Fundamentos anatómicos de la tomografía axial computarizada cervical

Abstract

La aplicación de la tomografía axial computarizada en el cuello es reciente, lo cual no implica una falta de interés, sino que muy al contrario está conociendo en la actualidad un gran desarrollo como lo demuestra la gran cantidad de trabajos realizados sobre su aplicación clínica. Mediante esta técnica radiológica, se explora el cuello a través de una serie de cortes axiales que permiten el examen macroscópico de todas sus estructuras desde una perspectiva tridimensional imposible de conseguir hasta ahora con las técnicas exploratorias más convencionales. La nueva visión de las estructuras cervicales que nos ofrece esta técnica, difiere de la ya clásica que nos presenta la anatomía convencional a través de los planos de disección. Por ello consideramos necesario el estudio de la morfología cervical desde este nuevo punto de vista axial, correlacionando los cortes que nos ofrece la tomografía axial computarizada con los obtenidos en el cadáver para así poder obtener una visión de normalidad de las estructuras cervicales tal como nos la presenta la nueva técnica. Para conseguir este propósito hemos realizado en primer lugar una recopilación bibliográfica con el fin de conocer, al menos someramente, los fundamentos técnicos de la tomografía computarizada así como sus antecedentes hasta 1971 en que AMBROSE y HOUNSFIELD (1973) instalan el primer prototipo de scanner cerebral. Igualmente consideramos oportuno proceder a revisar la anatomía del cuello desde un punto de vista topográfico principalmente, lo cual nos ha llevado a comparar varios autores, encontrando entre ellos diferencias topográficas que tienen su justificación si consideramos, que aunque todos son morfólogos realizan el estudio y la descripción anatómica bajo diferentes aspectos. Así ORTS LLORCA (1944) incide sobre todo en el origen genético de las diferentes estructuras y con arreglo a él las agrupa. ESCOLAR, SMITH-AGREDA, AMAT y SMITH-AGREDA (1968) estudian la organización del cuerpo en unidad con sentido funcional, al mismo tiempo que la orientan con sentido aplicativo, tratando de seguir un orden regional pero sin perder por ello la integridad del organismo. Por su parte PERNKOPF (1958) hace una descripción anatómica atendiendo exclusivamente a unos planos de disección sin dejar constancia explicita de límites ni contenido. ROUVIERE (1956) y TONDURY (1958) aún siguiendo una clásica descripción topográfica, excluyen de la región cervical la región suprahioidea al tomar en consideración el sentido aplicativo quirúrgico. Mientras que JIMENEZ-CASTELLANOS (1966 y 1970) y TESTUT y JACOB (1969) realizan una clásica descripción topográfica de la anatomía cervical. Por lo que se refiere a los fundamentos anatómicos de la tomografía axial computarizada cervical, hemos analizado una serie de trabajos que se refieren sobre todo a su aplicación clínica, pero que nos han ayudado a tomar en consideración una serie de datos (línea basal, espesor de los cortes, número de cortes, etc…) para poder contrastarlos con nuestro propio criterio. Además hemos revisado los tres trabajos básicos que se han preocupado más profundamente del problema. El de MANCUSO y HANAFEE (1982) que aunque tiene el interés de su gran utilidad desde el punto de vista otorrinolaringológico, encontramos que es demasiado específico no englobando la totalidad del cuello, sino limitando a ciertas estructuras y realizado desde el punto de vista radiológico exclusivamente sin tener en cuenta la correspondencia en el material anatómico. PALACIOS, FINE y HAUGHTON (1980) en su atlas de tomografía axial computarizada de cara y cuello no presentan el aspecto topométrico de las estructuras, ni le dan denominación a los cortes, al mismo tiempo que dejan un poco desdibujada la región cráneo-vertebral. El atlas de GAMBARELLI, GUERINEL, CHEVROT y MATTEI (1977) adolece de criterios propios en lo que se refiere al cuello pues ante todo es un estudio de la tomografía axial computarizada cerebral que por continuidad amplia a la cara y el cuello, siguiendo el mismo plano base que en el cerebro y dejando igualmente desdibujada la región cráneo-vertebral. Por lo que respecta a nuestro material, en su aspecto anatómico, ha estado constituido por 10 cuellos en los que se ha procedido a realizar cortes horizontales de 10-13 milímetros de grosor, fotografiando las imágenes obtenidas, trasplantando las estructuras a papel milimetrado y obteniendo posteriormente la tomografía radiográfica simple de cada uno de los cortes. Se completa el análisis de las estructuras cervicales con las series del estudio tomográfico axial computarizado realizado en la clínica con criterios de normalidad en cuanto a ausencia de datos patológicos macroscópicos. El plano base orientador de los cortes, es un dato básico en el sistema tomográfico y es por tanto el primer aspecto que hemos tratado de esclarecer, revisando y comparando los criterios de los diferentes autores consultados. Posteriormente como fundamento básico de la tomografía axial computarizada cervical de la línea basal de Reid o infraórbito-meatal que adopta relaciones suficientemente