesgo intermedio (puntuación en la escala en rango de 1 a 6) presentó una incidencia de EP de 38,8% (IC 32,0-45,6); la categoría de alto riesgo (puntuación en la escala ≥ 7) presentó una incidencia acumulada de 82,6 (IC 77,3-87,9). Conclusiones: La escala de riesgo obtenida en el presente estudio no mejora los modelos o algoritmos diagnósticos implementados previamente para el estudio de sospecha de EP aunque mantiene niveles de validez similares a los mismos aportando información sobre variables protectoras. La nueva escala permite categorizar a los pacientes en tres categorías de riesgo tanto para pacientes de Hospitalización como en el ámbito de Urgencias.