Cirugía

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Aportación al estudio de las localizaciones corticales del aparato vestibular
(1955-09-22) Mitjavila Armengol, Francisco; Poch Viñals, Rosendo; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
Al tener que seleccionar un tema de investigación, en el cual centrar nuestra atención, para poder aspirar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía, procuramos que nuestra elección cayese dentro del campo de la especialidad que cultivábamos. Por ser ésta, la Otorrinolaringología, expusimos nuestros deseos al Profesor Don Rosendo Poch Viñals, que era ya nuestro Maestro en la enseñanza de la Especialidad, y que ha sido el Director del presente trabajo. El tema que elegimos fue el de “Las Localizaciones Corticales del Nervio Vestibular”, y que hoy tenemos el honor de presentar a la consideración de este Ilustre Tribunal. Para su estudio lo hemos dividido en cinco capítulos. En la Introducción, que constituye el primer capítulo, hacemos una revisión de los trabajos que se han ocupado con anterioridad de este problema, exponiendo a la vez los resultados conseguidos, lo cual nos permite de esta manera, formarnos a un juicio del estado actual de la cuestión. En el capítulo de Técnica y Metodología, describimos las técnicas que hemos venido utilizando durante los experimentos, detallando, también los aparatos que nos han servido para llevar a cabo esta tarea. Viene a continuación un tercer capítulo, de Resultado, en el que hacemos la exposición de los casos recogidos, detallando los resultados que se obtienen en cada uno de ellos. Con el título de Conclusiones encabezamos el cuarto capítulo, y recogemos en él todos los datos interesantes obtenidos del estudio de nuestro material y que constituye el fruto de nuestro trabajo. Finalmente en el capítulo de Bibliografía, recogemos las fuentes que nos han servido para estudiar y centrar el problema, así como todas aquellas obras de los distintos autores que habían estudiado con anterioridad la misma cuestión.
La acción de las altas dosis de cortisona sobre las glándulas de secreción interna del conejo
(1955-10-01) Arambarri Zuricalday de Otaola, María Luisa; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
El fin de este trabajo es la investigación histológica de la acción de las altas dosis de cortisona sobre las glándulas de secreción interna del conejo. Se lleva a cabo la experiencia con 13 conejos, siete de los cuales son jóvenes y seis adultos. En el curso de la investigación fallecieron de gastroenteritis tres de los tratados, confirmando así la perturbación de la reacción antígeno-anticuerpo, la atrofia linfática y la falta de inmunidad que son propias de esta hormona. Se fijó la cantidad diaria de cortisona administrada en 5 mg. por kilo de peso del animal., en inyección intramuscular y durando el tratamiento 28 días consecutivos. Los conejos recibieron unas dosis totales que oscilaron entre los 250 y los 400 mg. de cortisona. Proporcionalmente corresponderían en un hombre de 70 kilos a una dosis diaria de 350 mg., con una dosis total de 9.800 mg. de cortisona, dosis que está muy por encima de la dosis terapéutica habitual. Al término de la experiencia se sacrificaron los conejos y se procedió al estudio de los órganos endocrinos, utilizando la inclusión en parafina y las tinciones de hematoxilina-eosina, van Gieson, P.A.S., Mallory-azan para hipófisis y azul de toludina. Además se hicieron cortes por congelación y coloración con Sudan III para lipoides. Una franja de cada testículo se planimetró para obtener el área de canalículos e intersticio y el número de células de Leydig. Los principales hallazgos obtenidos se refieren a continuación: PESO: En todos los animales tratados se aprecia una disminución considerables del peso corporal que llega, en relación con los controles, al 19,2% en los animales jóvenes y al 36,9% en los adultos. La disminución del peso corporal se interpreta como consecuencia de la exageración de la neoglucogenesis a partir de los aminoácidos propia de la cortisona, con ello se llega a la destrucción tisular y movilización de las reservas. HIPOFISIS: 1. Reducción del tamaño glandular. 2. Disminución de los diámetros anteroposterior y transversal del corte horizontal medio. 3. Reducción del índice de relación superficie de sección del corte horizontal medio a peso del cuerpo en los animales jóvenes. 4. Reducción de los diámetros de la pars intermedia en el corte horizontal medio. 5. Ausencia de modificaciones en la proporción entre células cromófilas y cromófobas del lóbulo anterior de la hipófisis. 6. Ausencia de modificaciones en el reparto del material PAS positivo. 7. Disminución del tamaño de las células del lóbulo anterior. Todos estos datos indican la existencia de una hipotrofia glandular desencadenada por la administración de grandes dosis de cortisona. La normalidad en el reparto proporcional entre células cromófobas y cromófilas y la ausencia de alteraciones hialinas y vacuolares en las células basofilas, tal como se ve en la degeneración de CROOKE, no dan pie para pensar en una repercusión funcional de la cortisona sobre estas células, aunque puede existir inhibición funcional sin traducirse con los medios de investigación histológica hoy usados. La hipotrofia hipofisaria es pues consecuencia de la disminución correspondiente del peso corporal y efecto de la repercusión de la cortisona sobre el metabolismo intermediario y no de un antagonismo hormonal de acción inhibidora. TIROIDES: En los animales tratados se observa: 1. Manifiesta disminución del peso absoluto y del porcentual. 2. Formación de vesículas más amplias y ricas en coloide. 3. Tendencia al aplanamiento del epitelio. 4. Tendencia a la basofilia del coloide. Todas estas manifestaciones son más marcadas en los animales jóvenes. Es lógico que la acción de la cortisona se marque más en un órgano en plena actividad de crecimiento. La cortisona determina en el tiroides no solo hipotrofia, fenómeno que se da también en la mayoría de los órganos, sino así mismo hipofunción como indican los hallazgos histológicos. La hipofunción puede estar en relación con la falta de secreción de hormona tireotropa aunque no existen signos en la hipófisis que hagan pensar en esta posibilidad. Más bien hay que admitir con VERZAR que la cortisona ataca directamente al tiroides deprimiendo tanto la captación como la suelta de I por la glándula. SUPRARRENALES: El tratamiento por cortisona determina: 1. Disminución de tamaño de la zona cortical. 2. Disminución de espesor de la zona fasciculada. 3. Disminución del peso de la glándula. 4. Menor proporción de lipoides en las capas fascicular y reticular. 5. Reducción de los diámetros celulares en todas las capas. 6. Aparición de formaciones tubulares en la zona glomerular. En este órgano donde se marca más intensamente la acción de la cortisona. Se puede hablar aquí no solo de paralelismo entre la disminución de peso del animal y de la suprarrenal, sino además de una acción inhibidora directa, como lo demuestra la menor extensión de la capa fasciculada. Los altos niveles de cortisona en sangre impiden la formación de lipoides en esta capa. Las formaciones tubulares de la zona glomerular que también encontró TILLODSTON no tienen hoy en día una explicación satisfactoria al menos que se trate de fenómenos hiperplásicos compensadores que lleven a una mayor secreción de DOCA ya que es en esa capa cortical donde se segrega. TESTICULOS: 1. Disminución del peso absoluto y relativo de las glándulas. 2. Disminución del peso intersticial. 3. Reducción comprobada por planimetría del área de canalículos más acentuada que la correspondiente del intersticio. 4. Inhibición de la espermatogénesis. 5. Disminución en relación con la pérdida de peso de las células de Leydig. 6. Reducción del tamaño celular de las células de Leydig. 7. Trastorno del proceso normal de maduración de las células germinales con transformación de los espermatocitos de II orden en células gigantes multinucleadas. También participa el testículo de la disminución de peso de todo el organismo. La pérdida de peso corporal en los adultos es del 36,9% y la del testículo del 38,6%. En los animales jóvenes el peso disminuye en un 19,2% y el de los testículos en 40,6% o sea en mucha mayor proporción. La disminución del número de células de Leydig por ser proporcional a la reducción de peso corporal no indica una acción específica de la cortisona y si en cambio la inhibición de la espermatogénesis. Esta inhibición cabe explicarla bien por actuación local, bien por supresión de la secreción de hormonas gonadotropicas, sin embargo no existen datos morfológicos en hipófisis que indiquen esa falta de secreción. La explicación más plausible es la de la acción directa de la hormona ya que la cortisona inhibe la carioquinesis. Expresión de esta influencia en la aparición de células gigantes producidas por trastornos de la maduración de los espermatocitos de II orden. PROSTATA El estudio de la próstata pone de manifiesto: 1. En los conejos adultos controles aparición de nódulos múltiples de carcinoma intersticiales o intraepiteliales (cáncer in situ) en la porción periférica de la próstata. 2. Tales nódulos no se observaron nunca en los animales tratados con cortisona. 3. En los conejos jóvenes tratados se observa aumento de tamaño de las vesículas, disminución de la secreción y zonas de hiperplasia epitelial. 4. En los adultos tratados hay tenencia a la dilatación quística de las glándulas periuretrales con mayor acumulo de secreción intraglandular. Los nódulos neoplásicos y las zonas de carcinoma in situ tienen categoría de carcinoma desde el punto de vista histológico aunque les falte el carácter invasivo. Se puede hablar, si se quiere, de estados precancerosos. El problema esta en si la no aparición en los tratados se debe específicamente a la cortisona, dado el poder inhibidor sobre la mitosis, (STUDER y FREY y DAUGHERTY) o si se trata en los controles de una aparición fortuita. Solo un estudio que comprenda un gran número de animales podrá dar la solución. La acción sobre las glándulas prostáticas y la tendencia a la dilatación quística indican intervención directa de la cortisona o indirecta a través de su influencia sobre las gonadas (HUGGINS). EPIDIDIMO, VESICULAS SEMINALES Y CONDUCTO DEFERENTE En ninguno de estos órganos se observaron alteraciones de la estructura achacables a la cortisona. Ya que las dosis empleadas en estos animales han sido extremadamente altas, no es de temer que la administración de las dosis hoy en uso en terapéutica humana conduzcan a trastornos graves de la secreción interna, tanto más cuanto que las lesiones suelen ser reversibles al suprimir la medicación.
La atrición tisular en el metabolismo del potasio en el post-operado
(1957-01-15) Casas Vicente, Manuel; Gomar Guarner, Francisco; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
La Tesis se ha dividido en dos partes, Doctrinal y Personal. En la parte Doctrinal se recogen todos los datos que actualmente tenemos sobre el metabolismo del potasio y sus alteraciones en Patología, para luego considerar las modificaciones motivadas por la intervención quirúrgica, como constelación de factores etiológicos. En la parte personal se expone la sistemática seguida en nuestra investigación, así como los métodos actuales sobre la determinación del potasio, en particular del seguido por nosotros con la técnica del Fotómetro de llama. En conjunto se han practicado 437 valoraciones de potasio y 335 de sodio tanto en sangre como en orina, así como en tejido muscular obtenido por biopsia. Se recogen los resultados obtenidos para considerarlo de acuerdo con la interpretación aportada por la bibliografía, junto con la interpretación personal. La experimentación clínica se ha realizado sobre 32 enfermos distribuidos en varios grupos con un tratamiento pre y postoperatorio y una anestesia “standard”. En ellos se ha estudiado la potasemia, la sodemia, la potasuria y la soduria preoperatoria y postoperatoria en los 7 días que siguen a la intervención. Un grupo de enfermos estuvo sometido a invernación farmacológica. En otro grupo se estudió el contenido de potasio por biopsia muscular. Para estudiar el papel de la atrición tisular en una extremidad del animal y estudiando la potasemia y sodemia basales en relación con la potasemia y sodemia arterial y venosa loco regional. Estas experiencias se repetieron con perro en invernación y con otro grupo de perros adrenalectomizados con distinta antelación y conservados con terapéutica hormonal sustitutiva. Con los resultados obtenidos se han redactado 18 conclusiones. 1. La potasemia disminuye en el postoperatorio inmediato, iniciándose la recuperación a las 24 horas y habiendo una discreta hiperkaliemia en el 3º ó 4º día. 2. En el postoperatorio inmediato hay un gran incremento de la concentración de potasio en orina, si bien no aumenta la cantidad global de potasio eliminado debido a la oliguria postoperatoria. Parece como si el organismo pretendiese mantener la eliminación de potasio a pesar de esta oliguria. 3. Durante la operación y en plena atrición tisular hay una hiperpotasemia fugaz, que desciende al terminar la operación. 4. Hay un discreto aumento postoperatorio de potasio muscular en el foco traumático. 5. Se aprecian en el postoperatorio una ligera disminución del potasio muscular en los músculos no afectados por el traumatismo. 6. La invernación disminuye la potasemia, pero la hipokaliemia postoperatoria es menos marcada en los enfermos invernados y la recuperación es más rápida. 7. Aunque ha incrementado de la potasuria postoperatoria en los intervenidos, este es menor que en los no invernados. 8. El foco traumático pierde potasio, demostrable por una hiperpotasemia venosa respecto a la arterial en los vasos correspondientes. 9. La invernación reduce la perdida de potasio del foco traumático, pero no llega a impedirla totalmente. 10. Extirpado el foco traumático se suprime esta pérdida de potasio. Si es escaso el tejido contundido, la recuperación se inicia rápidamente, con balance de potasio positivo. 11. La suprarrenalectomía disminuye la pérdida de potasio del foco traumático. 12. Hay una discreta hipersodemia postoperatoria, que se resuelve espontáneamente con facilidad. 13.Hay una hiponatruria postoperatoria que se mantiene los primeros días recuperándose lentamente. 14. Hay un ligero aumento de sodio en el músculo del foco traumático. 15. En la invernación no varía sensiblemente la sodemia postoperatoria. 16. La soduria postoperatoria en la invernación es sensiblemente igual que en los no invernados: el postoperado ahorra sodio igual con invernación que sin ella. 17. La suprarrenalectomía provoca hiperpotasemia e hiposodemia. 18. La pérdida de sodio del foco traumático es más evidente en los perros suprarrenalectomizados. Como consecuencia final de todo lo anterior, hemos evidenciado que en los trastornos del metabolismo del potasio en el postoperado, tiene una gran importancia el factor atrición tisular, independientemente de las suprarrenales, lo cual ha sido considerado en nuestro trabajo.