identificables (conducto auditivo externo y reborde infraorbitario), al mismo tiempo que es fácilmente manejable por el radiólogo. Con esta orientación se puede realizar una exploración eficaz de la región cráneo-vertebral, al mismo tiempo que es posible el estudio de las estructuras faciales en íntima relación con las cervicales. Como resultado de todo ello, hemos obtenido un atlas anatómico integrado por nueve cortes cervicales de 10-13 milímetros de grosor, iniciados a partir del plano base (línea infraórbito-meatal) y terminados a nivel de la primera vértebra dorsal (en sentido cráneo-caudal) tomando en consideración el aspecto morfológico, topométrico y tomográfico transverso y computarizado. El aspecto morfológico viene representado por los cortes realizados en el cadáver, reproducidos fotográficamente, que nos muestran la anatomía cervical desde el punto de vista axial. El aspecto topométrico se consigue trasplantado las estructuras sobre papel milimetrado con lo que se facilita su identificación y su sentido métrico. El aspecto tomográfico simple se consigue con la tomografía axial transversa y por último el tomográfico computarizado mediante series realizadas en la clínica siguiendo los criterios que hemos establecido y seleccionando las que fueron consideradas normales por no presentar datos patológicos macroscópicos. Finalmente, señalamos la importancia clínica de la tomografía axial computarizada cervical, puesta de manifiesto a través de la revisión bibliográfica que sobre ello hemos realizado. Resaltando sobre todo su interés en el campo de la Neurocirugía y de la Otorrinolaringología, a través de las numerosas ventajas que nos ofrece. No es invasiva, es bien tolerada por el enfermo, permite el estudio de la información en tres dimensiones pudiendo localizar perfectamente tridimensionalmente estructuras vitales, nos muestra la densidad de los tejidos, pudiendo distinguir grasa de músculo, sangre de otros fluidos, lesiones vasculares de otras que no lo son, nos permite establecer un buen plan de tratamiento con radioterapia y nos da la respuesta del tumor al tratamiento, localiza fragmentos óseos en el caso de trauma y la dosis de radiación recibida no es excesiva. Es por tanto un medio de diagnóstico útil, desde luego adicional, complementario de los otros muchos ya existentes. Por todo ello hemos querido contribuir con esta pequeña aportación al estudio de la anatomía topográfica según nos la presenta la tomografía axial computarizada resaltando su valor teórico avalado al mismo tiempo por el interés de su aplicación clínica, lo que constituye el atractivo y la trascendencia necesarios para incorporar este enfoque topográfico a la docencia anatómica médica. CONCLUSIONES: 1. Se realiza una revisión comparativa de los distintos criterios con que se ha llevado a cabo el estudio topográfico del cuello, tratando de coordinar los puntos de vistas genéticos, funcionales y aplicativos con que ha sido enfocado dicho estudio, procurándolo relacionar con la moderna orientación tomográfica que imponen las técnicas actuales. 2. Desde un punto de vista anatómico, se impone el establecer un eje que sirva de orientación básica en el examen tomográfico del cuello. En este sentido, el plano adoptado y propuesto por nosotros sería el auditivo-infraorbitario que se corresponde con la línea basal de Reid y con la línea bioscopica infraorbito-meatal de interés radiológico. 3. Se realiza sobre estas bases un atlas anatómico integrado por nueve cortes cervicales cuyo grosor oscila entre los 10-13 milímetros, que se numeran en sentido cráneo-caudal, asignándole a cada corte una denominación de acuerdo con las estructuras y características más importantes que lo integran. 4. Se lleva a cabo igualmente un segundo atlas de tomografía radiológica simple que sirva de base y de morfología normal para los estudios tomográficos convencionales del cuello. 5. Se destaca el interés de los cortes superficiales porque permiten establecer el estudio comparativo entre esas regiones conflictivas cervico-cefálicas que han constituido fuentes de desacuerdo entre los autores clásicos. Incluyendo en tal grupo las regiones suprahioideas media y laterales, la región parotídea y la latero-faríngea sobre todo. 6. Se destaca el planteamiento topométrico de las estructuras deducido por una parte de la regularidad en el grosor de los cortes y dentro de estos de la proyección de los detalles morfológicos a papel milimetrado. 7. Se toman en consideración todas las circunstancias responsables de variabilidad destacando sobre todo las motivadas por la fijación formolada de las estructuras y por la movilidad cervical. A este respecto, se adopta una posición cervical neutra para obtener homogéneamente los cortes cervicales. 8. Se comparan los resultados puramente anatómicos hasta ahora comentados con la tomografía computarizada de las estructuras cervicales normales convenientemente relacionadas para estos fines. 9. Se revisa la bibliografía destacando la importancia de la tomografía computarizada cervical con fines aplicativos clínicos y en consecuencia, el interés de esta fundamentación morfológica que planteamos en el presente trabajo.