dc.description.abstract | Justificación y objetivos
La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad no demasiado frecuente, pero muy grave,
con tasas de mortalidad durante su fase activa que llegan hasta el 40-50%, dependiendo de los
casos y de los subtipos de la enfermedad1-3
. La mayoría de las series más actuales reportan una
mortalidad global del 20-30%, a pesar de los avances experimentados en sus métodos de
diagnóstico y de su tratamiento antibiótico y quirúrgico2-6
. Clásicamente, la patogenia de la EI
exigía la existencia de tres requisitos: a) cardiopatía predisponente, habitualmente una lesión
valvular o cortocircuito intracardíaco que produjera un daño endotelial en el endocardio, con
producción de un trombo plaquetario (endocarditis trombótica no bacteriana); b) fuente de
bateriemia, como la causada por manipulaciones orodentales, que ocasionaba un paso de
microorganismos desde la boca al torrente sanguíneo; y c) colonización del trombo plaquetario
estéril endocárdico por la bateriemia7
. El trombo infectado crecía en forma de vegetación, y
esta podía dañar a las estructuras cardíacas o producir embolias sépticas. Para evitar esta
enfermedad se preconizaba la profilaxis antibiótica durante las manipulaciones orales y
dentales en los sujetos con riesgo de EI8,9
.
Sin embargo, en los últimos años se ha producido un notable cambio en la patogenia y
epidemiología de la endocarditis infecciosa, debido sobre todo a la casi desaparición de EI en
adictos a drogas, el envejecimiento de la población (con el consiguiente aumento de
comorbilidades y enfermedades debilitantes con inmunodepresión), y al gran incremento de
procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos como fuente de bacteriemia (EI
relacionados con procedimientos sanitarios, EI nosocomiales y nosohusiales)10-12. De hecho,
recientes series indican que más de la mitad de los casos de EI afectan a pacientes sin
cardiopatías predisponentes y que las clásicas fuentes de bacteriemia (dentales y otras)
pueden haber perdido su importancia10,11. Esto cuestiona también la utilidad de la profilaxis
antibiótica de EI, como se ha recogido en las actuales guías de práctica clínica sobre EI1,13-15
.
Por todo ello, parece de interés evaluar los cambios producidos en nuestro medio en las
últimas décadas en el campo de la EI. Aunque se ha desarrollado una notable investigación
sobre las EI nosocomiales sin cardiopatía predisponente o las EI sobre prótesis valvulares, no
existen apenas datos sobre la relevancia actual de las EI ocasionadas por los microorganismos
de la flora oral, ni sobre los cambios experimentados por ellas en los últimos años. El
conocimiento de su epidemiología, características clínicas, manejo y pronóstico actuales nos
ayudarán al mejor tratamiento de estos pacientes, y también a adecuar las normas sobre
profilaxis de endocarditis.
Los objetivos de este trabajo son:
a) Objetivo principal: comparar las características diferenciales (epidemiológicas, clínicas
y pronósticas) de las EI por microorganismos de la flora oral con las de las EI causadas
por otros microorganismos, tanto en el periodo global 1987-2016 como en tres
subperiodos de 10 años (1987-1996, 1997-2006, y 2007-2017).
b) Objetivos secundarios:
b1) Analizar la relación entre la existencia previa de manipulaciones o
procedimientos orodentales y el desarrollo de EI.
b2) Analizar las conductas de los distintos profesionales sanitarios involucrados
(cardiólogos, dentistas, médicos de atención primaria) ante las
recomendaciones de profilaxis de EI.
b3) Analizar la frecuencia relativa de cada tipo de EI en el periodo de 30 años
estudiado y su evolución en el tiempo.
Conclusiones
1. Los microorganismos de la flora oral producen aproximadamente un 20% del total de
endocarditis infecciosa en pacientes no adictos a drogas por vía parenteral en nuestro
medio, sobre todo en los subtipos de endocarditis nativas y protésicas tardías, siendo muy
raros en las endocarditis protésicas precoces. Streptococcus viridans es el microrganismo
predominante, produciendo el 95% de los casos.
2. Los microorganismos de la flora oral son significativamente menos frecuentes como
agentes causales de endocarditis infecciosa sin cardiopatía subyacente (la mitad que en
aquellos con cardiopatía predisponente). Como la incidencia de estas endocarditis sin
cardiopatía subyacente ha aumentado significativamente en nuestro medio, la proporción
de endocarditis por microorganismos de la flora oral se ha reducido en los períodos más
recientes.
3. Las endocarditis causadas por microorganismos de la flora oral tienen un diferente perfil
epidemiológico y clínico que aquellas producidas por otros microorganismos, con una
menor relación con la atención sanitaria, más antecedentes de manipulaciones dentales,
mayor prevalencia de cardiopatía subyacente (sobre todo de etiología reumática y
congénita), menor proporción de endocarditis protésicas precoces, menor localización
extramitral y extraórtica, y menor incidencia de complicaciones severas (sobre todo de
persistencia de la sepsis).
4. El pronóstico de los pacientes con endocarditis por microorganismos de la flora oral es
significativamente mejor que el de las causadas por otros microorganismos, con una
mortalidad precoz menor de la mitad y una mortalidad total a largo plazo también
inferior. Sin embargo, precisan cirugía en la fase activa con la misma frecuencia que las
del resto de endocarditis.
5. Aunque no se observaron cambios en las características epidemiológicas ni clínicas de las
endocarditis por microorganismos a lo largo del período de estudio de tres décadas, su
mortalidad se redujo de forma significativa, siendo de solo el 10% en la última década, en
contraste con el aumento de mortalidad observado en las endocarditis por otros
microorganismos. Esto podría estar en relación con el aumento de las indicaciones de
cirugía electiva y la reducción de las indicaciones urgentes.
6. Aunque el antecedente de visita al dentista con realización de procedimientos dentales en
los 6 meses previos fue significativamente más frecuente en las endocarditis por
microorganismos de la flora oral, en las tres cuartas partes de estas endocarditis no
existió dicho antecedente, debiendo estar estos casos relacionados con bacteriemias
“espontáneas” desde la cavidad oral (procedimientos diarios, enfermedad periodontal…).
7. Existe una gran variabilidad en el seguimiento de las recomendaciones sobre la profilaxis
antibiótica de la endocarditis infecciosa entre los profesionales sanitarios más implicados
en este procedimiento, lo que puede reflejar en parte la confusión generada por los
cambios experimentados en dichas recomendaciones por parte de las guías de práctica
clínica en la última década.
8. En general, se observa una tendencia a la sobreprescripción de profilaxis antibiótica en
situaciones no recomendadas en la actualidad por las guías de práctica clínica (pacientes
de moderado, bajo o nulo riesgo de desarrollar endocarditis tras procedimientos
dentales), siendo los odontólogos los que mejor conocen los procedimientos de riesgo. La
conducta de los odontólogos ante las recomendaciones de profilaxis de endocarditis ha
sido homogénea y similar en las dos provincias estudiadas. | es |