Estudio prospectivo multicéntrico sobre bacteriemias que requieren tratamiento en UCI. Desarrollo y validación de un score pronóstico

Abstract

INTRODUCCIÓN: La bacteriemia es una entidad clínica con una elevada incidencia e importante morbimortalidad. En este contexto, está descrito que los pacientes que desarrollan un episodio de bacteriemia que requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI), o bien adquiridas durante su estancia, presentan una estancia hospitalaria y una mortalidad más elevadas. Durante las últimas décadas los avances en el campo de la medicina han llevado a un importante incremento en la esperanza de vida. Sin embargo, esta mejora, no está libre de costes, el envejecimiento de la población está asociado con el incremento de comorbilidades y hospitalizaciones prolongadas y recurrentes. Todo ello conlleva que estemos asistiendo a un cambio en la epidemiología de las mismas, especialmente en lo que se refiere a factores de riesgo para su adquisición y perfil de resistencia de los microorganismos implicados, lo cual dificulta la elección del tratamiento antibiótico empírico condicionando el pronóstico de los pacientes. OBJETIVOS: • Describir las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con bacteriemias que requieren o no tratamiento en unidades de cuidados intensivos. • Analizar dichas diferencias en el subgrupo de pacientes con bacteriemias comunitarias (BC) y bacteriemias asociadas a cuidados sanitarios (BACS). • Definir y validar un score predictivo de mortalidad que sea fácil y práctico en su aplicación en el momento del diagnóstico, para los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. MÉTODOS: El proyecto PROBAC es un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico nacional (26 centros participantes) de cohortes, coordinado desde el Hospital Universitario Virgen Macarena, diseñado para conocer los cambios epidemiológicos y clínicos relevantes que se han producido en los pacientes con bacteriemias y que pueden tener impacto en el manejo y pronóstico de los pacientes. En la cohorte PROBAC se incluyeron todos los episodios de bacteriemia detectados entre octubre de 2016 y abril de 2017 en los centros participantes de forma consecutiva, tanto de adquisición comunitaria, nosocomial o asociada a cuidados sanitarios. Se recogieron variables demográficas, microbiológicas y clínicas. Para la consecución de los objetivos del estudio, seguimos el siguiente esquema: • En primer lugar, se realizó un análisis descriptivo y comparativo de las características de los pacientes que precisaban tratamiento de la bacteriemia en UCI frente a los que no. • En segundo lugar, se realizó un análisis descriptivo y comparativo de los subgrupos de pacientes que presentaron una BC o una BACS. • Por último, para el cálculo del score predictivo se realizó un análisis multivariado utilizando modelos multivariantes de regresión logística en los que se incluyeron aquellas variables con asociación significativa en el análisis bivariante y las que se consideraron de interés clínico. La variable principal objetivo fue la mortalidad a los 30 días. Aquellas variables que mostraron un valor de p <0.05 en el modelo final se seleccionaron para el cálculo del score. El peso de cada variable se calculó dividiendo su coeficiente de regresión (coeficiente β) por la mitad del coeficiente más pequeño de las variables seleccionadas y redondeando al entero más próximo. Posteriormente, se examinó la capacidad de predicción del modelo calculando el área bajo la curva ROC (AUROC) respecto de los datos de la cohorte. RESULTADOS: En la base de datos PROBAC se incluyeron 6264 casos de bacteriemia procedente de 26 hospitales de la geografía española (16 de ellos hospitales de tercer nivel), durante un periodo de reclutamiento de seis meses consecutivos (octubre 2016-septiembre 2017). - Realizamos un análisis de toda la cohorte, comparando aquellos pacientes que requerían tratamiento del episodio de bacteriemia en UCI y aquellos que no. De la cohorte global que incluyó 6264 pacientes, 677 pacientes necesitaron del tratamiento del episodio de bacteriemia en UCI. Los pacientes con bacteriemias que precisaron ingreso en UCI fueron más jóvenes 67 (56-75) vs 70 (54-75) p<0.001, con índices pronósticos y scores de gravedad más elevados (Índice de Charlson: 4 (2-6) vs 4 (3-5); Índice de Pitt 1 (0-4) vs 0 (0-3); SOFA 3 (0-8) vs 1 (0-5) p < 0.001). Presentaron una menor carga de enfermedad fatal de base (McCabe) 36.8% vs 45.9% (p<0.001), más factores de riesgo extrínseco de infección [CVP: 44.2% vs 39.9% (p<0.05); CVC: 46.8% vs 14.9% (p<0.001); PICC: 9.7% vs 4.6% (p<0.001); VM en el mes previo 20.8% vs 2.3% (p<0.001)] y una