Hepatitis crónica

Abstract

CONCLUSIONES 1. La edad media de nuestros enfermos en el momento del diagnóstico ha sido de 35,3 años, con valores extremos de 9 y 61 años. La frecuencia no es significativamente más alta en ninguna década de la vida. 2. Existe en nuestra serie un claro predominio de varones (16 casos) sobre hembras (7 casos), si bien en el grupo de hepatitis crónicas agresivas aparece una distribución similar para ambos sexos. 3. En 17 de los enfermos aparece un cuadro correspondiente a hepatitis aguda en los antecedentes, que tuvo lugar entre 0 meses y 14 años antes de realizar el diagnóstico de hepatitis crónica. 4. La existencia de enfermedades o hábitos que conllevan alteraciones metabólicas (diabetes, alcohol, esteatorrea postgastrectomía) se ha demostrado únicamente entre los casos de hepatitis crónicas agresivas. 5. La sintomatología subjetiva de los enfermos hasta el momento del diagnóstico ha sido pobre, existiendo casos totalmente asintomáticos. Únicamente un caso de tipo “lupoide” presentó un cuadro florido. 6. Los síntomas subjetivos más frecuentes han sido astenia, anorexia, observación de orinas oscuras y cuadro dispéptico. Aparte de ellos han aparecido molestias en hipocondrio derecho y, raramente, ictericia y artralgias. 7. En 16 casos se encontraron alteraciones en la exploración física, siendo las más frecuentes hepatomegalia, esplenomegalia e ictericia y una sola vez palmas hepáticas y arañas vasculares. 8. Mientras la hepatomegalia y esplenomegalia aparece con igual frecuencia en las hepatitis crónicas persistentes y agresivas, solo hemos encontrado ictericia en las segundas. 9. En el estudio analítico practicada en el momento del diagnóstico las alteraciones más frecuentes corresponden a las siguientes pruebas, por el orden de que se citan: transaminasa glutámico oxalacética, transaminasa glutámico pirúvica, pruebas de McLagan y kunkel, gammaglobulina, aldolasa, colinesterasa, fosfatasa alcalina y prueba de Wunderly. La velocidad de sedimentación es normal o discretamente elevada, excepto en el caso de hepatitis crónica lupoide, que presentó cifras muy altas. En dos casos se demostró hiperproteinemia total. No se han encontrado alteraciones de interés en los recuentos de hematíes leucocitos ni plaquetas y tampoco se encontraron alteraciones de la coagulación. La presencia de urobilinuria fue constante. 10. En el momento del diagnóstico las cifras de transaminasas se han mostrado en general, moderadamente altas, permaneciendo en límites normales en tres casos y en otros cuatros alcanzaron valores semejantes a los habituales de las hepatitis agudas, invirtiéndose el cociente de Dermitis en dos de estos últimos. 11. Ninguna de las pruebas analíticas hasta ahora citadas han mostrado significativas estadísticas al comparar los valores obtenidos de los grupos de hepatitis crónicas persistentes y agresivas. 12. Las cifras de retención de bromotaleína se han encontrado en todos los enfermos por encima del 5% y solo en cinco de ellos entre 5% y 10%. La comparación de los valores obtenidos en esta prueba para ambos tipos de hepatitis crónica tiene significatividad estadística para valores de p<0,005. 13. Utilizando las pruebas analíticas que hasta ahora se han citado, en todos nuestros enfermos han aparecido alteraciones de una o varias de ellas. 14. Los niveles de alfa-1 glucoproteína ácida, alfa-2 macroglobulina y transferrina se han mantenido en los límites inferiores de la normalidad o discretamente disminuidos, lo que ponemos en relación con la afectación de la función hepática. Sus valores no presentan significación estadística. 15. En tres casos de hepatitis crónica agresiva la cifra de haptoglobulina aparece marcadamente baja, probada la ausencia de hemolisis. Sus valores no alcanza significatividad estadísticas. 16. En todos los casos de hepatitis crónica agresiva han aparecido valores de IgG por encima de los 2.000 mgrs%, acompañándose en 6 ocasiones de elevaciób de IgM y en 2 enfermos aumentó además la IgA. Para los valores de IgG se ha obtenido significación estadística (p<0,001), en tanto que para los de IgM se encuentra para valores de “p” entre 0,005 y 0.001. 