Aspectos fisiopatológicos de la disminución del calibre bronquial en la enfermedad asmática

Abstract

El asma es una enfermedad caracterizada por amplias variaciones de la resistencia al flujo aéreo en las vías aéreas intrapulmonares durante cortos periodos de tiempo (SCADDING, 1959). Esta variación de la resistencia puede unas veces estar relacionada con exposiciones a un agente externo (antígeno conocido, ejercicio físico, etc.), y otras veces puede presentarse sin una causa externa aparente. La disminución brusca del diámetro bronquial es un hecho fundamental en el diagnóstico del Asma y es necesario ponerlo de manifiesto. Para objetivarlo, se han propuesto métodos específicos e inespecíficos tales como la inhalación de una sustancia antigénica previamente determinada a cada sujeto o bien la inhalación de determinadas drogas (histamina, metacolina o carbachol) (SPECTOR y cols., 1979), el ejercicio físico o la respiración con aire frío. Todas estas pruebas inespecíficas están encaminadas a demostrar en los sujetos asmáticos una hiperreactividad bronquial (BOUSHEY y cols. 1980). De todas estas pruebas inespecíficas, las que utilizan drogas tienen el inconveniente de que introducen en un árbol bronquial que “a priori” se supone hiperreactivo, una sustancia extraña, por lo que la validez de sus resultados ha de ser examinada con precaución. Por otra parte, las pruebas de provocación con aire frio requieren complejas instalaciones que en el momento actual no están al alcance de todos los laboratorios y sus resultados aunque prometedores todavía no han sido suficientemente comprobados (DEAL y cols. 1980). Nosotros creemos que el método más fisiológico es el ejercicio ya que no introduce ninguna sustancia extraña en el árbol traqueobronquial del enfermo y por eso lo hemos elegido para realizar nuestro estudio. En este trabajo pretendemos comprobar si el test de esfuerzo es un método útil para ser empleado de forma rutinaria en el diagnóstico del Asma bronquial. Los parámetros mejores para detectar estas alteraciones, así como el tipo de ejercicio a realizar, máximo o sobremáximo, son hechos que necesitan ser estudiados con objeto de extraer el máximo rendimiento a este test. Como en todo ejercicio se produce una hiperventilación, la posible alteración de la composición física del aire que se produce al respirar bien por la nariz o por la boca, puede estar relacionada con la disminución del diámetro bronquial y no ser el ejercicio en sí, sino la hiperventilación, la causa de la broncoconstricción. Por este motivo, otro de los puntos que vamos a estudiar es la repercusión de la hiperventilación sobre el diámetro bronquial. La disminución del calibre bronquial puede ocurrir a lo largo de toda la vía aérea y la localización del lugar donde se produce la obstrucción es un tema muy debatido en el momento actual. Indudablemente, localizar el lugar o el sitio de la obstrucción y observar el comportamiento a lo largo del tiempo y la variabilidad o no de su localización anatómica, es un hecho importante en la comprensión de la enfermedad asmática y por este motivo es otro aspecto que vamos a desarrollar en este trabajo. Finalmente, la pregunta de si el Asma bronquial es una enfermedad exclusiva de la vía aérea o es una enfermedad que afecta también al parénquima plantea en estos momentos un nuevo concepto de la enfermedad asmática. El estudio de la posible afectación parenquimatosa será el último punto que estudiaremos en nuestro trabajo. Se estudian tres aspectos fisiopatológicos del Asma Bronquial, la demostración de la hiperreactividad bronquial, la localización del nivel de la obstrucción y el comportamiento del sistema elástico pulmonar en un total de 81 enfermos. En 35 de ellos, se estudia la producción de una broncoconstrucción inducida por el esfuerzo, como una prueba de la hiperreactividad bronquial existente en estos enfermos, los cuales han sido separados en tres grupos en función de la edad. Los parámetros utilizados para la valoración de la existencia de una broncoconstrucción positiva, han sido la Resistencia de la vía aérea (Raw), la Resistencia específica de la vía aérea (Raws) y la Conductancia específica (SGaw). El ejercicio físico al que fueron sometidos los enfermos, ha sido de dos tipos. Un “ejercicio