El Doctor Don José de Flores. Una vida al servicio de la ciencia
(1958-07-22) Aznar López, José; Sánchez de la Cuesta y Gutiérrez, Gabriel; Universidad de Sevilla. Departamento de Farmacología
Las biografías de los grandes nombres enseñan en su conjunto, tanto o más que el estudio de hechos desligados, sin conexión ya con quien los hizo realidad. Por esto, una figura médica que desarrolló sus actividades en el filo de los siglos XVIII y XIX va a ocupar el tema central de este trabajo. Pretendo recoger lo más aleccionador de la vida de un hombre que, laureado en sus actividades dentro de la Medicina, supo conseguir tiempo y espacio para alcanzar en otras ramas del saber humano, gloria bastante para ser reverenciado también por ellas. Al Doctor José de Flores, o José Felipe Flores –del que se tiene escaso conocimiento en España-, guatemalteco de nacimiento, hay que llamarle español por unas cuantas razones. Fue español, porque Guatemala era una provincia española y española su política en la época de Flores. Fue español, porque una gran parte de su vida, precisamente la más interesante, se desenvolvió en la metrópoli. Y español, porque lo fueron el Rey y el Gobierno a cuyo servicio desplegó su ingenio. Iniciados sus trabajos –revolucionarios por entonces- en las postrimerías del reinado infeliz de Carlos IV; madurados en plena lucha contra Napoleón y culminados, junto con su vida, durante el no menos calamitoso reinado de Fernando VII, José de Flores es un ejemplo vivo de entrega total a la ciencia, de renuncia absoluta a las comodidades personales en beneficio de la Humanidad, y de consagración a la hermosa tarea de la enseñanza. Una Cátedra por oposición, una clientela floreciente y el Protomedicato de un Reino, hubieran invitado siempre a dejar correr los años, sabiéndose admirado, reverenciado y estimado en todos los medios sociales. Flores –espíritu excepcional- no se conformó con llegar a la meta de esa máxima aspiración para cualquier médico, de cualquier tiempo. Después de haber revolucionado los estudios de Medicina en Guatemala, fundamentalmente los anatómicos –considerados por él, como la base formativa de buenos médicos prácticos-, consigue su pase a España (“para estudiar y observar a los grandes sabios”, dice él; para encontrar amplio campo en que desenvolver su extraordinario intelecto, diríamos nosotros), y en la Madre Patria consigue desarrollar sus geniales ideas, desgraciadamente perdidas en su mayoría, por la escasa protección oficial. Moderno Galileo, el doctor Flores investiga sobre óptica, proponiendo y consiguiendo modificaciones en los telescopios de Herschell. Se ocupa de problemas sanitarios tan importantes, como el de la conservación de los alimentos sin el empleo de la salazón. Adquiere prestigio en sus trabajos de Historia Natural, encargándose de la repoblación piscícola de lagos de su país. Y como culminación de estos esfuerzos por si no hubieran sido suficientes los trabajos de anatomía efectuados en su cátedra, que le valieron el título de Médico de Cámara, la poderosa mente de este genio, idea, adelantándose a su tiempo, aplicar a los barcos la fuerza hidráulica para facilitar la navegación “sin xarcias ni arboladura” –dice él- y sin temor a tempestades ni a calmas. Este trabajo pretende ser, no la simple relación de aquellos esfuerzos estériles por la escasa protección dispensada, una exposición documentada que lleve al conocimiento de la clase médica española una figura que reclama urgentemente un puesto de honor entre las más laureadas. CONCLUSIONES 1. Con la exposición de la biografía del médico hispano-americano JOSE DE FLORES, protomédico de Guatemala, queda presentada al acervo de la Historia de la Medicina, una figura interesante de la Ciencia, escasamente conocida hasta ahora. 2. Se comprueba que JOSE DE FLORES fue el primer médico de Guatemala que introdujo en aquel Reino la vacunación antivariólica. 3. Del presente estudio biográfico se desprende su gran afán innovador en los estudios universitarios de Medicina, llevado a cabo reformas más profundas que las propugnadas por otros (Fray Aleas, Francos y Monrroy). 4.Consideramos a JOSE DE FLORES como el padre de la ANATOMIA DESCRIPTIVA sobre figuras anatómicas articuladas para suplir las dificultades de la disección. Rebatimos por tanto, la idea hasta ahora mantenida de la paternidad en este aspecto del abate Fontana, cuyas estatuas demostramos son posteriores a las de FLORES. 5. Presentamos algunos trabajos de tipo higiénico, deontológico, naturalista (botánico, piscícola) y literario, que consagran a Flores como un hombre de méritos diversos. 6. Completando las noticias dadas por Martínez Durán, al presentar a Flores como primer protomédico de Guatemala con carácter oficial, demostramos cual fue la causa inmediata de la creación del tribunal de Protomédicato: el pleito contra el curandero Pinzón por haber causado la muerte de un paciente asistido antes por el doctor Esparragoza. 7. Demostramos como ha de considerarse Protomédico electro interino de Guatemala a Don Juan Carrera y Capdevila, estudiando las razones de su nombramiento a propuesta de la Academia de Medicina Práctica de Barcelona y la renuncia posterior de Capdevila. 8. Presentamos a Don Matías Calderón como segundo Protomédico interino efectivo del Reino de Guatemala. 9. Presentamos a José de Flores como un innovador en correcciones de lentes astronómicas, siendo precursor en la construcción de dichas lentes de vidrio y precursor también en la corrección de la aberración cromática mediante combinaciones originales de lentes y agua. 10. Reclamamos para José de Flores un puesto en la vanguardia de los médicos que recomendaron la alcoholterapia en las enfermedades pútridas, pues sus ideas, totalmente empíricas, son anteriores al uso de la poción de Todd para el tratamiento de dichas enfermedades. 11. Demostramos como el doctor Flores se ocupó de la conservación de alimentos, frescos, para prevenir las diversas enfermedades que se contraían por este motivo en los largos viajes por mar. Estudiamos su método de conservación por medio del alcohol mezclado con agua haciendo una crítica del mismo y al que consideramos rebasado por otros medios conservadores. 12. Damos a la publicidad una Memoria inédita escrita por Flores explicando su método para conservar pescados y otros alimentos. 13. Consideramos a José de Flores como el primer hombre de ciencia español a quién se le ocurrió aplicar la fuerza hidráulica a los buques en España, ideando un barco movido por esta energía, que presentó a la Junta de Marina. 14. Por hallar en nuestras investigaciones escritos demostrativos de la anterior conclusión y por otro lado, los puntos siguientes: a) una coincidencia curiosa de fechas entre la presentación del proyecto de Flores y la aparición del primer buque de vapor español; b) la desvalorización del papel de Flores, bastante bajo en aquellos momentos (que hubiera podido ser la causa de no hallar su nombre ligado a este invento) y c) el hallazgo de una realidad barco de vapor sin inventor conocido en España, sustentamos la hipótesis de que el primer buque de vapor español, el “Rey Fernando”, construido en Sevilla, fue el fruto del proyecto original del Doctor Flores.
Estudio anatomo-clínico de la cadena ganglionar mamaria interna en la difusión del carcinoma mamario
(1958-12-15) Charlo Dupont, Tomás; Gomar Guarner, Francisco; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
El cáncer de mama tiene una importancia social de extraordinario interés que viene dado por su frecuencia, por la edad de aparición y por las repercusiones psicológicas que representa en la mujer el temor a la extirpación de una de estas glándulas. Una idea de la magnitud del problema nos la dará el saber que en Estados Unidos mueren cada año aproximadamente unas 17.000 mujeres como consecuencia de esta enfermedad. La morbilidad nos da una idea más justa del problema. Los estudios de LEVIN y HERHARDT nos muestran una incidencia de cáncer de mama 62,2 por cada 100.000 mujeres junto a un 27,5 para el cáncer de estómago y un 30 para el cáncer de cuello de útero. La distribución según la edad muestra que un 32,6% de los casos están comprendidos entre los 40 y los 49 años; un 26,3% entre los 50 y los 59 años, siendo menos frecuente antes de los 40 años y después de los 60. Si examinamos cualquier estadística mundial observamos como de año en año va aumentando la mortalidad por cáncer mamario, dándonos la impresión de un aumento real de la enfermedad. Y esto sucede a pesar de ser la glándula mamaria un órgano fácilmente accesible a la palpación, con lo cual la afección es antes descubierta y antes tratada, y a pesar de los grandes esfuerzos realizados en estos últimos tiempos por médicos de todo el mundo en pro de un diagnóstico precoz mediante exámenes sistemáticos e incluso con la enseñanza a las propias mujeres a explorarse por sí mismas. Desde la introducción del tratamiento quirúrgico radical del cáncer de mama por HALSTED y MEYER en 1882 y 1891 respectivamente, la mastectomía radical tal como ellos la preconizaron o con ligeras variantes, ha sido el método más común en el tratamiento quirúrgico de esta afección. Las supervivencias conseguidas con esta intervención a los cinco años están en relación con una serie de factores entre los que son de suma importancia, el tamaño de la tumoración, el tiempo de evolución de la enfermedad, el tipo anatomopatológico y sobre todo la invasión de ganglios linfáticos. Mientras mayor fuera la seguridad de haber conseguido una buena limpieza ganglionar más probabilidades habría de llegar a una supervivencia mayor. Aquí reside principalmente la gran dificultad pues la detección de los ganglios invadidos es algo tan difícil que pocas veces podemos saber con cierta seguridad que grupos ganglionares o que ganglio en particular se encuentra afectado. Se conocía hace mucho tiempo la importancia del drenaje de la mama en los ganglios de la cadena mamaria interna, considerándose inoperable aquellos casos en que se suponía estaba invadida. HANDLEY hace unos 10 años es el que resucita el interés en el drenaje de los linfáticos mamarios en la cadena mamaria interna, siendo a partir de él numerosos los trabajos en que se estudia esta desde el punto de vista quirúrgico intentándose numerosas técnicas en las cuales entra como un tiempo fundamental la remoción de esta cadena mamaria interna. El tener en la Cátedra una pequeña pero alentadora experiencia en el tratamiento de los cánceres de mama con la mastectomía ampliada por la técnica de Urban, es lo que ha dirigido esta primera parte del trabajo en el sentido de estudiar anatómicamente una posible sistematización del drenaje linfático de la mama en los ganglios correspondientes a la cadena mamaria interna. CONCLUSIONES 1. Se señala importancia social del cáncer de mama. 2. Se hace una revisión a través de la bibliografía de la anatomía de la cadena ganglionar mamaria interna. 3. Se presentan los resultados obtenidos en el estudio de esta anatomía de la cadena mamaria interna en 50 autopsias realizadas en el Instituto Anatómico de esta Facultad, con el empleo de una técnica de disolución del tejido grado que envuelve los ganglios, facilitando así la disección de esto. 4. Los ganglios se ven con tal claridad en las piezas obtenidas que permiten la obtención de fotografías. 5. El número de ganglios de la cadena mamaria interna es superior al citado por la mayoría de los autores, siendo del orden de 8,52 por persona. 6. El caso máximo fue de 18 ganglios y el mínimo de 3, no encontrándose caso alguno sin ganglios. 7. Se remarca la importancia que sobre el número de ganglios detectables tiene la causa de la muerte en el individuo con gran diferencia a favor de los muertos de enfermedad pulmonar o hepática. 8. El número de ganglios es en conjunto mayor en el lado derecho a favor de las enfermedades hepáticas. 9. Pensamos que el número real de ganglios en la mama interna deber ser de 16 a 18, no detectándose más por su pequeño tamaño. 10. El tamaño de estos ganglios es de 1 a 2 mm. habiéndose disecado algunos hasta de 5 mm. o más, coincidiendo siempre con enfermedades pulmonares antiguas. 11. Los ganglios son frecuentísimos en los dos primeros espacios (96%).. 12. Son frecuentes también en el tercer espacio (74%). 13. En cuarto y quinto aparecen con mayor frecuencia de la citada en la bibliografía (44% y 22%). 14. En el sexto vuelven a ser frecuentes (56%). 15. El número de ganglios en cada espacio es superior al descrito, siendo frecuente encontrar en los tres primeros más de tres ganglios, a veces hasta siete. 16. La localización con respecto a la arteria y venas mamarias internas es extensa la mayor parte de las veces en el primer espacio, en igual proporción internos y externos en segundo y tercero; externo en el cuarto y preferentemente internos en quinto y sobre todo en sexto. 17. Encontramos localizaciones no muy frecuentes de los ganglios en el espacio retromanubrial. 18. Se señala la dificultad de una biopsia ganglionar de la mamaria interna por estar algunos ganglios situados bajo el borde esternal. 19. Se hace un resumen del drenaje linfático de la mama en la cadena mamaria interna. 20. Se presenta un grupo de 25 mujeres estudiadas con la inyección de un colorante en la mama y posterior disección de los ganglios mamarios internos con búsqueda del colorante. 21. El colorante se encuentra en los ganglios de la mamaria interna en aquellos casos en los que se inyectó en los cuadrantes internos o centrales. 22. Se hace un estudio a través de la bibliografía de la difusión linfática del cáncer de mama en la cadena mamaria interna. 23. Se estudia la difusión del carcinoma de mama en la cadena mamaria interna en 40 enfermas operadas de esta afección en la Cátedra de Patología Quirúrgica A. de esta Facultad de Medicina, junto con los factores que interviene en esta difusión. 24. La mamaria interna se encontró invadida en 17 de los 40 casos. 25. La situación de la tumoración en los cuadrantes internos o centrales es un hecho evidente de aumento de las metástasis. 26. Se rechaza la hipótesis de que los ganglios mamarios se afecten de modo secundario a los axilares. 27. La frecuencia de las metástasis según los espacios es: segundo, primero, tercero y cuarto. 28. En 4 casos se encontraron metástasis en los ganglios retromanubriales. 29. La edad no influye en la aparición de metástasis en la cadena mamaria interna. 30. El tiempo de evolución de la enfermedad y el tamaño de la tumoración tampoco influye en la presencia de metástasis en los ganglios mamarios. 31. Se hace un resumen de las influencias de las hormonas sexuales sobre la aparición y desarrollo del cáncer de mama. 32. Se presentan resultados de la citología vaginal en 11 enfermas. 33. Se presentan 17 enfermas en las que se practicó el test de estilbestrol con determinación de calcemia y calciuria. 34. En ningún tumor estrógeno-independiente se encontraron metástasis en la cadena mamaria interna. 35. Pensamos si el estímulo estrogénico sobre el tumor favorecerá la diseminación linfática, no pudiéndose afirmar por el escaso número de tumores estrógeno-independientes encontrados. 36. Rechazamos el que la sintomatología después del test sea enteramente por intoxicación, comparándola con enfermas sin carcinoma de mama. 37. Confirmamos el valor del test del estilbestrol en los casos en que existen metástasis óseas. 38. Este test así como la citología vaginal tendrán un gran interés para conocer el estado hormonal de la enferma, pudiendo dar una orientación sobre el tratamiento paliativo más conveniente. 39. Por último hacemos constar el no haber tenido complicación alguna en la práctica de la intervención de Urban, ni en la realización de la biopsia de la mamaria interna. 40. Desistimos de hacer observaciones en cuanto a supervivencia, debido al poco tiempo transcurrido desde la intervención de estas enfermas.
