Factores predictores de eventos clínicos tras la respuesta viral sostenida en pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C y fibrosis hepática avanzada

Abstract

A pesar de las altas tasas de curación de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) a partir de la reciente introducción de los antivirales de acción directa (AAD), incluso en los escenarios más complicados, la carga de la enfermedad hepática residual a esta infección sigue siendo un importante problema de salud pública. Los factores asociados a una evolución clínica desfavorable son de sobra conocidos en el contexto de la infección por el VHC activa. Sin embargo, la información relativa a la evolución clínica y al manejo adecuado de las complicaciones que pueden surgir tras la respuesta viral sostenida (RVS) de los pacientes al tratamiento erradicador, es limitada. Por ello, la presente Tesis Doctoral se ha centrado en evaluar los factores que se asocian a evolución clínica en este contexto específico de pacientes. Más concretamente, dado que el VIH modifica sustancialmente la historia natural de la enfermedad hepática durante la infección activa por el VHC, es razonable pensar que, tras la consecución de la RVS con AAD siga teniendo un impacto negativo. Por otro lado, a pesar de que la rigidez hepática, evaluada mediante elastografía hepática de transición con vibración controlada (ETVC), ha demostrado ser un potente predictor de eventos clínicos en pacientes con infección activa, su valor predictivo después de la curación no ha sido analizado. Específicamente, un valor de rigidez hepática por debajo de 21 KPa identifica a los individuos cirróticos con bajo riesgo de desarrollar sangrado de varices esofágicas (VE) por hipertensión portal, durante la infección activa por el VHC. Sin embargo, el rendimiento diagnóstico de esta técnica con dicha finalidad no se ha evaluado tras la RVS. El objetivo global de la presente Tesis Doctoral fue por valor predictivo de varios factores en el desarrollo de eventos clínicos después de lograr respuesta viral sostenida en pacientes infectados con fibrosis avanzada previa al tratamiento. Los tres estudios que componen este trabajo se llevaron a cabo en la cohorte GEHEP-011 (clinicaltrials.gov ID: NCT04460157). Se trata de una cohorte multicéntrica en la que participan unidades de Enfermedades Infecciosas de 18 hospitales españoles. En ella se incluyen pacientes monoinfectados por el VHC y coinfectados por el VIH/VHC que cumplen los siguientes criterios: 1) Haber recibido un régimen terapéutico con al menos un AAD, ya fuera libre de IFN o no; 2) Presentar una RH, medida por ETVC, previa al tratamiento ≥9,5 KPa; 3) Haber alcanzado RVS después de la finalización del tratamiento, definida como una PCR negativa para ARN del VHC en sangre en ese momento; y 4) Disponer de una medición de la RH por ETVC válida en el momento de la RVS. Los pacientes con HBsAg sérico positivo son excluidos del estudio. En primer lugar, se evaluó el impacto de la coinfección por VIH sobre el riesgo de desarrollar eventos hepáticos en pacientes con infección crónica por el VHC y fibrosis avanzada, que alcanzan la RVS con regímenes basados en AAD. Este objetivo concreto se abordó en el trabajo “HIV infection does not increase the risk of liver complications in hepatitis C virus-infected patient with advanced fibrosis, after sustained virological response with direct-acting antivirals”. Se puso de manifiesto que, al contrario de lo que ocurre durante la infección por VHC activa, la coinfección por el VIH no tiene un impacto negativo en la progresión de la enfermedad hepática, en estos pacientes tras la curación del VHC. En segundo lugar, se determinó el valor predictivo de la rigidez hepática, medida por ETVC, en el momento de la RVS, para la aparición de complicaciones hepáticas en pacientes con infección por VIH e infección crónica por VHC y fibrosis avanzada previa al tratamiento, tratados con AAD. Este objetivo se cumplió en el trabajo “Liver Stiffness at the time of sustained virological response predicts the clinical outcome in people living with human immunodeficiency virus and hepatitis C virus with advanced fibrosis treated with direct-acting antivirals”. En éste se concluyó que la RH, evaluada por ETVC, en el momento de la curación, fue capaz de identificar por sí sola a aquellos pacientes con un bajo riesgo de desarrollar complicaciones hepáticas tras la RVS. Estos individuos podrían ser potencialmente excluidos de los programas de cribado de complicaciones hepáticas de forma segura, después de la RVS. Además, la RH en RVS también resultó ser un factor predictor de muerte por cualquier causa en estos individuos. Por último, se validaron marcadores basados en la rigidez hepática previamente descritos, medidos en el momento de la RVS, para predecir el sangrado digestivo por varices esofágicas en pacientes con infección crónica por VHC en fase de cirrosis hepática, coinfectados o no por VIH, que alcanzan la RVS con regímenes basados en AAD. Este objetivo se acometió en el trabajo “Liver stiffness-based strategies predict absence of variceal bleeding in cirrhotic HCV-infected patients with and without HIV-coinfection after sustained virological response”. Se demostró que las estrategias de cribado de VE basadas en la RH y validadas durante la infección activa por VHC también presentan un buen rendimiento después de la consecución de la RVS, en pacientes con cirrosis hepática por VHC. Los criterios HEPAVIR, VIH/cirrosis y BAVENO VI expandido evaluados en el momento de la RVS son de gran utilidad para identificar a aquellos individuos cirróticos con bajo riesgo de presentar un sangrado por VE tras la curación de la infección por VHC. Concretamente, el criterio VIH/cirrosis es capaz de identificar al máximo número de pacientes en los que podrían interrumpirse las medidas de vigilancia de VE, sin que se produzcan eventos hemorrágicos en individuos no cribados.