Endocarditis infecciosa por microorganismos de la flora oral: cambios epidemiológicos, clínicos y pronósticos en los últimos 30 años

Abstract

Justificación y objetivos La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad no demasiado frecuente, pero muy grave, con tasas de mortalidad durante su fase activa que llegan hasta el 40-50%, dependiendo de los casos y de los subtipos de la enfermedad1-3 . La mayoría de las series más actuales reportan una mortalidad global del 20-30%, a pesar de los avances experimentados en sus métodos de diagnóstico y de su tratamiento antibiótico y quirúrgico2-6 . Clásicamente, la patogenia de la EI exigía la existencia de tres requisitos: a) cardiopatía predisponente, habitualmente una lesión valvular o cortocircuito intracardíaco que produjera un daño endotelial en el endocardio, con producción de un trombo plaquetario (endocarditis trombótica no bacteriana); b) fuente de bateriemia, como la causada por manipulaciones orodentales, que ocasionaba un paso de microorganismos desde la boca al torrente sanguíneo; y c) colonización del trombo plaquetario estéril endocárdico por la bateriemia7 . El trombo infectado crecía en forma de vegetación, y esta podía dañar a las estructuras cardíacas o producir embolias sépticas. Para evitar esta enfermedad se preconizaba la profilaxis antibiótica durante las manipulaciones orales y dentales en los sujetos con riesgo de EI8,9 . Sin embargo, en los últimos años se ha producido un notable cambio en la patogenia y epidemiología de la endocarditis infecciosa, debido sobre todo a la casi desaparición de EI en adictos a drogas, el envejecimiento de la población (con el consiguiente aumento de comorbilidades y enfermedades debilitantes con inmunodepresión), y al gran incremento de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos como fuente de bacteriemia (EI relacionados con procedimientos sanitarios, EI nosocomiales y nosohusiales)10-12. De hecho, recientes series indican que más de la mitad de los casos de EI afectan a pacientes sin cardiopatías predisponentes y que las clásicas fuentes de bacteriemia (dentales y otras) pueden haber perdido su importancia10,11. Esto cuestiona también la utilidad de la profilaxis antibiótica de EI, como se ha recogido en las actuales guías de práctica clínica sobre EI1,13-15 . Por todo ello, parece de interés evaluar los cambios producidos en nuestro medio en las últimas décadas en el campo de la EI. Aunque se ha desarrollado una notable investigación sobre las EI nosocomiales sin cardiopatía predisponente o las EI sobre prótesis valvulares, no existen apenas datos sobre la relevancia actual de las EI ocasionadas por los microorganismos de la flora oral, ni sobre los cambios experimentados por ellas en los últimos años. El conocimiento de su epidemiología, características clínicas, manejo y pronóstico actuales nos ayudarán al mejor tratamiento de estos pacientes, y también a adecuar las normas sobre profilaxis de endocarditis. Los objetivos de este trabajo son: a) Objetivo principal: comparar las características diferenciales (epidemiológicas, clínicas y pronósticas) de las EI por microorganismos de la flora oral con las de las EI causadas por otros microorganismos, tanto en el periodo global 1987-2016 como en tres subperiodos de 10 años (1987-1996, 1997-2006, y 2007-2017). b) Objetivos secundarios: b1) Analizar la relación entre la existencia previa de manipulaciones o procedimientos orodentales y el desarrollo de EI. b2) Analizar las conductas de los distintos profesionales sanitarios involucrados (cardiólogos, dentistas, médicos de atención primaria) ante las recomendaciones de profilaxis de EI. b3) Analizar la frecuencia relativa de cada tipo de EI en el periodo de 30 años estudiado y su evolución en el tiempo. Conclusiones 1. Los microorganismos de la flora oral producen aproximadamente un 20% del total de endocarditis infecciosa en pacientes no adictos a drogas por vía parenteral en nuestro medio, sobre todo en los subtipos de endocarditis nativas y protésicas tardías, siendo muy raros en las endocarditis protésicas precoces. Streptococcus viridans es el microrganismo predominante, produciendo el 95% de los casos. 2. Los microorganismos de la flora oral son significativamente menos frecuentes como agentes causales de endocarditis infecciosa sin cardiopatía subyacente (la mitad que en aquellos con cardiopatía predisponente). Como la incidencia de estas endocarditis sin cardiopatía subyacente ha aumentado significativamente en nuestro medio, la proporción de endocarditis por microorganismos de la flora oral se ha reducido en los períodos más recientes. 3. Las endocarditis causadas por microorganismos de la flora oral tienen un diferente perfil epidemiológico y clínico que aquellas producidas por otros microorganismos, con una menor relación con la atención sanitaria, más antecedentes de manipulaciones dentales, mayor prevalencia de cardiopatía subyacente (sobre todo de etiología reumática y congénita), menor proporción de endocarditis protésicas precoces, menor localización extramitral y extraórtica, y menor incidencia de complicaciones severas (sobre todo de persistencia de la sepsis). 4. El pronóstico de los pacientes con endocarditis por microorganismos de la flora oral es significativamente mejor que el de las causadas por otros microorganismos, con una mortalidad precoz menor de la mitad y una mortalidad total a largo plazo también inferior. Sin embargo, precisan cirugía en la fase activa con la misma frecuencia que las del resto de endocarditis. 5. Aunque no se observaron cambios en las características epidemiológicas ni clínicas de las endocarditis por microorganismos a lo largo del período de estudio de tres décadas, su mortalidad se redujo de forma significativa, siendo de solo el 10% en la última década, en contraste con el aumento de mortalidad observado en las endocarditis por otros microorganismos. Esto podría estar en relación con el aumento de las indicaciones de cirugía electiva y la reducción de las indicaciones urgentes. 6. Aunque el antecedente de visita al dentista con realización de procedimientos dentales en los 6 meses previos fue significativamente más frecuente en las endocarditis por microorganismos de la flora oral, en las tres cuartas partes de estas endocarditis no existió dicho antecedente, debiendo estar estos casos relacionados con bacteriemias “espontáneas” desde la cavidad oral (procedimientos diarios, enfermedad periodontal…). 7. Existe una gran variabilidad en el seguimiento de las recomendaciones sobre la profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa entre los profesionales sanitarios más implicados en este procedimiento, lo que puede reflejar en parte la confusión generada por los cambios experimentados en dichas recomendaciones por parte de las guías de práctica clínica en la última década. 8. En general, se observa una tendencia a la sobreprescripción de profilaxis antibiótica en situaciones no recomendadas en la actualidad por las guías de práctica clínica (pacientes de moderado, bajo o nulo riesgo de desarrollar endocarditis tras procedimientos dentales), siendo los odontólogos los que mejor conocen los procedimientos de riesgo. La conducta de los odontólogos ante las recomendaciones de profilaxis de endocarditis ha sido homogénea y similar en las dos provincias estudiadas.