Tratamiento de la Tricomonasis sexual humana, con especial referencia al tratamiento local múltiple
(1959-09-01) Fernández Ortega, José María; Bedoya González, José María; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
A) En la clínica de la llamada antiguamente tricomonasis vaginal se han hecho considerables avances en los últimos pocos años. Todos ellos, en realidad, quedaron plasmados en un Symposium internacional que reunió a un grupo de especialistas en la cuestión, procedentes de todo el mundo, que se celebró en mayo de 1957 en Reims. Entre estos nuevos conocimiento es necesario destacar, porque son importantes desde el punto de vista terapéutico, los siguientes: 1) Los tricomonas que habitan en la vagina (T. vaginalis Donné) son parásitos distintos de los que viven en la boca (T. oris) o en el intestino (T. intestinalis, T. tenax). No hay posibilidad biológica de que se transformen unos en otros y tampoco, por tanto, de que la vagina de la mujer se reinfecte desde su propio intestino, como se aceptó durante tantísimos años. MANDOUL y PESTRE y SIMITCH sinterizaron en el mencionado Symposium el estado actual de esta cuestión. TRUSSELL, en su completa monografía sobre tricomonas, especificó bien el problema. No tiene ningún papel, por lo tanto, la vía digestiva en el contagio inicial de la vagina ni en la aparición de recidivas después del tratamiento. 2) En la mujer que tiene tricomonas en la vagina los hay también con constancia, en la uretra. La participación uretral se consideraba rara (ver PEREZ y BLANCHARD, CHAPPAZ y CHATELIER, CANDIANI, TRUSSELL, como autores de monografías sobre tricomonas), BEDOYA y RICO encuentran tricomonas en el 98% de las mujeres infectadas y BERIC y MILETIE confirman este hallazgo. Actualmente es aceptado el punto de vista de los primeros, de que la participación uretral en la tricomonasis es constante. Este conocimiento es importante desde el punto de vista del tratamiento. Se comprende que no se podrá curar nunca una tricomonasis si no se logra hacer desaparecer los parásitos, simultáneamente, en la mujer, de la vagina y de la uretra. Esta es una de las explicaciones de tantos fracasos terapéuticos como se observan. 3) También ha sido fruto de investigaciones recientes el conocimiento del papel que tiene l varón en la tricomonasis. BEDOYA ha aceptado que la uretra del varón cuya esposa tiene tricomonas, está siempre infectada también. El varón es un portador de tricomonas, casi siempre asintomático e ignorado, pero capaz de transmitir la tricomonasis a las mujeres que cohabitan con él y de reinfectar, por lo tanto, a su esposa si ésta llegara a ser curada alguna vez. En verdad que este aserto no está absolutamente demostrado, aunque las pruebas son abrumadoras de su certeza. Pero, desde el punto de vista de la practica y del tratamiento, se ha hecho necesario aceptarlo y, en consecuencia, es absolutamente imprescindible tratar a los dos cónyuges simultáneamente aun cuando uno solo de ellos sea el que acuda a nuestra consulta y solamente uno sea el que percibe molestias. B) En el tratamiento, en cambio, se ha avanzado poco. La impresión quedó después del citado Symposium era desoladora. Se sabían muchas cosas nuevas sobre tricomonas pero no se sabía como curar la tricomonasis. Mejor dicho, se sabía, lo que era peor, que los caminos seguidos hasta entonces no podían curar la enfermedad. El escepticismo que existe en cuanto al resultado terapéutico de la tricomonasis, es compartido por todos los que actualmente están preocupados por el problema. CHAPPAZ y CHATELIER en su libro (1951) dicen: “Il est devenu banal de perler de la multiplicité des traitemonts. Tous, d ailleur, ont en leur vogue; tous il faut le reconaitre, ont donné a ceux qui les utilizent, des resultats favorables; tous, un presque, ou échoué dans la recherche de la guérison definitive”. Asimismo BERNSTINE y RAKOFF escribe (1953): “The treatment of vaginal trichomonasis is frequently a prolonged and difficult problem, often characterized by repeated recurrences, after periods of apparent cure. Trichomonads are easily destroyed by a great many antiseptics since they are rather fragile organisms and have no resistant cyst stage. Eradication of every flagellate with an effective trichomonicide, is essential for cure.” SCHWARTZ (1956) publica: “Eradication of this disease still remains a frequent and a most vexatious problema in the office practice of gynecology. T. vaginalis is readilly killed in vitro by practically all the antiseptcs in common use. However, no medication has been completely successful in eraditating this organism from the infected female.” GARDNER y DUKES en 1956 dicen: “In spite of many reports describing incredibly high cure rates for various topical preparations in the treatment of the trichomonasis, it is now evident that only a small percentage of all patiens whose treatment is limited to the vagina will be cured”. RIBA (1957) publica: “Every physician who treats women is plagued with patiens with resistant and recurrent trichomonasis.” Y, finalmente, en el pasado año de 1958, GIORLANDO y BRANDT seguían pensando que “the are few gynecologic conditions more annoying and more difficult to treat than Tricchomonas vaginatis.” Desde que, hace 5 años, nos encaramos con el problema de la tricomonasis sexual humana, tropezamos con la dificultad de su tratamiento y con las frecuencias recidivas. Durante este tiempo hemos realizado muchos ensayos de medicamentos y de pautas terapéuticas, decepcionantes casi siempre, hasta llegar a lograr un procedimiento que ofrece un procento bastante elevado de curaciones. En las páginas que siguen presentamos los caminos que hemos hoyado pacientemente a lo largo de estos años. CONCLUSIONES: 1. El tratamiento local, exclusivamente intravaginal, de la tricomonasis, con los medicamentos más en boga actualmente, no logra eliminar los parásitos más que momentáneamente. Producen, eso sí, casi siempre un alivio pasajero de la sintomatología. 2. Estos malos resultados están explicados por el convencimiento de la existencia constante de otros focos extravaginales que conducen a constantes recidivas o reinfecciones. 3. Los ensayos de tratamiento general (oral o parenteral), con testosterona, terramicina, cloroquina y arsenicales no fueron seguidos de éxito. 4. Tampoco son eficaces el 2-acetilamino-5-nitrotiazol (Tritheon) ni la Trychomicina, empleados por vía oral, para la curación de la tricomonasis. 5. Con el tratamiento local múltiple pretendemos curar la tricomonasis mediante la aplicación local de un tricomonicida (Stovarsol en este estudio) en cada una de las tres localizaciones contantes de los tricomonas (uretra del varón y vagina y uretra de la mujer). 6. Se propone un criterio de curación de la tricomonasis, necesario para enjuiciar los resultados terapéuticos. Fundado en que las recidivas aparecen pronto, se considera curada una tricomonasis cuando no se logran demostrar parásitos en la vagina pasados dos meses después del tratamiento. 7. Se señala la posibilidad de existencia de reinfecciones, no imputables a fracaso terapéutico. 8. Con el criterio antes señalado se ha obtenido un 86,5% de curaciones parasitológicas de la tricomonasis mediante el tratamiento local múltiple. 9. Se analizan algunas de las causas que puedan motiva el fracaso terapéutico. 10. Se señalan los defectos del método indicándose que no debe considerarse como el definitivo, a pesar de ser el mejor que hoy poseemos y el único que vale la pena utilizar con pretensiones curativas.
Mecanismo de la espermiación en la rana macho por la inyección de gonadotropina corial
(1960-03-01) Fernández López de Uralde, Manuel; Bedoya González, José María; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
La investigación sobre el macho de la rana esculenta tiene ya traducción en nuestra Escuela. En ella fue adoptada, por primera vez, la técnica de la escuela argentina para el diagnóstico biológico de la gestación utilizándose el macho de la rana esculenta; es el proceder de rutina en toda Europa. De nuestra misma Escuela procede la dosificación de gonadotropina corial en el embarazo, la utilización del suero sanguíneo en lugar de la orina, el empleo de la titulación de gonadotropina en el aborto, etc. Puede decirse pues que constituye ya uno de los motivos de investigación vinculado a nuestro grupo de trabajo. En esta, sin embargo, la primera vez que hemos abordado el problema de cómo tiene lugar la eyaculación, en el macho de la rana, por la administración de gonadotropina. La investigación fue incida hace ya algún tiempo, pero por diversas circunstancias adversas impidieron que se realizara con la celeridad normal. Ruego al Ilustre Tribunal que considera que, tras las cortas páginas que forman esta Tesis Doctoral, con la que aspiro al grado de Doctor, hay muchos días de trabajo y muchas horas en el microscopio. Nos hubiera gustado, ciertamente, aclarar por completo muchos de los puntos que aún dejamos oscuros pero reconocemos nuestra incapacidad y hemos tenido que renunciar a ello. Permítame que agradezca la colaboración prestada por el grupo de trabajo de la Clínica de Ginecología de la Facultad de Medicina de Sevilla, en la que fue realizada esta Tesis Doctoral su estímulo y ayuda me acompañaron siempre. Como consecuencia de lo observado, nos parece que el fenómeno de la eyaculación de los espermatozoides, en la rana macho, bajo la acción de la gonadotropina corial inyectado, comparta tres ordenes de acontecimientos: A) ESPERMATOGENESIS La formación de los espermatozoides maduros tendría lugar, a partir de las espermatogonias, por el mismo mecanismo sin duda, que el descrito clásicamente. La maduración de los espermatozoides en los machos de estos batracios no es estacional, sino que tiene lugar de modo constante, a lo largo de todo el año desde que alcanzan la madurez sexual. Si no fueran animales de “espermatogenesis continua” no sería posible que eyaculara espermatozoides, después de la inyección de gonadotropina, en cualquier época del año, en cualquier momento y circunstancia y aún seis a ocho días después de haber sido utilizado una y otra vez para la prueba. Esta espermatogénesis tiene lugar espontáneamente. Así sucede, por otra parte, en todos los demás animales y los machos de rana, como es natural, no son una excepción. Después de maduros, los espermatozoides quedan fijos, por su cabeza, a las células de Sertoli. B) LIBERACION DE LOS ESPERMATOZOIDES DE SU UNION CON LAS CELULAS DE SERTOLI. Para nosotros esta liberación tiene lugar, sea cual sea su mecanismo bioquímico, espontáneamente también y así mismo de modo continuado, sin necesidad de estímulo exógeno alguno. En los mamíferos ocurre también así; los espermatozoides quedan “almacenados” en las vías espermáticas intratesticulares y en el epídidimo. Las vesículas seminales no son, como se creía, reservorios de espermatozoides. C) EYACULACION Consistiría en la expulsión, brusca, de los espermatozoides que están ya liberados. En condiciones fisiológicas la eyaculación se realiza bajo el estímulo del abrazo sexual, y experimentalmente, por la acción de gonedotropina corial. Probablemente se realiza por contracciones espasmódicas de elementos musculares de las vías espermáticas intra y extra testiculares ¿despertadas experimentalmente por la gonadotropina corial? El fenómeno nos parece que es por lo tanto, semejante a la eyaculación de los mamíferos.
