Influencia de la aplicación de la lámina sellante de fibrinógeno y trombina humana en el comportamiento y cicatrización de las anastomosis intestinales en condiciones de isquemia

Abstract

La dehiscencia de las suturas intestinales continúa representando un problema quirúrgico grave y aún no resuelto completamente. A pesar de los grandes avances en la cirugía colorrectal de los últimos años, la morbimortalidad que conlleva el acontecimiento de una fuga de la anastomosis en estos pacientes sigue siendo muy importante. En muchas ocasiones, en la práctica clínica habitual los cirujanos nos vemos obligados a realizar anastomosis intestinales en condiciones desfavorables, como en situaciones de urgencias o en pacientes pluripatológicos con numerosos factores de riesgo conocidos para la fuga anastomótica del colon. Aunque la dehiscencia anastomótica tiene una etiología multifactorial, la isquemia tisular y la hipoxia son los factores más importantes que contribuyen a un fracaso de la cicatrización intestinal. La reparación y regeneración tisular es un fenómeno complejo dependiente del oxígeno y se ve comprometida si el grado de hipoxia es suficiente para interferir con la viabilidad del tejido, produciendo una cicatrización anómala. En la última década, los agentes sellantes se han utilizado ampliamente como refuerzo de las suturas en el ámbito de la cirugía hepatobiliar, torácica y urológica, entre otras. Existen también estudios clínicos y experimentales sobre el sellado de anastomosis colorrectales para reducir la tasa de fugas, aunque con resultados heterogéneos y, en ocasiones, contradictorios. El objetivo de nuestro estudio es evaluar la influencia de la lámina sellante de fibrinógeno y trombina humana en la cicatrización de las anastomosis colónicas en condiciones de isquemia relativa. Se realizó un estudio experimental en ratas Wistar de ambos sexos (n=58) que se asignaron de forma aleatoria a dos grupos de estudio: grupo A o grupo de isquemia (n=29) y grupo B o grupo de la lámina sellante (n=29). En todos los animales se realizó una resección de un segmento de 1 cm de colon a nivel de la unión colorrectal con anastomosis primaria termino-terminal manual. Realizamos un modelo de isquemia relativa de la anastomosis colónica, mediante la desvascularización con electrocoagulación de las ramas arteriales mesentéricas en una extensión de 2 cm en sentido proximal y 2 cm en sentido distal a partir de los bordes de resección, consiguiendo sólo el aporte vascular de la anastomosis a través de los vasos intramurales. Se trata de un modelo ya validado en trabajos previos dentro de la misma línea de investigación. En el grupo B, una vez inducidas las condiciones de isquemia mediante el mismo procedimiento que en el grupo A, se colocó el parche sellante precortado de 20 x 10 mm cubriendo la totalidad de la circunferencia anastomótica. Los animales fueron relaparotomizados al 8º día postoperatorio, momento elegido para la finalización del estudio. Nuestro trabajo se centró en determinar la influencia de la utilización de la lámina sellante en la resistencia de las anastomosis intestinales en el proceso de cicatrización en situaciones de isquemia relativa, interpretada en términos de presión y tensión de estallido anastomótico del segmento anastomosado. Se analizó la incidencia de dehiscencia anastomótica, abscesos intraabdominales y de pared abdominal, la existencia de peritonitis purulenta o fecaloidea, el grado de adherencias intraabdominales perianastomóticas según la escala de Knightly y la presencia de obstrucción intestinal. En todos los casos se examinó el grado de isquemia mucosa que presentaba la muestra junto con la presencia de infiltrado inflamatorio y de cobertura epitelial reparativa en la línea anastomótica. El análisis histopatológico se realizó según las escalas de Chiu, Houdart y Hutschenreiter. Las complicaciones postoperatorias infecciosas observadas fueron un caso de absceso de pared en el grupo de isquemia (grupo A) y un caso de absceso intraabdominal en el grupo del sellante (grupo B) en relación con una dehiscencia anastomótica objetivada durante la reintervención. No se detectaron casos de peritonitis purulenta o fecaloidea en ninguno de los animales. Las adherencias intraperitoneales y la estenosis de la anastomosis representaron las complicaciones postoperatorias más frecuentes. La comparación de los grupos A y B evidenció que el modelo de isquemia con aplicación de la lámina de fibrinógeno y trombina humana producía un incremento muy evidente de adherencias intraabdominales graves (grados 3 y 4 de la escala de Knightly en el 63% de los animales del grupo B frente a un 37% en el grupo A), alcanzando además estas diferencias significación estadística (p = 0,009). Los casos de obstrucción intestinal a nivel de la anastomosis en el grupo del parche sellante fueron el doble que en el grupo no tratado (42,9% vs 21,4%), aunque esta diferencia no resultó ser estadísticamente significativa. La presión de estallido promedio en los animales en los que se aplicó la lámina sellante de fibrina fue mucho menor que la presión en el grupo control (120,807 vs 228,85 mm de Hg, p=0,0005). A su vez, el análisis de la tensión de ruptura de las anastomosis demostró, igualmente, menores tensiones en el grupo de la lámina de fibrinógeno y trombina, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (100,431 vs 132,370 N/m, p=0,034). No se encontraron diferencias en cuanto a las dehiscencias anastomóticas, con un número similar de casos en ambos grupos. La tasa de fugas anastomóticas fue similar en ambos grupos de estudios (3,6%). El estudio microscópico puso de manifiesto un mayor grado de isquemia mucosa (grados 3-4 según la escala de Chiu) con el uso del parche de fibrina, siendo estas diferencias estadísticamente significativas. Por otra parte, la reepitelización de la línea anastomótica fue nula o incompleta en la mayor parte de los animales tratados en comparación con el grupo A (81,4% vs 50%, p=0,010). Los hallazgos histopatológicos muestran un mayor proceso inflamatorio en el grupo del sellante, con una presencia moderada-intensa de células inflamatorias (85,2% vs 50%, p=0,011), un infiltrado inflamatorio de la capa muscular de predominio moderado (74,1% vs 46,2%, p=0,051) y una mayor presencia de polimorfonucleares perisutura (66,7% vs 26,9%, p=0,008) en el grupo B en comparación con el grupo A. La presencia de neovasos fue de casi el doble en el grupo de la lámina sellante en comparación con el grupo control. El grado de fibrosis encontrado en el grupo de la lámina sellante fue menor (3,7% vs 19,2%, p=0,194), con una menor presencia de fibroblastos (14,8% vs 30,8%, p=0,202) y una necrosis moderada-intensa de la capa muscular en casi el 50% de los casos con del parche. En ninguno de los sujetos en los que se aplicó la lámina sellante se produjo una restitución completa de la continuidad muscular en la unión anastomótica (0% vs 15,4%, p = 0,024). La lámina de fibrinógeno y trombina humana al utilizarse como sellante en anastomosis intestinales en situación de isquemia relativa produce una reacción inflamatoria local exagerada, que conlleva un estado de cicatrización crónica alterándose el proceso de reparación en la unión intestinal. El sellado de la anastomosis provocó una disminución de la resistencia anastomótica, traducida en una menor presión y tensión de estallido. Además, el parche sellante produce un mayor grado de adherencias intraperitoneales, así como un aumento de la incidencia de estenosis a nivel de la anastomosis. Por lo tanto, su utilidad para reforzar la sutura intestinal en un intento de mejorar el proceso de cicatrización anastomótica en condiciones de isquemia relativa del colon continúa siendo controvertido.