17. Todos los enfermos que han presentado los valores anteriormente referidos de IgG han tenido una evolución agresiva, incluyendo dos casos en los que el diagnóstico histórico fue de hepatitis crónica persistente y otros dos en los que fue dudoso entre persistente y agresiva. 18. Las elevaciones citadas de los niveles plasmáticos de IgG las consideramos de valor diagnóstico en los casos de con cuadro histológico dudoso y como un signo valorable al establecer el pronóstico. 19. Se han encontrado positividades en la investigación del factor reumatoide en 7 casos, sin que ello se correlacione con características clínicas de ningún tipo ni con la tasa de IgM. 20. En un solo caso se ha constatado la existencia de anticuerpos antinucleares, coincidiendo las características clínicas y analíticas del paciente con las descripciones habituales de la literatura para el tipo “lupoide”. 21. Se han encontrado valores de complemento (fracción 3) en los límites inferiores de la normalidad o muy discretamente disminuidos, siendo su valor muy dudoso dada la participación hepática en la síntesis del mismo. Sus valores no tienen significación estadística. 22. No se ha comprobado respuestas de punida a la administración intradérmica de tuberculina no habiéndonos sido útil este procedimiento para investigar alteraciones de la inmunidad celular. 23. En ningún caso se han encontrado anticuerpo antitroideos, que han sido frecuentemente demostrados en hepatopatías difusas, y a los que se hace responsables de la aptología tiroidea que puede asociarse a las hepatitis crónicas agresivas. 24. Se ha demostrado positividad del Antígeno Australia en 8 enfermos, siendo la frecuencia similar al de un grupo control de hepatiticos agudos. 25. Existe una clara discordancia entre los antecedentes de transfusión y otras posibilidades de transmisión parenteral por una parte y las positividades del Antígeno Australia, por otra, confirmado la hipótesis de que ambos virus de la hepatitis pueden penetrar por vía oral y parenteral. 26. La persistencia del Antígeno Australia es un dato valorable en las hepatitis crónicas. En un grupo control de enfermos que curaron en el tiempo habitual de una hepatitis aguda, y que habían presentado positividades para el Antígeno, este se negativizó en un periodo máximo de 4 meses, mientras en las hepatitis crónicas lo hemos detectado incluso 5 años después del cuadro agudo. 27. En tres enfermos (hepatitis crónicas persistentes) que presentaron positividades para el antígeno y han curado, este se ha hecho negativo. Este hallazgo y las consideraciones que hacemos en el punto anterior no permiten asegurar la persistencia de la infección viral en las hepatitis crónicas de modo formal dado nuestro desconocimiento sobre la significación real del antígeno. 28. En 20 de los 23 casos estudiados se ha reconocido un contacto con el virus de la hepatitis mediante detección del antígeno Australia o por el conocimiento de un cuadro anterior de hepatitis aguda. 29. En nuestro único caso de hepatitis crónica agresiva “lupoide” existen antecedentes de hepatitis aguda, y no se encontraron positividades para el Antígeno Australia. 30. Estos últimos hallazgos comentados y la falta de un método objetivo que pueda aclarar la responsabilidad que el virus A/IH pudiera tener en los casos con Antígeno Australia negativo impiden apoyar la posible exclusividad de un mecanismo inmunitario en su determinismo. 31. El estudio de la constante de acumulación hepática, tiempo medio de depuración y flujo sanguíneo hepático utilizando Au 198 ofrece resultados poco homogéneos y no muestra significación estadística. 32. Mediante gammagrafía hepática se consiguen en la mayoría de los casos imágenes de hipocaptación generalizada, sin que aporte datos diferenciales entre los dos tipos considerados de hepatitis crónica ni con otras hepatopatías difusas. 