Estudio experimental de la influencia del riñón sobre las proteínas del plasma
(1961-05-26) Galnares Ysern, Alfonso; Díaz Rubio, Manuel; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
El Presente trabajo, con el que pretendemos aspirar al Título de Doctor ha sido realizado en su totalidad en la Cátedra de Patología y Clínica Médicas de la Facultad de Medicina de Sevilla, bajo la dirección del Profesor Díaz Rubio, al que siempre llamaremos maestro. El fue quien desde el primer momento nos contagió de su entusiasmo por lo problemas de Patología Renal, de la que es tan gran conocedor, dándonos la iniciativa, la continua supervisión y dirección de nuestros trabajos y sobre todo el contante y necesario estímulo sin el cual en ningún momento hubiéramos podido conseguir nuestro objetivo. El problema en el que vamos a ahondar, pretende junto con otros, asignar al riñón funciones metabólicas, lo que hace sea considerado además de cómo aparato eliminador como órgano endocrino. La importancia de tal aserto, sería si no hubiera otros, motivo suficiente para hacer atractivo nuestro estudio. Hemos creído oportuno empezar haciendo unas breves consideraciones sobre puntos necesariamente previos a nuestro trabajo, para luego, tras de describir la técnica que hemos utilizado, exponer los resultados obtenidos, las consideraciones y comentarios a los que aquellos dan lugar y las conclusiones a las que creemos haber llegado, todo lo cual constituye nuestra modesta aportación personal. En nuestra marcha experimental hemos utilizado un número de perros. Todos ellos han sido estudiados basalmente. Unos nos han servido para efectuar en ellos intervenciones sucesivas (ligadura unilateral, extirpación del riñón ligado y extirpación del riñón restante), otros han sido objeto de una sola intervención en la que se les ligaba un riñón y se les extirpaba el heterolateral. Considerados los proteinogramas normales en el perro, se ve que están sujetos a variaciones espontáneas en la proteína y fracciones cuyos límites son fisiológicos. Estas oscilaciones se hacen menores si se dejaba un lapso de tiempo estabilizador entre la recepción del perro en el laboratorio y la iniciación de los experimentos. Respecto a esto podemos referirnos a la uniformidad de respuestas de los perros 4 y 6 que fueron los que estuvieron más tiempo entre su adquisición y la primera intervención. Estas variaciones eran poco marcadas respecto a proteinemia total, pero muy acentuadas respecto a albúmina y cociente. Esto último lo atribuimos a que al trabajar con tantos por ciento y ser menores los de las globulinas, una variación de estas se registra con poca amplitud en las gráficas. El proteinograma del perro difiere del humano en que en aquel hay una constancia en la disociación de la Beta que solo se ve accidentalmente en este y aparte un menor contenido de la gama con una mayor anchura y menor densidad de su mancha cromatográfica. Hay que hacer resaltar que cada perro mantiene ciertas características cuantitativas dentro de cada fracción, por lo que las oscilaciones del conjunto son mayores que las que presenta cada uno de los animales. Es evidente que los diversos tipos de actuaciones quirúrgicas originan alteraciones en el proteinograma, pero que estas no son debidas al stress quirúrgico ni al influjo de la anestesia, ya que ante diferentes tipos de intervención las modificaciones son de distinto signo. Al seguir la conducta de cada una de las determinaciones después de la ligadura de un uréter, se observa que cada animal presenta un aumento de Alfa 2 y también, aunque menos patente y constante de Beta 2, elevaciones que son solo transitorias ya que al final tienden a recuperar su cifra inicial. Algo análogo, aunque en sentido inverso, sucedió respecto a la albuminemia en todos los perros menos en uno. Un rasgo sin embargo perdura y es la amplitud de cualquiera de las variaciones, como queda registrado en las gráficas de máxima oscilación (lámina 47 a 62). Todo lo anterior impresiona como si en virtud de la operación, se originase, por un lado una disproteinemia consistente en descenso de albumina y elevación de Alfa 2 y Beta 1, la cual sería transitoria, ya que cedería ante mecanismos compensadores de uno u otro punto de partida. La otra consecuencia es que algo debe fallar tras ella que permite el que las oscilaciones de cada fracción sean superiores a lo normal. Que todo ello no se debe a la intervención en sí, sino al hecho de la ligadura del uréter, lo prueban los resultados obtenidos, los cuales no siguen a cualquier intervención distinta a esta. Confirma lo anterior el que cuando se procede a la extirpación del riñón ligado, sin actuar sobre el restante, tales alteraciones tienden a normalizarse. De tal forma, la albumina y el cociente se elevan a cifras normales e iguales a las del animal no sometido a intervención. A la vez Alfa 2 tiende a normalizarse, bajando al igual que Beta 1, con lo que el proteinograma se hace de nuevo normal. Al hacer en algunos perros nefrectomía bilateral, se observó en ellos una casi constante hiperproteinemia, seguramente por hemoconcentración y unas discretas y discordantes variaciones de las fracciones, pero existiendo el hecho de que precisamente el perro que no exhibió hiperproteinemia fue el que tampoco alteró la conducta de las fracciones. Cuando estas se modifican, es en el sentido de descenso de la albumina, aumento de Alfa 2 y también de Beta 1 aunque más constante y discreto. Estas alteraciones no son constantes ya que en algunos animales no se vio alteración alguna en el proteinograma. La poca constancia en el parecido de los cromatogramas tras esta intervención experimental parece indicar que no es la ausencia de riñones ni de función renal la que origina alteraciones provocadas por otro tipo de intervención, si bien estas alteraciones deben tener alguna justificación. Todo impresiona como si a partir de la lesión producida por la ligadura se originase un factor positivo en la producción de dichas modificaciones, las cuales desaparecen al extirpar el riñón enfermo, o bien cuando pasado el tiempo y a pesar de ser la lesión mayor, el riñón sano entra en compensación e hipertrofia. Parece ser que este a la larga trata y consigue normalizar las modificaciones que produce la lesión renal originada por la ligadura. Que las cosas deben ser así se apoya en forma rotunda cuando la ligadura se acompaña de extirpación del riñón opuesto, ya que como DIAZ RUBIO y ZAMORA han visto y nosotros hemos comprobado, se origina una disproteinemia consistente en hipoalbuminemia, marcada elevación de Alfa 2 y más discreta de Beta 1 y descenso y posterior elevación de la Gamma, todo ello caracterizado por su constancia y progresividad. Como es natural los datos experimentales no pueden sin más traspasarse a la Clínica. De todos modos es impresionante, el que modificaciones análogas se nos ofrezcan en multitud de enfermos renales y precisamente en nefropatías difusas, como sucede especialmente en el Síndrome Nefrósico. La razón de que las modificaciones de la proteinemia en este distan mucho de estar aclaradas, ya que como JIMENEZ DIAZ y lo mismo DIAZ RUBIO han insistido en otros lugares es imposible atribuir tales alteraciones a la albuminuria, hace pensar en su raíz netamente renal, por lo que es más que sospechoso que el que el riñón tenga endocrinamente por misión, entre otras, el de la regulación de tales fracciones. Sobre ello existen múltiples apoyos clínicos y como vemos nuestros datos experimentales parecen probarlo. Es probable que factores nuevos, engendrados por la lesión, originan una perturbación la cual no pueda ser, sino solo parcialmente compensada por el riñón, por disendocrinia de éste. CONCLUSIONES 1. El proteinograma del perro tiene características propias que lo diferencian del de hombre. Las diferencias consisten en una constante disociación de la Beta, solo excepcionalmente vista en el hombre y un menor contenido en Gamma Globulina. 2. Cada perro puede tener características individuales, aún en ausencia de estímulos patológicos, pudiendo esto ser debido a circunstancias ambientales o endógenas, siendo fisiológicas para cada perro. 3. Aún dentro de cada perro y sin someterlo todavía a ninguna intervención experimental, existen variaciones espontáneas. Estas variaciones, casi imperceptibles en lo que respecta a proteinemia total, son bastante acusadas al referirse a albúmina y cociente albumino-globulina, lo que pudiera explicarse por que al trabajar con tanto por ciento, seas más destacadas las variaciones de la albúmina por ser ella la que supone el mayor contenido porcentual entre todas las fracciones. 4. Todo lo anterior hace, que al idear provocar situaciones experimentales, sea totalmente indispensable, hacer una serie de determinaciones en diferentes vías y en condiciones basales. 5. La ligadura de un uréter origina una disproteinemia de carácter transitorio, consistente en hipoproteinemia, hipoalbuminomia y aumento de Alfa 2 y Beta 1, más marcado en la primera que en la segunda. La tendencia a la desaparición de esta disproteinemia, al final de la experiencia nos hace pensar en la existencia de mecanismos compensadores, que de momento se nos escapan. 6. La extirpación del riñón, cuyo uréter había estado previamente ligado, produce en la proteinemia y en sus fracciones, una vuelta a la normalidad que había antes de la ligadura. 7. La nefrectomía bilateral tiene como consecuencia una hiperproteinemia. El hecho de que algunas veces no aparezca, como sucedió en nuestros perros, hace pensar que sea seudohiperproteinemia por hemoconcentración, como ha sido señalado por JIMENEZ DIAZ. Por otro lado se producen también alteraciones de las fracciones, pero tan discretas e inconstantes, que nos hacen pensar que NO ES LA AUSENCIA DE RIÑONES NI DE FUNCION RENAL LA QUE ORIGINA LAS ALTERACIONES POR OTRO TIPO DE INTERVENCION. 8. Hasta aquí todo impresiona como si la lesión producida por la ligadura unilateral fuese un factor positivo en las modificaciones del proteinograma, las cuales desaparecerían al extirpar el riñón ligado o cuando pasado el tiempo y a pesar de ser la lesión mayor, el riñón santo entra en compensación e hipertrofia, normalizando a la larga las alteraciones que produjo el riñón lesionado. 9. Una comprobación rotunda a lo anterior lo da el que dichas modificaciones se producen cuando la ligadura se acompañe de la extirpación del riñón opuesto, siendo entonces intensas, progresivas y persistentes hasta la muerte, ya que en esta situación quitamos toda posibilidad de compensación. 10. El estado de las proteínas y de las fracciones proteicas tras esta última intervención experimental es muy semejante al presentado por las nefropatías difusas, sobre todo por el Síndrome Nefrósico. Esto unido a que la hipoproteinemia no tenga como única explicación la proteinuria, aunque su origen sea exclusivamente renal, NOS HACE PENSAR QUE EL RIÑON SEA UN ORGANO ENDOCRINO, UNA DE CUYAS MISIONES SEA LA REGULACIÓN DE LAS FRACCIONES PROTEICAS.
El goteo endovenoso de ocitocina en obstetricia. Análisis de 1.500 casos
(1961-08-20) Sánchez Rodríguez-Córdoba, José; Bedoya González, José María; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
El empleo de ocitocina en infusión endovenosa gota a gota fue ideado y usado por Page (1943) pero hasta Theobald (1948) no comenzó a entrar en la práctica clínica. El método empieza a ser antiguo y clásico en Obstetricia y el número de publicaciones sobre el proceder es tan grande que no resulta fácil el analizarlas todas. Tampoco tendría esto, por otra parte, un interés excepcional pues, más o menos, son bastantes uniformes. Acaso merezca ser destacada la contribución científica de las investigaciones de Caldeyro-Barcia, Álvarez y cols., en sus publicaciones puede verse abundante bibliografía. La síntesis de la ocitocina por du Vigneaud y su síntesis industrial por Boissonas y cols., en los laboratorios de SANDOZ ha permitido disponer de un producto ocitócio libre, con seguridad, de principio hipertensor. Abundan también mucho las comunicacioens científicas al respecto y todas concuerdan en apreciar que la acción ocitócica de la hormona sinética (Syntocinón), es equivalente a la hormona natural y su falta de acción hipertensora. El problema es conocido a si mismo. Conclusiones: 1) La concentración de ocitócico que nos ha resultado adecuada ha sido 10 unidades en 500 cc de suero. 2) El ritmo de goteo debe ser regulado según la respuesta contráctil mejor que por reglas absolutas, hasta llegar a 28-32 contracciones por hora. 3) La vigilancia del parto debe ser cuidada y registrada en el tocograma. No nos ha parecido necesario el registro gráfico de las contracciones. 4) Cuando se empleó el goteo de ocitócico para desencadenar un parto, hemos tenido 78% de éxitos inmediatos entre 178 casos. El procento de fracasos es demasiado elevado a pesar de haber tenido en cuenta las circunstancias conocidas del estado del cuello y a pesar de obtener respuesta contráctil. 5) Parece, pues, que las contracciones uterinas no lo son todo en el desencadenamiento del parto y que otros factores no bien conocidos que intervienen también. 6) Se supone que mediante el goteo ocitócico lo que se logra es acortar el periodo de “parto latente”, pero no un auténtico desencadenamiento de un parto. 7) A consecuencia se establece que solamente debe intentarse desencadenar un parto en una embarazada si hay una razón médica suficiente y sabiendo que puede fracasar. 8) Teniendo en cuenta la posibilidad de fracasar en el desencadenamiento del parto, no se juzga prudente romper artificialmente la bolsa de las aguas. 9) La experiencia más extensa fue la que adquirimos con el goteo endovenoso de ocitócicos en parto clínicamente ya iniciados. Con raras contraindicaciones se puede utilizar como proceder de rutina, en todos los partos. Analizamos, de éstos, 1.300 casos. 10) Después de comparar estadísticamente la rapidez de la dilatación en partos no estimulados y en los sometidos al goteo ocitócico se aprecia, claramente, que en éstos evoluciona en menos de la mitad de tiempo y que se han suprimido todos los partos lentos. 11) Hubo en estos casos una mortalidad fetal perinatal global de 4%, pero descontados los que estaban muertos, los malformados graves, los prematuros, etc., la mortalidad perinatal en los partos estimulados queda reducida al 0,26%. Ello no significa tampoco que la muerte de estos fetos sea siempre imputable al empleo de ocitócico; aunque así fuera, una mortalidad fetal de 0,26% sería la mejor del mundo. 12) No hubo accidente materno atribuible al ocitócico. 13) En 45 casos de parto de prueba se comprobó que el goteo ocitócico no es peligroso, cuidadosamente manejado. Es, probablemente, imprescindible su uso en los partos de prueba. 14) También se mostró útil en 9 partos de frente y cara y en 38 partos en presentación pelviana. 15) Podemos concluir que el goteo endovenoso de ocitócicos es un excelente proceder de acelerar el parto y que, manejado y vigilado convenientemente, carece de riesgos especiales.