mayor incidencia de bacteriemia de foco abdominal no biliar 16.1% vs 8% (p<0.001), relacionada con catéter 15.4% vs 12.3% (p<0.05) y de foco respiratorio tanto el asociado a neumonía 6.7% vs 4% (p=0.001); como el asociado a otras infecciones respiratorias 8% vs 4.2% (p<0.001), con mayor frecuencia de etiología por Gram-positivos 35.9% vs 29.9% (p<0.001). - A continuación, realizamos un análisis de aquellos pacientes que desarrollaron una BC. En la serie analizada detectamos 2503 episodios de BC lo cual supone un 40% de las bacteriemias, 237 precisaron de tratamiento en UCI, lo cual supone un 9.5% de los casos. Los pacientes con bacteriemias comunitarias que precisaron de ingreso en UCI en general tenían mayor gravedad clínica (Índice de Pitt >0 57.8% vs 28.7% p<0.001; SOFA >0 61.2% vs 36.5% p<0.001) y menor carga de enfermedad fatal de base (McCabe) McCabe 35% vs 23.6% p<0.001. Presentaron una mayor incidencia de bacteriemia de foco abdominal no biliar 12.3% vs 6.7% (OR 1.94 IC 95% 1.273-2.966), SNC 6.4% vs 0.8% (OR 8.23 IC 95% 4.092-16.560) y respiratorio tanto el asociado a neumonía 10.2% vs 4.9% (OR 2.21 IC 95% 1.392-3.526); como el asociado a otras infecciones respiratorias 9.3% vs 4.9% (OR 1.99 IC 95% 1.233-3.218), con mayor frecuencia de etiología por Gram-positivos 36.7% vs 23.8% (OR 1.85 IC 95% 1.399-2.456). - Realizamos un análisis similar al llevado a cabo en las BC para las BACS, en esta ocasión además contemplamos factores de riesgo relacionados con este tipo de infección. Se incluyeron 1634 episodios de BACS lo cual supone un 26% de los casos, de ellos un 0.5% (85 episodios), precisaron de tratamiento en UCI. Los pacientes con BACS que precisaron ingreso en UCI fueron en general pacientes con mayor gravedad clínica e índices pronósticos más elevados (Índice de Pitt >0 58.8% vs 32.1%; SOFA >0 62.4% vs 41.3%). Presentaron una mayor incidencia de bacteriemia de foco abdominal no biliar sin encontrar diferencias en los agentes etiológicos implicados 17.6% vs 7.2% (OR 2.77 IC 95% 1.534-4.995). - Incluimos los 677 pacientes que precisaron de tratamiento del episodio de bacteriemia en UCI en el análisis para el desarrollo y validación del modelo y score predictivo de mortalidad. Las variables con asociación significativa en el modelo final del score fueron: edad ≥ 75 años (2 puntos), APACHE II >18 (2 puntos), respuesta inflamatoria en forma de shock séptico (3 puntos), neoplasia (4 puntos), origen nosocomial (3 puntos), enfermedad hepática moderada o grave (3 puntos), e infección por S. aureus (2 puntos). Este modelo final presenta un AUROC para mortalidad de 0.76 (IC 95%: 0.71-0.80) en la cohorte de derivación y de 0.74 (IC95%: 0.67-0.80) en la cohorte de validación. CONCLUSIONES: En la población estudiada: - Los pacientes con bacteriemia que precisan de tratamiento en unidades de cuidados intensivos son más jóvenes, con unos índices pronósticos y scores de gravedad más elevados, una mayor incidencia de shock séptico como respuesta inflamatoria a la infección y una mortalidad más elevada. Dichas características se mantienen en la cohorte de bacteriemias comunitarias y bacteriemias asociadas a cuidados sanitarios. - En el subgrupo de las bacteriemias comunitarias que necesitan de tratamiento en unidades de cuidados intensivos, predomina el origen respiratorio con un predominio de microorganismos Gram-positivos (S. pneumoniae) mientras que en el resto de pacientes predomina el foco de origen desconocido y urinario con un predominio de microorganismos Gram-negativos. - Dentro de las bacteriemias asociadas a cuidados sanitarios, salvo una mayor incidencia de infección abdominal no biliar y las mencionadas previamente, no encontramos diferencias relevantes en cuanto a factores de riesgo extrínseco de infección, foco de infección y microbiología entre aquellos pacientes que precisan o no de tratamiento en unidades de cuidados intensivos. - Destaca la baja incidencia en nuestra serie de microorganismos multirresistentes tales como SAMR, E. coli productor de BLEE y Klebsiella spp. productor de BLEE, sin encontrar diferencias significativas entre ambas cohortes. Hecho que se mantiene en los subgrupos de Bacteriemias comunitarias y Bacteriemias asociadas a cuidados sanitarios. - El score predictivo de mortalidad que ha sido desarrollado y validado en esta tesis doctoral permite identificar pacientes con bajo, medio y alto riesgo de mortalidad con variables fácilmente medibles en el día que el paciente desarrolla la bacteriemia. - Entre los patógenos responsables, solo S. aureus aparece en el modelo del cual se deriva este score, lo cual refuerza la elevada gravedad de la bacteriemia causada por este microorganismo Gram-positivo.