estándar” y un esfuerzo hasta la potencia máxima tolerada (PMT). En un 48,5% de los enfermos se produjo Asma inducida por el esafuerzo (AIE), siendo los parámetros más sensibles para detectarlo, la Raw y la Raws. No encontramos diferencias significativas en cuanto a la producción de broncocostricción entre ambos tipos de ejercicio (estándar y PMT), siendo nuestros resultados claramente inferiores a los de los autores que emplean un esfuerzo hasta el 70-80% del consumo máximo de Oxígeno. Por tanto, pensamos que el ejercicio físico que haya de emplearse en esta prueba no puede ser estandarizado empíricamente, sino controlado estrechamente hasta conseguir alcanzar el consumo de Oxígeno requerido para obtener el máximo de positividades. La disminución del calibre de la vía aérea tras la hiperventilación también ha sido estudiada comparando la hiperventilación por vía oral con la nasal, encontrando una mayor disminución de este calibre con la hiperventilación por vía oral, debido probablemente, a que el aire inhalado de esta manera estaba en peores condiciones físicas de humedad y temperatura. La localización del nivel de la obstrucción se estudia en 24 enfermos, que han sido agrupados según la situación clínica que presentaban en el momento de la exploración (intensa sintomatología, moderada sintomatología y asintomáticos). Para ello nos basamos en el estudio de la curva flujo-volumen realizada con aire y con una mezcla de Helio-Oxígeno. Nuestros resultados muestran que algunos enfermos tienen una obstrucción de vías aéreas gruesas y otros se comportan como si tuvieran una obstrucción de vías aéreas finas, encontrando en aquellos enfermos con sintomatología más intensa una respuesta al Helio de superior magnitud. Estudiando este nivel de la obstrucción a lo largo del tiempo en los mismos enfermos, encontramos que esta va variando, desplazándose desde las vías más centrales, hacia las periféricas, pudiendo quedar una obstrucción residual a este nivel, cuando ese mismo enfermo esté prácticamente asintomático. El comportamiento del sistema elástico pulmonar ha sido estudiado en 19 enfermos de Asma asintomáticos en ese momento y en 3 enfermos en situación de crisis aguda. Los estudios de elasticidad de los 19 enfermos asintomáticos, han sido comparados con los de 25 personas normales, no encontrándose diferencias entre ellos y concluyendo que en este tipo de enfermos no hay una alteración del sistema elástico pulmonar de forma sistemática. En los tres enfermos en crisis aguda, dada la situación clínica que presentaban, solamente se han podido realizar medidas indirectas como la presión máxima inspiratoria (PMI) y su modificación con la disminución de la obstrucción tras broncodilatadores, encontrando que los valores del PMI eran independientes de la obstrucción y se encontraban dentro de los valores normales. Del conjunto de estos resultados, obtuvimos como principales conclusiones las siguientes: El test de broncoconstricción mediante el ejercicio físico no reúne las condiciones adecuadas de rapidez y sencillez para ser utilizado de forma rutinaria en el diagnóstico del Asma Bronquial. En enfermos asmáticos, la obstrucción puede localizarse a distintos niveles, pudiendo variar en estos mismos enfermos a lo largo del tiempo. No encontramos alteración del sistema elástico pulmonar en el Asma Bronquial, ni en situación intercrítica ni en la crisis aguda.

CONCLUSIONES 1. El test de provocación de broncoconstricción mediante ejercicio físico no es un método adecuado para ser utilizado de forma rutinaria en el diagnóstico del asma bronquial. 2. Los parámetros más sensibles para la valoración de este test son la resistencia de la vía aérea y la resistencia específica de la vía aérea. 3. El tipo de ejercicio empleado ha de conseguir el 70-80% del consumo máximo de oxígeno. 4. La hiperventilación por vía nasal y sobre todo por vía oral produce un aumento de la resistencia de la vía aérea. 5. La localización del nivel de la obstrucción en enfermos asmáticos puede hallarse en las vías aéreas finas o en vías aéreas centrales. 6. Esta localización puede variar según la situación clínica del enfermo o a lo largo de la evolución del mismo. 7. El sistema elástico pulmonar no se altera de forma sistemática en la enfermedad asmática.