Hialuronidasa y presión intraocular. Trabajo clínico – Experimental
(1961-12-18) Montero Marchena, Jesús; Díaz Domínguez, Diego; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
La Tesis Doctoral que tengo el honor de someter a vuestro juicio, pretende perfeccionar en ciertos aspectos, nuestros conocimientos sobre este tema tan debatido, como es la fisiopatología de la hipertensión intraocular, al que tanto trabajo y atención se viene dedicando en la Clínica Universitaria oftalmológica de Sevilla, desde hace más de quince años. Consta de dos partes, una primera de carácter clínico, en la que es estudió el comportamiento de la presión intraocular en un grupo de ojos glaucomatosos, bajo la acción de la hialuronidasa inyectada subconjuntivalmente y controlando sus efectos según el procedimiento tonográfico de MORTON GRANT, en sus aspectos de producción y eliminación de humor acuoso, antes y después de la inyección subconjuntival de hialuronidasa. Los ojos glaucomatosos se han separado en grupos según la variedad patogénica y evolutiva en un intento de precisar en las diferentes formas, los factores que condiciona la hipertensión y en que forma la hialuronidasa es capaz de hacerles variar. Preámbulo de nuestra investigación es la exposición del concepto de ENZIMA, y del sistema Ac. Hialuronico-Hialuronidasa, a fin de poder explicar posteriormente el “modus operandi” de la hialuronidasa en nuestras experiencias. A continuación hacemos una revisión de los trabajos aparecidos en la Literatura sobre el empleo de la hialuronidasa en oftalmología, para centrarnos después precisamente, en los estudios practicados sobre el empleo de la hialuronidasa en el glaucoma. A fin de comprender el objeto de nuestro trabajo, seguimos a continuación haciendo un bosquejo clínico patogénico del concepto de glaucoma, en el que encajamos ya la presencia de los diferentes factores que intervienen en la hipertensión intraocular y a los que nos vamos a referir a lo largo de nuestra Tesis. Exponemos luego la técnica seguida, sus posibilidades de error, y resultados obtenidos, con las deducciones fisiopatológicas que de ellos se derivan. En la segunda parte, de tipo experimental, tratamos de encontrar una explicación, para algunos de los hechos observados en la clínica pretendiendo desentrañar sobre que formaciones, aparte de las ya conocidas, de la del ángulo, puede ser activa la hialuronidasa, a saber: cubiertas externas del globo, y vítreo. Hacemos el estudio de 93 ojos enucleados, procedentes de ganado vacuno, separados por grupos de edades, en los que procedemos, en primer lugar a la investigación de la hidrofilia de las membranas oculares; esclera y córnea, frente a soluciones ácidas, separando a su vez la esclera en dos porciones, una anterior y otra posterior, a fin de observar la diferencia de hidrofilia que pueden existir entre ellas, ya que bajo el punto de vista fisiológico tienen diferente cometido, y observado la influencia que la hialuronidasa puede ejercer en la citada hidrofilia de estos tejidos, cuando previamente estos han sido sometidos a la acción de la enzima. En los estudios realizados sobre el vítreo, exponemos los resultados obtenidos al estudiar su hidrofilia frente a solucioens de ClH a diferentes pH. Todo lo cual nos permite sacar una serie de conclusiones que ponen fin a este trabajo, tema de nuestra Tesis Doctoral. Los enfermos, objeto de nuestro estudio, pertenecen en su mayoría a los asistentes a la Clínica universitaria del Profesor Díaz Domínguez, a quien debo la idea de esta Tesis y con quien he tenido la suerte de formarme en la especialidad, y a quien desde estas líneas, expreso mi cariño, mi agradecimiento y mi admiración por todas sus enseñanzas y consejos. Los ojos enucleados, lo han sido en el Matadero Municipal de Sevilla, gracias a la colaboración prestada por su Director el Doctor F. Villamor Ruiz, quien dio las órdenes oportunas a fin de que mi cometido encontrara viabilidad y pudiese ejecutarse con rapidez y garantía. Quiero también agradecer al laboratorio SCHERING, la incondicional entrega de su apoyo, ya que su gentileza nos suministró toda la cantidad de KINADEN, que hemos necesitado para nuestras experiencias, asimismo la bibliografía alemana, que hemos tenido que manejar para el conocimiento de las propiedades físicas, químicas y biológicas de la hialuronidasa. Por último, quiero expresar también mi agradecimiento al Doctor Ruiz Barranco, Profesor adjunto de la Cátedra de Oftalmología de esta Facultad de Sevilla, quién en todo momento prestó su consejo y ayuda desinteresada, para la consecución de este trabajo. CONCLUSIONES: 1.- La inyección subconjuntival de 10 unidades de hialuronidasa produce en la mayoría de 75 ojos glaucomatosos estudiados una baja tensional que suele estar comprendida entre 5 y 15 mm. de Hg. 2.- En el grupo de los glaucomas congestivos que comprende el 65% del total, la respuesta ha sido como sigue: a) Preglaucomas, ligera reducción de la resistencia con escasa repercusión en la presión por acción vicariante del flujo. b) Ataques agudos, influencia nula salvo el dolor que se mitigaba considerablemente hasta llegar a desaparecer, lo que hay que referirlo a la eliminación de metabolitos irritantes. c) Periodo de estado, de 38 casos que lo constituyen solo en 2 no hubo baja de la presión, en los demás se encontraron bajas que en el 72% de los casos están entre 5 y 15 mm. de Hg. El efectomás regular es sobre la resistencia que desciende, a veces de forma considerable. Sobre el flujo se hallan en cambio resultados variables, predominando aquellos en que aumenta, lo que hay que relacionarla con la supresión del freno que la baja de la presión representa, en algunos se mantiene ininfluenciada y en muy pocos baja. d) Curvas ascendentes, logra en algunos casos la transformación en tipo descendente, aunque con poca influencia sobre la presión. e) Curvas horizontales, se mantiene este tipo de reacción aunque a veces se reduce algo el nivel tensional, debiendo referirse este efecto la barrera sangre-humor acuoso, pues al estar bloqueado el canal de Schlem por la soldadura periférica no puede ser influenciado. f) Glaucomas operados, carece de acción. 3.- En las formas de glaucoma simple las bajas tensionales que se producen son de 26,9%. La resistencia disminuye regularmente 29,8% y el flujo ofrece las mimas contradicciones que en las formas congenitivas. 4.- La consecución de estos efectos se debe lograr además de la ya conocida influencia sobre la sustancia metacromática del trabeculum, sobre la barrera sangre-humor acuoso facilitando el intercambio y quizás sobre el vítreo en el que es susceptible de producir modificaciones físico-químicas que puedan reducir su turgencia. 5.- Experimentalmente se han hecho estudios de las modificaciones que la hialuronidasa puede producir sobre la hidrofilia de las cubiertas oculares y del vítreo sumergidos en soluciones décimo normales de ácido clorhídrico y ácido láctico. Factor común de estos resultados es su gran variabilidad. 6.- En la cornea se halla una mayor hidrofilia en el grupo joven, exagerándose la menor hidrofilia en los viejos por la hialuronidasa. 7.- En la esclera se halla por el contrario una mayor hidrofilia en los viejos, sobre todo en la parte anterior de la esclera que tiene o contiene el área filtrante. Estas diferencias resultan amortiguadas al ser tratadas las escleras con la enzima lo que nos lleva a pensar que está en relación con factores sensibles al fermento. 8.- En el vítreo, la imbibición es discreta, alcanzado su máximo para los pH 6 y 7, resultando algo aumentada por la acción de la hialuronidasa. 9.- Efectos similares sobre la hidrofilia son conseguidos al usar en vez de ácido clorhídrico, ácido láctico, así como al usar soluciones de dilución inferior a la N/10. 10.- En la producción de la hipertensión experimental en ojos enucleados sumergidos en soluciones ácidas el papel de la cubierta ocular es preponderante, quedando la imbibición del vítreo en una segundo plano.
Pruebas de provocación del agua y del pristol en la miopía maligna
(1962-01-01) Díaz Rodríguez, José Francisco; Díaz Domínguez, Diego; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
CONCLUSIONES 1. Las pruebas de provocación que hemos llevado a cabo, confirman los resultados a que había llegado el Profesor Díaz Domínguez y Montaño en su Tesis por el empleo de la tenografía, resultados ya citados al principio de este trabajo. Su validez pues, nos parece queda reforzada por el resultado de las mismas. 2. Este comportamiento tan similar al de los glaucomatosos, frente a las pruebas de provocación, hacen pensar en una alteración indiscutible en el ojo miope en todo semejante a la que explica la hipertensión en los distintos tipos de glaucoma. 3. Podemos pensar pues, que o bien se trata de un glaucoma simple de evolución sumamente lenta (al que estarían particularmente predispuestos los miopes altos), o bien de una forma especial de glaucoma, consecuencia de una anomalía congénita del sistema de filtración del ojo, y tal vez ligado genéticamente a la miopía como opina Perkins para los casos de glaucoma juvenil en miopes, y que aunque insuficiente para originar una buftalmia, podría tal vez contribuir a la progresión de la miopía. 4. Como conclusión práctica, podemos sacar con Kraupa, que la exploración de un miope alto, para ser completa, necesita una perimetría cuidadosa y una medida de la presión ocular con el tonómetro de aplanamiento o de Schiötz, previa corrección de la rigidez. Su los resultados fueran negativos, deberán ser repetidas con ocasión de sucesivos exámenes, acudiendo al empleo de pruebas de provocación principalmente de la del priscol en el caso de que advirtiéramos el carácter progresivo de la miopía.
Prótesis arteriales de dacron y hormonas anti-inflamatorias. Trabajo experimental
(1962-10-30) Relimpio Ferrer, Federico; García Díaz, Sebastián; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
La Cirugía de nuestro tiempo puede reducirse en sus principios teóricos y en su propio quehacer técnico, a tres actitudes concretas: una cirugía exerética, eliminadora de lo alterado, una cirugía fisiológica que busca la creación de nuevos climas funcionales más propicios para la curación o paliación de la enfermedad, y una cirugía reparadora que tiende a la reconstrucción e incluso total sustitución de estructuras y funciones. Puede decirse que, en mayor o menor grado, todas nuestras acciones quirúrgicas actuales participan de estas tres actitudes: por ejemplo, cuando resecamos un segmento arterial obstruido (exéresis), lo sustituimos por un injerto (reparación) y practicamos en un tiempo precedente una gangliectomía del miembro correspondiente (acción quirúrgica de índole fisiológica). No cabe duda que las mayores esperanzas en el progreso de la cirugía actual, están puestas en el desarrollo progresivo de técnicas reparadoras, y en este capítulo, ocupan lugar preferente los injertos en todas sus variedades estructurales (óseas, cutáneos, nerviosos, vasculares, etc.) y de origen (homólogos, autólogos, heterólogos). Por estas razones, es lógico el interés sostenido de nuestro Servicio por este apasionante problema de los injertos, cuya utilización en la clínica humana plantea multitud de problemas que necesitan ser afrontados y solucionados en el campo de la Cirugía experimental. Como testimonio de esta dedicación podemos citar los trabajos de nuestro maestro, el profesor GARCIA DIAZ, con injertos de Ivalón en la cirugía reparadora del colédoco, los del profesor adjunto, PERA BLANCO-MOALES, trabajando con la misma sustancia en cirugía vascular, y los de PERA MADRAZO con Dracon también en la cirugía reparadora del colédoco. Se comprende pues fácilmente, que llegado el momento de escoger tema para nuestra Tesis Doctoral, este fuera consecuencia natural surgida de anteriores hallazgos que precisaban de una mejor solución, dentro del campo de los injertos vasculares con materiales plásticos.
El empleo sistemático de la ventosa obstétrica en el parto. Análisis comparativo de 1.000 casos
(1962-11-16) Toro Martínez, José; Bedoya González, José María; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
En 1954 Malmström dio a conocer un aparato, que llamó “Vacuum extractor”, destinado a adherirse como una ventosa, por vacío, a la cabeza fetal durante el parto y, mediante tracciones sobre él, hacerlo servir de extractor. La idea no era, ciertamente, nueva. Ni tampoco era la primera vez que un instrumento parecido se había llevado a la práctica obstétrica (Ventosa de Couzigou, de Koller, de Finderlé). Pero lo que si es cierto, es que solamente después de los perfeccionamientos técnicos de Malmström y después de la presentación de su aparato fue cuando la ventosa se introdujo en la práctica obstétrica. En todo el mundo, a partir de entonces, se comunican resultados de su ensayo. En España es de justicia citar a Fernández Ruiz como el pionero de la Ventosa, ya que comunicó, en 1953, el empleo del aparato de Couzigou. Dexeus, en 1957, presentó una corta experiencia con la ventosa de Malmström y posteriormente una de las más extensas de la literatura mundial, en 1961. Otras comunicaciones españolas ofrecen menor interés de casos para justificar una experiencia y un criterio. Si bien todos señalan la posibilidad de hacer presa en el feto mediante la ventosa y la de extraerlo, así como la inocuidad para la madre, quedan sin aclarar, a nuestro juicio, importantes detalles prácticos (condiciones previas, indicaciones, contraindicaciones) así como la lesividad para el feto. La mayoría de las opiniones expuestas, exceptuando la de Dexeus y pocas más en la literatura, adolecen de ser más teóricas que fundamentadas en una experiencia propia (mal demasiado frecuente en la Medicina). Conclusiones: 1) La Ventosa no debe ser aplicada sobre presentación por encima del IV plano y con dilatación incompleta. 2) La Ventosa no sirve para terminar con urgencia un parto y, en consecuencia, no puede competir con el fórceps cuando hay algún motivo que obligue a terminar un parto. 3) La Ventosa tiene utilidad cuando se emplea de modo sistemático en todos los partos en cuanto las condiciones están cumplidas. 4) De este modo disminuye la mortalidad fetal perinatal y la frecuencia de aplicaciones de fórceps, se acorta la duración del periodo expulsivo en comparación con el parto vaginal sin ventosa. 5) No se produce así lesiones importantes en la madre y en el feto. Aumenta sin embargo el número de desgarros perineales y de cefalohematomas. 6) El fórceps se mostró mucho más lesivo para la madre y el feto, que la ventosa. 7). Puesto que las ventajas de la ventosa, así realizada supera a los inconvenientes, debe introducirse su practica en la actual asistencia obstétrica del parto.
La anestesia extradural continua en el post-operatorio
(1962-12-11) Reutlinger Betancourt, Enrique Alberto; García Díaz, Sebastián; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
La anestesia, del griego “a”, que significa privar y de “isthesis”, sentido; es el estado que creamos en un sujeto para suprimirle la sensación del dolor, como último término. El dolor sufrido por la humanidad y bien conocido por todos los hombres, ha encontrado dificultades para su definición. Para los autores del siglo pasado era una cualidad sensitiva, pero negaban que fuese una sensación fisiológica específica, comparable a la temperatura o tacto. Los receptores específicos del dolor fueron descubiertos por CAJAL en zonas que solo perciben el dolor como en la cornea y mucosa nasal. Esta especificidad de los receptores, en unión de una serie de argumentos fisiológicos, farmacológicos y clínicos, nos han llevado al concepto actual, que considera el dolor como una sensación fisiológica específica. El dolor no difiere de otras sensaciones; siéndole aplicable la Tesis de V. WEIZSAECKER; el dolor no es sólo una sensación, sino también una reacción; por ello como dice ROF CARBALLO, la moderna fisiología acaba reconociendo el aspecto dual del dolor, percepción y reacción, pero es a la vez una expresión y una manifestación emotiva. Para A. DE LA FUENTE, el dolor no es reacción, sino respuesta; la reacción es rápida, la respuesta es moldeable y está supeditada en cada caso a la unidad biológica total. Desde el punto de vista histórico, la anestesia abrió las puertas a la era moderna de la cirugía, y determinó también, el comienzo de una nueva evolución de la Farmacología. De esta forma no solo facilita la práctica de las intervenciones quirúrgicas, y aporta ciertos progresos en este campo, sino también da un impulso adecuado a la Farmacología humana, basándose –nadie lo duda- en unos profundos conocimientos fisiológicos. Al aumentar el prestigio de esta especialidad también se amplía su campo de actividad en la clínica. Esto ha contribuido a incorporar la anestesia en la rama de la Medicina General y, simultáneamente, a la demostración de su aptitud para la solución de los problemas que se le plantean. Por eso en nuestros operados de tórax y abdomen, en los que se ha presentado zonas dolorosas espontáneas, tratamos de aliviar esta complicación post-operatoria, por medio de la anestesia de los nervios raquídeos, mediante un anestésico de acción local. A diferencia de los anestésicos generales que suprimen el dolor por narcosis encefálica y medular y de los analgésicos por acción preferente masocefálica, como el Piramidón, o preferente cortical cerebral, como la Morfina, estos anestésicos locales interrumpen la sensación dolorosa en sus vías centrípetas. En tanto que los medicamentos de aquellos grupos han de observarse previamente a su acción, en los anestésicos locales su acción resulta en tanto permanecen en el punto que debe ser anestesiado, pues al observarse por el organismo, ceden su valor anestésico, surgiendo otras acciones generales, a veces terapéuticas y, con frecuencia, tóxicas. Los productos empleados han sido la Xilocaína al 2%, y la Novocaína también al 2%, con el fin de ver la acción anestésica de cada uno de ellos, tanto en su intensidad como en su duración y buena tolerancia. La anestesia Epidural o Extradural como también se la llama, es una supresión de la sensibilidad que interesa un territorio metamérico, en cinturón; una atonía muscular limitada; una alteración del simpático, más o menos completa. Se la obtiene por bloque de los nervios raquídeos cuando pasan por el espacio epidural, es decir desde que salen de la duramadre, hasta que penetran en los agujeros intervertebrales. La solución anestésica se introduce por fuera de la duramadre, a diferencia de la raquianestesisa y de la subdural que lo hace inyectando el anestésico en el espacio subaracnoideo. Es evidente que cada día aumenta el número de enfermos que se someten a una intervención quirúrgica con el fin de tratar de forma radical el proceso del cual son portadores. Sin embargo debe de reconocerse que en un número no despreciable de casos, las complicaciones post-operatorias por diversas circunstancias dan al traste, no solo con nuestras más depuradas técnicas, sino también con la esperanza del enfermo, y para ir un poco más allá, hasta con nuestro prestigio profesional, de aquí la gran necesidad y la gran ayuda que nos pueden prestar las experiencias y trabajos, de índole práctico con el fin de evitar los inconvenientes que suelen presentarse. Tema que nos ocupa. Así, pues, con la anestesia extradural, en nuestros operados de tórax y abdomen pretendemos: no solo anular estas algias radiculares, sino también tratar de alejar de nuestro paciente, el “stress” psíquico que supone la percepción de sensaciones dolorosas, que pueden afectar por un lado su organismos, y por otro retrasar su curación. Ver el comportamiento de ciertos territorios nerviosos. Deducir ciertos datos anatomo-funcionales. Utilización de ciertos artificios técnicos, y el estudio comparativo de los resultados obtenidos. Y por último permitirnos, después del estudio de infinidad de casos, establecer medio que nos permitan evitar toda esa suerte de complicaciones. Después de revisar las diferentes técnicas, descritas desde las primeras observaciones dadas a conocer por CORNING, en 1885, para mitigar el dolor en una extremidad, hecho que fue accidental, de CATHELIN, quien en 1895 empleó la anestesia inyectándola en la región sacra, que llamó caudal; de LAWEN, quien en 1910, observó, después de haber estudiado la anatomía de la región medular, y epidural, que la inyección en el sacro no penetraba en el saco subaracnoideo; de DOGLIOTTI, quien en 1939, la describió detalladamente; y de PAGES, en España quien primero describió, aunque sus trabajos no sean lo suficientemente conocidos; hasta el inglés MACRINTOSH, quién dio a conocer su técnica de anestesia extradural en un trabajo publicado en Oxford, el cual hemos tomado la técnica y seguido todos sus detalles, en el trabajo que nos hemos propuesto. Después d nuestras experiencias personales y de revisar una amplia bibliografía, deseamos modestamente exponer nuestros resultados, con el fin de sacar unas conclusiones que nos permitan demostrar la eficacia de nuestro proceder, en los operados de síndromes torácicos y abdominales, con el fin de evitar posibles complicaciones, o al menos aliviarles las existentes. Si a veces nos apartamos del derrotero que nos hemos propuesto, es solo a título de ilustración, o porque consideramos que no debemos dejar pasar por alto algo que pudiera ser de interés.
Estudio del VIII par en geriatría
(1963-01-08) Vilas Díaz, María Rosa; Poch Viñals, Rosendo; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
La gerontología es la ciencia que abarca todos los conocimientos tocantes a la veje< del hombre y mecanismos de envejecimiento. Ya desde HIPOCRATES se estudia el proceso del envejecimiento humano con un criterio biológico característico de su pensar. Todos los órganos desde que nacen están cambiando sin cesar y tienen un ciclo de vida que recorren fatalmente, como expresa Bañuelos, presentando modalidades anatómicas y fisiológicas distintas que predisponen a numerosas enfermedades propias de la edad. Las arterias, el corazón, el aparato digestivo, el cerebro, etc., etc., todos y cada uno de estos órganos siguen un proceso fisiológico de envejecimiento. De los cuales no hace excepción el órgano auditivo que manifiesta su vejez con un cuadro clínico llamado Presbiacusia. Presbiacusia de MPEGBUS = viejo y LKOVOLS = caído, es la disminución de la agudeza auditiva, propia del oído viejo, afección fisiológica ligada al envejecimiento humano como una de las manifestaciones del proceso global de envejecimiento de los tejidos orgánicos. Desde los 40 años de edad el oído pierde su fineza en la función que le está encomendada y empieza a disminuir la agudeza auditiva para los tonos agudos, afectándose siempre ambos oídos y aumentando lentamente. Muchos son los autores que han abordado el problema de la consecuencia auricular cuyo cuadro clínico se conoce con el nombre de Presbiacusia: PESTALOZA, PIETRANTONI, FIEANDT y SAXEM, ASLAN, AUBRY, ZWAADEMAKER, MAYER, LEWI, etc., etc. Aunque hemos de resalta que es una casi nula la bibliografía cuando se trata del estudio del laberinto medio y posterior candil y sus cambios en las distintas décadas de la vida. Nada de extraño tiene que muchos de los datos aceptados como definitivos por los autores clásicos hayan sido sometidos de nuevo a revisión. Una historia del problema y de sus aspectos va a proceder a la metódica y al material con lo que creemos quedará centrado el capítulo de nuestro estudio.
Posibilidades quirúrgicas clínicas y experimentales en la tetralogía de Fallot
(1963-07-31) Rivera López, Ramiro; García Díaz, Sebastián; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
En los momentos actuales, en que la cirugía de la tetralogía de Fallot se inicia por la corrección anatómica de la anomalía a cielo abierto, y en que se comparan continuamente aparatos, técnicas, indicaciones, etc., en orden a mejorar los resultados, estimamos absolutamente necesario un conocimiento objetivo de los resultados obtenidos a largo plazo con el empleo de las técnica cerradas, que nos sirvan de base para valorar las adquisiciones de la cirugía abierta. Desgraciadamente las revisiones de la evolución de los enfermos operados por las diferentes técnicas de anastomosis sistémico-pulmonar, o por los procedimientos de ataque directo a la estenosis pulmonar, han sido efectuadas por grupos que han ideado o practicado exclusivamente una de esas técnicas, por lo que presentan entre sí acusadas discrepancias. Con ánimo de obviar los citados inconvenientes hemos revisado los casos de tetralogía de Fallot operados en el Servicio de Cirugía Torácica del Profesor A. L. D’ABREU en la Universidad de Birmingham. En este Servicio se han empleado los diferentes procedimientos quirúrgicos sin especial predilección por ninguno de ellos, por lo que consideramos que su revisión efectuada objetivamente puede proporcionar datos de interés. Las técnicas que han utilizado en los enfermos de este servicio son las siguientes: BLALOCK I: La anastomosis término-lateral entre la subclavia y una rama de la arteria pulmonar, según la técnica descrita por BLALOCK y TAUSSIG en 1944, fue la primera operación utilizada desde 1947. En general ha sido practicada a ser posible en el lado izquierdo, y sólo cuando el calibre de las arterias lo han permitido, o cuando había ya fracasado una primera anastomosis, se ha practicado en el lado derecho. BLALOCK II: Consiste en la anastomosis término-terminal de la subclavia al cabo distal de la arteria pulmonar, y tiene su aplicación en aquellos casos en que resulta imposible la aproximación de la subclavia a la arteria pulmonar. Por supuesto el aporte arterial en este caso es sólo al pulmón anastomosado. POTTS-SMITH: Consiste en la anastomosis latero-lateral entre la aorta descendente y la rama izquierda de la arteria pulmonar. Esta operación, comunicada en 1946 por POTTS SMITH y GIBSON puede realizarse sin interrumpir la circulación por la aorta, merced a la utilización de un ingenioso clamp que permite excluir una porción de la arteria sin afectar la circulación por el resto de ella. Quizás la principal ventaja de este procedimiento sobre el descrito por BLALOCK, estribe en la posibilidad de aplicarlo en niños muy pequeños (incluso recién nacidos) en los que la arteria subclavia es de un calibre demasiado pequeño para una buena anastomosis. DUCTOPLASTIA: Consiste en la creación de una comunicación entre aorta y pulmonar, por interposición de un injerto, que el procedimiento originalmente descrito por HERBST se colocaba en posición análoga a la del ductus. En este servicio se ha practicado también utilizando prótesis arteriales. Tendría la ventaja de poder escoger el calibre de la anastomosis. VALVULOTOMIA DE SELLORS-BROCK: En 1947 SELLORS y en 1948 BROCK emplearon un procedimiento lógico en el que se pretende dividir la estenosis valvular pulmonar, mediante la introducción a través del ventrículo derecho de un adecuado cuchillete. Posteriormente BROCK describió un procedimiento para atacar la estenosis del tracto de salid del ventrículo derecho según su posición. La operación pretende un cierre fisiológico del defecto interventricular, por la extirpación parcial de la estenosis. CONCLUSIONES: 1.- En el tratamiento quirúrgico de la tetralogía de Fallot las técnicas cerradas indicadas electivamente proporcionan en conjunto un 69% de buenos resultados iniciales con un 16% de mortalidad. Cuando estas operaciones se indican como procedimientos de emergencia la mortalidad asciende al 60%, obteniéndose buenos resultados en el 40% de los enfermos. 2.- Analizando los resultados iniciales según el tipo de las operaciones practicadas se observa que la mortalidad es de un 9,6% en las anastomosis sistémico-pulmonares y de un 46,1% en las operaciones directas sobre la estenosis pulmonar. Los buenos resultados de un 75,5% en las primeras, se reducen a un 38,4% en la Cirugía directa. 3.- Estudiando la evolución de los enfermos por revisiones cada dos años se encuentran los siguientes porcentajes de buenos resultados: Iniciales 75,5%, a los dos años 64,5%, a los cuatro años 55,5%, a los seis años 52,5%, a los ochos años 49,5% y a los diez años 46,5%. El coeficiente de pérdida de mejoría en los enfermos sometidos a anastomosis sistémico-pulmonares refiriéndose al total de los operados, es de un 20% en los cuatro primeros años, y de un 1,5% anual en los años siguientes. La mortalidad global tras un periodo de 10 a 12 años se mantiene en un 15 a 20% a pesar de las reoperaciones. 4.- Con el tratamiento quirúrgico de la tetralogía de Fallot mediante técnicas cerradas, en los enfermos con edad inferior a diez años, solo puede esperarse encontrar en buena situación un 30% de ellos al cabo de ocho a diez años, y esto a base de practicar reoperaciones en el 30% del total. 5.- En los enfermos con edad superior a los diez años a quienes se practica una anastomosis tipo Blalock, se obtiene un 92% de buenos resultados que tienden a ser permanentes. En los enfermos de edad inferior a cuatro años se obtiene los mejores resultados con mínimo porcentaje de pérdida de mejoría posterior, mediante las anastomosis aórtico-pulmonares tipo Potts. 6.- Las reoperaciones llevan consigo en conjunto un 35% de mortalidad, de la cual solo una tercera parte está en relación con problemas específicamente derivados de las reoperaciones, y proporcionan un 50% de resultados buenos o muy buenos. La corrección completa a cielo abierto no supone un aumento de mortalidad en los casos ya operados, que si bien presentan problemas técnicos especiales, es posible que por tratarse de enfermos con un sistema circulatorio previamente adaptado, sean menos intensos los conflictos hemodinámicos que siguen a la corrección. 7.- Los buenos resultados de la corrección completa de la malformación son cualitativamente mejores que los obtenidos mediante las diversas técnicas cerradas, y en su evolución tienden a mantenerse, siendo el tipo y el grado de la estenosis pulmonar el factor que más directamente influencia los resultados. 8.- Un gran porcentaje de la mortalidad que lleva consigo la corrección completa no depende de problemas técnicos, sino de la inadaptación cardiocirculatoria a la nueva situación hemodinámica. En estos casos no estaría indicada la corrección completa de entrada, sino que debería ir precedida de una operación que adaptase el árbol material pulmonar y el ventrículo izquierdo a la futura situación de normalidad circulatoria. 9.- En los enfermos de edad inferior a cuatro años este primer tiempo quirúrgico debe estar constituido por una derivación aórtico-pulmonar por interposición de un injerto entre los grandes vasos o sus ramas, pudiendo realizarse la intervención a través de una esternotomía media o de una toracotomía izquierda. La derivación que puede estar constituida por una prótesis de Dacron, se cierra con facilidad al proceder a la corrección completa de la malformación. 10.- En los enfermos de edades comprendidas entre cuatro a diez años en los que el estudio clínico electrocardiográfico y radiológico haga pensar en la existencia de una hipoplasia del ventrículo izquierdo, del infundíbulo del ventrículo derecho, o de la arteria pulmonar o sus ramas, puede efectuarse previamente a la corrección completa, una derivación ventrículo-pulmonar salvando el tracto de salida del ventrículo derecho. 11.- La intervención se efectúa a través de una esternotomía media, colocando una prótesis de Dacron entre la cámara de entrada del ventrículo derecho y el tronco de la pulmonar, lo que exige 60 segundos de interrupción circulatoria bajo hipotermia convencional o normotermia, pudiendo modificarse el calibre de la derivación bajo control manométrico y de oximetría hasta conseguir el cierre hemodinámico de la comunicación interventricular. 12.- La derivación ventrículo-pulmonar no lesiona el tracto de salida del ventrículo derecho, estimula su desarrollo y el del árbol circulatorio pulmonar, incrementa la actividad del ventrículo izquierdo y puede suprimirse al efecto la corrección completa a cielo abierto de la tetralogía de Fallot.
Esofagitis corrosivas. Su tratamiento actual
(1963-10-15) Fernández Molina, José Rufino; Poch Viñals, Rosendo; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
Tenemos dos casos con quemaduras de tercer grado que han obligado a practicar gastrostomía y a establecer un régimen de diltaciones con hilo sin fin y no precisamente en el caso veinte y seis por no haber sido sometido a tratamiento pues ya el médico de cabecera la administró antibióticos que nosotros completamos añadiendo corticoides. Sin embargo la intolerancia de las dilataciones por vía oral, la elevación de leucocitosis y nucleosis tras cada dilatación aconsejaban claramente el proceder que se ha seguido. Ello pone de relieve el hecho de que la evolución de una estenosis depende más del tipo anatomopatológico de la misma que de la precocidad o no de las dilataciones y cuando las quemaduras de tercer grado afectan a una zona amplia en sentido circular es imposible evitar la estrechez cicatricial. La larga evolución de estos casos nos hace pensar si no sería quizás preferible dirigir el tratamiento hacia una esofagoplastia que en la actualidad se consigue con amplio éxito. CONCLUSIONES 1. El capítulo de las esofagitis corrosivas ha sufrido una favorable variación evolutiva con el advenimiento de las modernas terapéuticas. 2. Tanto el estudio anatomo-patológico, como el clínico y como el experimental han contribuido grandemente al progreso de las actuales concepciones terapéuticas. 3. Tanto por nuestra casuística como por las casuísticas nacionales y extranjeras, el problema de las esofagitis corrosivas sigue siendo de una frecuencia no despreciable. 4. En el 88,45% de nuestros casos el accidente pudo ser evitado. 5. La preponderancia infantil de nuestra casuística (23 niños y 3 adultos) pone de relieve cuanto afirmamos en la conclusión anterior. 6. Los intentos de suicidio en nuestra serie asciende a 7,69% lo que contrasta con las estadísticas de Los Balcanes. 7. Los porcentajes por edades de nuestra casuística han sido de uno a dos años el 57,69%; de dos a cinco años de edad el 26,92%; de siete a catorce años el 3,84% y de catorce a veinte y ocho años el 11,55%. 8. El predominio femenino en el adulto coincide con todas las estadísticas indicadas; ahora bien en el niño ha predominado el sexo masculino en una proporción de tres a uno. 9. Tal preponderancia no podemos admitir que sea un hecho casual, sino que lo atribuimos a la mayor actividad motriz en los varones. 10. Las fases de ingreso en nuestro Servicio han sido de una importancia fundamental en la evolución de estos pacientes. 11. Ingresan en la fase aguda doce casos, en la fase estenosica 8 casos y en la preestenosica cinco. Solo un enfermo acude a nosotros a los 10 años de haber sufrido quemaduras caústicas del esófago. 12. La exploración endoscópica precoz de la hipofaringe ha tenido un valor de primer orden en el pronóstico de nuestros enfermos. 13. Las lesiones de segundo y tercer grado en la hipofaringe siempre se acompañaron de lesiones esofágicas. 14. Si esto es verdad cuando son positivas, la ausencia de lesiones graves en hipofaringe no prejuzga siempre que no existan lesiones esofágicas. 15. La esofagoscopia precoz la entendemos del cuarto al octavo día de la quemadura. 16. Las lesiones que hemos apreciado con la exploración endoscópica han sido cuatro de primer grado y siete de primero y segundo. Tres casos con lesiones caústicas de segundo grado. Diez enfermos con quemaduras de segundo y tercero y dos de tercer grado. 17. La situación de las lesiones en nuestra casuística han correspondido al tercio superior en una proporción del 26,92%; la localización en la estrechez bronco-aortica asciende al 30,76% y en la zona yuxta-cardial al 42,30%. 18. La gravedad y la tendencia a la formación de estenosis ha sido mayor en las lesiones localizadas en el tercio medio y tercio inferior. 19. Las lesiones de primero y segundo grado han sido curadas en su mayor parte, sin dilataciones, solo con tratamiento médicos antibiótico-corticoideo. 20. Las lesiones de segundo grado y las limitadas de tercer grado han obedecido bien al tratamiento médico y a dilataciones suaves con sondas de mercurio. 21. Las lesiones de tercer grado circulares han evolucionado hacia las estenosis sea cual fuese la terapéutica médica empleada. 22. Aunque indudablemente el tratamiento precoz antibiótico, sobre todo, ha impedido la perforación esofágica por infección secundaria. 23. Las dilataciones repetidas han sido eficaces en las quemaduras de tercer grado, no circulares pero su eficacia ha disminuido enormemente en las circulares. 24. La esofagoscopia se ha mostrado indispensable en la correcta conducción de las dilataciones en todos los casos. 25. La gastrostomía ha sido realizada en dos casos. 26. Los casos gastrostomizados han sido sometidos a dilataciones retrogradas con hilo sin fin con buen resultado en un caso y malo en el otro. 27. Consideramos que la resección quirúrgica de una estenosis y la esofagoplastia está alcanzado una madurez que no tenía antaño. 28. Somos cada vez más partidarios en estas estenosis por quemaduras de tercer grado, de una colaboración con el cirujano, para plantear la terapéutica quirúrgica adecuada. 29. No puede pues, establecer aconsejarse, la gastrostomía sistemática puesto que puede ser un obstáculo para la correcta esofagoplastia.
Diabetes aloxánica experimental y embarazo
(1963-11-26) Díaz Rodríguez, Luis; Bedoya González, José María; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
Cuando el tratamiento que hacemos de una enfermedad es un tratamiento paliativo y sintomático y no etiológico, bien porque no conozcamos su etiología bien por no conocer el t- o los medicamentos adecuados, el problema solo queda a medias resuelto. Este es el caso de la diabetes. Pues desde el descubrimiento de la insulina, en 1921, lo que hacemos con ella es corregir el defecto de esta hormona en la circulación, pero nunca se ha curado un diabético de esta forma. Con respecto a los mujeres diabéticas, la consecuencia inmediata de su padecer era infertilidad. La asistencia adecuada que se brinda hoy a esta clase de enfermas ha elevado su fecundidad y ha reducido de un modo espectacular la mortalidad materna que llega hasta el 0,3%. Equiparable al de madres sanas, consiguiéndose resultados alentadores, unas veces por tratamientos médicos y otras por interrupción artificial del embarazo a determinada distancia del término, pero sin llegar ningún autor a concretar, en estos progresos, el influjo mutuo entre diabetes y embarazo, siendo el motivo de las divergencias el hecho de que no siempre ejerce el embarazo idéntica acción sobre la diabetes. Hay casos, pocos pero evidentes, en que el embarazo mejora la diabetes, iniciándose este cambio de rumbo favorable, a distintas alturas de la gestación y prolongándose más allá del parto. Hay otro gran número de casos en que el trastorno diabético no se altera en más o en menos y otros en que el trastorno se acentúa y entonces entra en juego el control de esa diabetes para mantenerla en un límite tal que no sufra la madre, pero pensando que el feto acusa de manera más acentuada, los trastornos del todo tipo que conlleve esa diabetes. Los efectos nocivos son mínimos en principio, pero pasada la semana 28, repentizan con mayor frecuencia una serie de trastornos, encabezados por: a) El hidramnios. b) Fetomegalias c) Toxemia gravídica. Esta última originaba hasta el 32% de muertes fetales por el tratamiento inadecuado que de ella se hacía. También el hidramnios y las fetomegalias dan origen a pérdidas de niños, por ellos mismos o por las malposiciones que conllevan. Todo esto por lo que se refiere a la muerte del niño durante el embarazo. Pero esta muerte puede ocurrir también durante los días siguientes al nacimiento: Es la mortalidad neonatal, que unos achacan a fenómenos hipoglucémicos, otros a la enfermedad de la membrana hialina, accidentes estos y, otros que se puedan presentar, que son rebasados en una clínica obstétrica bien organizada y en contacto con un servicio adecuado de prematuros e inmaduros. Pero queda un margen de hijos de madres diabéticas, prediabéticas y diabetoides, que mueren sin que lleguemos a sospechar la naturaleza de la causa de esta muerte y que en la Clínica del Profesor Bedoya se les llama “fetos metabólicos”, por llamarlos de alguna forma y por creer que el principio del fin radica en el terreno de las hormonas, los fermentos, las enzimas y que se requiere un estudio del mundo humoral y de cada uno de los órganos que puedan ser responsables, partícipes o cómplices en el desenlace o en la puesta en marcha de la catástrofe que lleva a la pérdida aún de muchos recién nacidos o al nacimiento de fetos muertos. Así pues hoy día la diabética se queda embarazada, soporta bien la gestación y el parto, dentro de ciertos límites, es llevadero, pero la cifra de fetos vivos logrados en el parto y a largo plazo son desconsoladoras comparadas con las obtenidas con las madres normales, como se deduce de las siguientes cifras sobre mortalidad fetal, que datan de 1953: - Nelson, Gillespie y White dan un 10% de mortalidad fetal, en embarazadas de 28 semanas. - Reis, Da Costa y Allweis dan un 13,6%. - Miller, un 14,7%. - Hall y Tillman, 18,3%. - Pedowitz y Shlevin, 20%. - Tolstoi, Giveny Gordon Douglas 22,2%. Se ve que hay un progreso más lento y difícil a medida que bajan los porcentajes y que se ve mejor si dividimos los resultados obtenidos con los hijos de madres diabéticas en etapas según la mortalidad fetoinfantil: 1. Era preinsulínica, cerca del 100% de muertes fetales. 2. Era de la dietética perfeccionada y de la insulinoterapia, alrededor del 50%. 3. Era de la terapia dietética, la insulina, las hormonas gonadales y los antidiabéticos orales, entre el 20 y el 30%. 4. Podríamos agregar una cuarta etapa, caracterizada por el adelantamiento del parto, por inducción o por cesárea, pues los influjos nocivos sobre el feto y sobre la madre, parece que se acentúan en las últimas semanas. Además el perfeccionamiento de los cuidados que se prestan al recién nacido. Para disimular estos porcentajes, hay que afinar mucho, hay que meterse de lleno en el influjo mutuo de diabetes y embarazo, de embarazo y diabetes y estudiar conjuntamente lo que acontece en la madre y lo que ocurre en el feto. Pero esto no puede hacerse por una sola persona, ni puede hacerse en bloque, sino que es preciso desglosar el problema en muchas facetas, en varias etapas sucesivas y encadenadas, estudiadas por separado y luego conjuntadas y confrontadas y hacer las posibles deducciones. En la clínica podemos seguir la evolución del metabolismo hidrocarbonado de la madre y sus oscilaciones a lo largo del embarazo y el del feto desde el momento del nacimiento. También podemos ver que hay de patológico o de normal en los órganos del feto cuando este muere y siempre que sea autopsiado con la suficiente premura o que no lleve excesivo tiempo muerte intraútero, por los cambios estructurales que se inducen. Pero el estado de los órganos maternos al momento de partir y los del niño al nacer y en fechas ulteriores, no podemos vislumbrarlos para cotejarlos con los datos del metabolismo hidrocarbonado y entonces no queda otro camino, para salvar este vacío, que pasar al terreno experimental y luego hacer proyección de los resultados, haciendo las salvedades pertinentes en cada caso, sobre lo que obtenemos en clínica. A propuesta del Profesor Bedoya, hemos trabajado sobre las relaciones mutuas entre el metabolismo hidrocarbonadi y el más traído y llevado de los órganos en todos los problemas que se han abordado y en todos los catillos que se han edificado en torno a y por la diabetes: El páncreas. Y en este caso el páncreas y el metabolismo de conejas hechas diabéticas con la aloxana y el páncreas y el metabolismo de las crías de estas conejas hechas diabéticas antes del ayuntamiento con el macho. CONCLUSIONES: 1. La preñez, en la diabetes aloxánica, no influye, en cuanto a mejoría de la diabetes, en nuestra experiencia, en las tasas glucémicas, evidenciándose una alza de las mismas en las dos últimas semanas del embarazo, siento en general más altas que las obtenidas antes del ayuntamiento. 2. Constancia del hecho paradójico de que los animales de tasas glucémicas más altas son precisamente los que se recuperan. 3. La recuperación se establece de forma brusca a las 72 horas del parto, manteniéndose luego niveles normoglucémicos hasta el final de la experiencia, no pudiendo asegurar si se trata de casos de diabetes aloxánica cíclica descrita por De Oya y Rodríguez Miñón o de recuperaciones definitivas, ya que las alteraciones histológicas en estos animales son menos patentes que en las que permanecieron diabéticas después del parto, mostrando índices de Ferner de 5,2 y Exocrino/Endocrino de 512, muy próximos a los normales que dan, respectivamente, 5,7 y 496. 4. En el grupo de conejas (grupo E, Tabla 5ª), diabéticas aloxánicas comprobadas, dejadas sin ayuntamiento, no hubo recuperaciones espontáneas en el mismo plazo. 5. Independencia entre la intensidad de la hiperglucemia y la existencia de hijos diabetóides. 6. Resaltar el hecho constante en todas las crías de ambos lotes que la proporción entre riqueza de islotes y cantidad de parénquima exocrino es inversamente proporcional a la edad. 7. La indudable influencia del trastorno metabólico de la madre en el parénquima endocrino de las crías, en el que induce una hiperplasia betacelular, más manifiesta en los hijos de las conejas del lote C. 8. Que las tasas glucémicas de las crías son en general diabetoides rebasando raramente la cifra de 200 milígramos %. 9. Las lesiones histológicas halladas en la mayoría de los páncreas examinados no justifican las tasas glucémicas, por lo que creemos existe un indudable factor extrapancreático, culpable del trastorno metabólico, al menos en parte. 10. Que la causa de muerte perinatal y postnatal, en nuestra experiencia es la pancreatitis hemorrágica, hecho que coincide con los hallazgos histológicos revelados por el estudio de fetos humanos, hijos de diabéticas, muertos intraparte o postparto, en la Clínica del Profesor Bedoya. 11. Que el porcentaje de fetos muertos obtenido en nuestra experiencia es de 4% si nos referimos sólo a los hijos de las conejas que permanecieron diabéticas después del parto y de 3,389% si incluimos los de las conejas recuperadas y el más bajo obtenido en las distintas estadísticas es de 10%, lo que evidencia las reservas que hemos de tener al trasladar a la clínica los resultados obtenidos experimentalmente.
La manometría y colangiografía post-operatoria
(1964-01-25) Romero Lizarraga, Armando; Abad Gutiérrez, Juan Manuel; García Díaz, Sebastián; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
La cirugía de las vías biliares representan hoy uno de los campos de mayor atención en el estudio de las indicaciones y procedimientos terapéuticos, que están llegando ya a una madurez, en cierto punto indiscutible. El amplio bagaje de procederes técnicos que se recogen en la historia de esta cirugía y de los que en buena parte nos seguimos sirviendo hoy, prueba no sólo una atención constante hacia esta encrucijada anatómica, sino un reflejo de las ideas que empezaron siendo de planteamiento simple y que son estructuradas a la altura de nuestro tiempo con una ambición patogénica. Los problemas primeramente abordados, la colelitiasis pura de la vesícula no implicada, y ciertas colecistitis agudas, se beneficiaban, de un modo radical, de una simple cirugía de exeresis, en la que el cirujano obraba exclusivamente con mentalidad policíaca. Es decir suprimía lo que se consideraba una lesión irreversible, en una elemental faena de limpieza. Desde ahí hasta la cirugía de tipo pedagógico, en la que el cirujano aspira no sólo a quitar lo que irremediablemente está mal sino a educar, mejor, a reeducar una función alterada, han pasado muchos lustros en los que se dejó sentir en el pensamiento quirúrgico el planteamiento de una cirugía funcional removida por BENE LERICHE, conservando la línea de pensamiento fisiopatológico de CLAUDIO BERNAR. Hoy día no es permitible una pura cirugía de exéresis de la vesícula, habitada o inflamada, o incluso de algún cálculo francamente estensible en la vía biliar principal. Las secuelas post-operatorias a distancia, los cálculos residuales, los cálculos recidivados, las esclerooditis desconocidas, las disquinesias eddianas post-operatorias, el escandaloso y discutible síndrome post-colecistectomía, plantean al cirujano una exigencia de perfección en el acto quirúrgico de la vía biliar, que condiciona dentro de la operación un tiempo de nueva exploración, nuevos conocimientos, y muchas veces nuevo planteamiento táctico. Son ya muchos años los transcurridos desde que CAROLI, y MIREZZI hicieron introducir en la práctica quirúrgica de la vía biliar la colangiomanometría, que ha permitido identificar una serie de paralitiásicas y complementarias, que hay que abordar, y tratar. El interés de la cirugía biliar se ha desplazado desde la vesícula, a los dos polos del colédoco: el hígado y el páncreas. Desde la Ponencia de PI FIGUERAS, ARTIGAS y LLAURADO al Congreso de la Asociación Española de Cirujanos en 1953, que destacaba junto con los aspectos quirúrgicos del éstasis biliar el sufrimiento hepático evolutivo, y en última instancia sus consecuencias, irreparables, ha sido una constante preocupación en los patólogos quirúrgicos españoles el plantear las intervenciones sobre las vías biliares, también con un carácter hepato-protector. De otra parte el conocimiento cada vez más profundo de la patología del páncreas, ha llevado a esclarecer las íntimas relaciones que la patología biliar tiene con la pancreática, hecho conocido clínicamente de antiguo pero que solo en nuestros días ha podido ser patogénicamente bien concebido. Esta doble exigencia ha hecho que el desagüe correcto, y la normalidad de la función evacuadora de la bilis después de la operación, sean hoy exigidas al cirujano, que puede asegurarlas mediante técnicas, si no recientemente introducidas, sí recientemente generalizadas (dilataciones eddianas, papilotemía, papiloplastia, coledocoduodenostomía internas, coledocoduodemostemía externas, etc.). Naturalmente este nuevo avance en la patología y en la técnica va provisto también de potenciales peligros y complicaciones. La manipulación en el enclave colédoco-duedenopancreático, la liberación en ocasiones del bloque duodeno-pancreático, el abordaje transduodenal de la papila, las intervenciones sobre ella y sobre el esfínter propio del colédoco en la vecindad, muchas veces en la inmediata cercanía del conducto de Wirsung ha tenido una doble consecuencia. A la larga, que se vuelva a plantear por los cirujanos de inquietud el porvenir de un esfínter y un aparato papilar seccionado en relación con los reflejos duodenales, las angiocolitis, y las rupturas del juego armónico coledocoduodenal. Y a la corta, inmediatamente, la posibilidad de una reacción pancreática en forma de pancreatitis agudas post-operatorias más o menos internas, o en forma de un cuadro no bien caracterizado de irritación neurovegetativa que reúne la hipertermia, el dolor y la tendencia colapsal. Nos hemos planteado la conveniencia de, además del tratamiento general amplio y protector exigible en la cirugía biliar, procurar una aplicación típica sobre la región de la papila, a través de un tubo de Kehr, de aquellas sustancias que con mentalidad patogénica de la reacción pancreática. En este sentido hemos aplicado una solución, en gota a gota lento, a través del fino tubo de Kehr coledeciano, que contiene un antibiótico (la cloromicetina), un anti-inflamatorio (la prednisona) y un anestésico (la novocaína). Por otra parte nos hemos procurado el control manométrico post-operatorio que nos permita identificar las alteraciones funcionales en la vía biliar operada, y estimar el resultado de la indicación tópica propuesta. Por último hemos creído necesario completar mediante una seriografía colangiografía a través del tubo en T, el funcionamiento del juego oddiano antes del alta del enfermo. A la exposición de estos problemas, resultados y conclusiones, se dirige la presente memoria de Tesis Doctoral.
Factores anatómicos predisponentes a la hipertensión ocular
(1964-06-05) Núñez Salas, Antonio; Díaz Domínguez, Diego; Universidad de Sevilla. Departamento de Cirugía
Intento aportar, en lo posible, una serie de datos interesantes que influyen en la patología ocular, tratando de buscar una explicación al predominio de glaucomas, tipos congestivos, entre nosotros más acentuados que en los países nórdicos y de centro Europa. Quisiera con ello contribuir, aunque en mínima dosis, al enorme interés que en la Clínica Universitaria, que dirige el Profesor Doctor D on Diego Díaz Domínguez, se viene poniendo donde hace muchos años al problema de la Patología de la Hipertensión Intraocular. Primeramente se ha hecho un recuerdo amplio, anatómico y fisiológico, de las principales zonas del globo ocular que más influencia ejercen en la patología de la hipertensión. Posteriormente se ha realizado un escrupuloso estudio, por grupos de individuos, de edades comprendidas entre los diez y los ochenta años, todos completamente normales, viendo con ello el margen de amplitud, máximo y mínimo, de los radios corneales, en cada uno de los ojos, por separado, los defectos de refracción (con su corrección). Los diámetros pupilares han sido medidos tanto en penumbra como con buena iluminación, así como la diferencia entre ambos. Los diámetros cornéales en sus dos ejes principales, horizontal y vertical. La tonometría se ha realizado con las pesas I (5,5 grs.) y III (10 grs.), con un tiempo de medio y un minuto de intervalo, respectivamente. Se ha practicado también el estudio de la rigidez en ambos ojos, factor tan importante en cuanto al pronóstico y tratamiento de los posibles casos de glaucomas. Igualmente el estudio del ángulo para ver el grado de amplitud del mismo, y como complemento de esto la distribución del pigmento en sus cuatro tipos diferentes. También en un grupo de diez individuos, no patológicos, y de diferentes edades, se ha estudiado la profundidad de la cámara antes y después de ejercida una presión constante, viendo la diferencia que experimenta esta. Ante toda esta gran cantidad de cálculos y cifras (algunas de ellas, para su obtención, fue necesaria varias veces su repetición, toda vez que, dada la edad de los sujetos explorados, en algunos grupos la laboriosidad en su estudio los impacientaba) hago el comentario y posteriormente las conclusiones. 1.- Existe una pronunciada diferencia en la frecuencia con que aparece el glaucoma simple y el congestivo, según los autores y los países, siendo entre nosotros más elevado el porcentaje de formas congestivas. 2.- El establecimiento de una dificultad pretrabecular a la salida del acuoso, que es lo que caracteriza las formas congestivas del glaucoma, puede obedecer a factores anatómicos o funcionales predominando unos u otros, y en cada caso el tipo de glaucoma dependerá de la combinación de ambos factores. En esta ocasión vamos a estudiar los de tipo morfológico o anatómico. 3.- De las dos superficies que forman la cámara anterior y su confluencia o ángulo, la anterior o córnea, se ha estudiado por el radio de curvatura corneal y el diámetro también corneal. El radio de curvatura disminuye ligeramente a lo largo de la vida, lo que tiende a amplificar el ángulo. El diámetro corneal se mantiene invariable. 4.- La profundidad de la cámara anterior aumenta hasta la docena de 20-30 años, disminuyendo después hasta la decena 40-50 años y a partir de aquí se mantiene o aumenta algo. 5.- Si se realiza una comparación sobre el globo, que lo hipotonice, aumenta la profundidad de la cámara anterior. 6.- La anchura del ángulo disminuye bastante rápidamente hasta los 40-50 años, permaneciendo desde entonces estable. Los porcentajes de ángulos estrechos son superiores en nuestro material a los obtenidos por otros autores. En muchas ocasiones se produce una discordancia entre la amplitud de la cámara en el centro y en el ángulo, por la acción probable del cuerpo ciliar, efecto que se da como máximo entre los 40 y 60 años. 7.- La pigmentación del ángulo, aumenta con el paso de los años. La pigmentación entre nosotros es más intensa que entre los centroeuropeos y nórdicos, como es de esperar. 8.- Se han observado depósitos pseudoexfoliativos en un total de 9 casos, aumentando su frecuencia con los años. Dicha frecuencia es semejante a la de los otros autores. 9.- El diámetro pupilar y la cuantía de la contracción a la luz, se reduce de forma pronunciada y continúa a lo largo de la vida. 10.- La rigidez escleral aumenta a medida que pasa el tiempo, con una pausa provocada por un descenso entre los 50 y 60 años. 11.- Junto a la influencia de estos factores morfológicos, existen otros funcionales con los que se conjugan y que ofrecen una importancia relativamente mayor.

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