33. La imagen endoscópica de las hepatitis crónicas no es específica, si bien aparecen una serie de alteraciones cuyo conjunto de lugar a un cuadro laparoscópico característico. Estas alteraciones son: aumento de la vascularización de la cápsula de Glixon, aparición de tractos fibrosos lineales en dicha cápsula, borde afilado y frecuentemente festoneado y evertido, discretas irregularidades de la superficie hepática que fragmentan el reflejo luminoso sobre ella y cicatrices y depresiones lineales o circulares. Frecuentemente se acompaña de una hipotonía de la vesícula biliar. Nunca hemos encontrado signos de hipertensión portal. 34. La práctica de laparoscopia permite la diferenciación entre hepatitis crónica y cirrosis en algunos casos de diagnóstico histopatológico dudoso. 35. La clasificación propuesta por la Asociación Europea para el Estudio de las Enfermedades del Hígado ha sido útil al hacer el estudio de nuestros enfermos. 36. El estudio anatomopatológico, base del diagnóstico de las hepatitis creónicas, no es suficiente para una evaluación completa de los enfermos debiendo entenderse el proceso como un cuadro anatomoclínico donde el resultado de los estudios, especialmente aquellos para los que hemos encontrado significatividad estadística, se complementan con los hallazgos histológicos. 37. De todas las lesiones sicroscópicas encontradas, solo la intensidad con que aparecen “peace-meal” necrosis, progresión de la fibrosis en el parénquima y deterioro de la placa limitante del lobulillo son estadísticamente significativa (p<0,001) al comparar los hallazgos obtenidos en los tipos persistentes agresivos. 38. Al comparar las biopsias en las que se hizo el diagnóstico histológico de hepatitis crónica persistente y han seguido una evolución favorable con las que teniendo el mismo diagnóstico han progresado, la mayor significatividad corresponde a la intensidad del deterioro de los bordes del lobulillo y de “peace-meal necrosis”, pudiéndose considerar estas alteraciones como iniciales y de interés pronóstico. 39. Todos los casos interpretados como persistentes según las alteraciones histológicas y en los que no se demostraron cifras de IgG elevadas (por encima de 2.000 mgrs.%), acompañada o no de otras reacciones inmunológicas y sustancias lipotrópicas, mejorando desde el punto de vista subjetivo y siguiendo los datos analíticos un curso variable. 40. De este grupo de 12 enfermos, 6 han curado entre 12 y 30 meses después del diagnóstico y el resto presente en la biopsia de control, realizadas hasta treinta meses después, alteraciones semejantes a las de la primera. En estos últimos las pruebas analíticas seguidas hasta un periodo máximo de 42 meses persisten alteradas. 41. Siete de los enfermos con diagnóstico histológico de hepatitis crónica agresiva o dudoso, pero todos con alteraciones inmunológicas, han sido tratados con 100 mgrs./día de azatioprina, mejorando las molestias subjetivas y siguiendo los datos analíticos una evolución ondulante. En 6 de estos casos la cifra de IgG descendieron y se han conservado en los límites normales durante el tratamiento. 42. En nuestro único enfermo con hepatitis crónica agresiva “lupoide”, se asociaron esteroides hasta la desaparición del cuadro agudo y de la positividad del fenómeno Le y la terapéutica de mantenimiento con 100 mgrs./día de azatioprina ha sido efectiva en este aspecto. 43. Seis de este grupo de enfermos, tratados con azatioprina desde el momento en que se observaron por vez primera alteraciones histológicas correspondientes a hepatitis crónica, han sido biopsiados nuevamente, desarrollando tres de ellos una cirrosis hepática entre los 12 y los 30 meses, uno ha pasado de presentar alteraciones histológicas de hepatitis crónica persistente a agresiva y otros dos, aunque siguen dentro del cuadro de hepatitis crónica agresiva, han mostrado aumento de la intensidad de las lesiones. 44. En vista de la inefectividad del tratamiento antes citado, un grupo de tres enfermos con características similares al grupo anterior han recibido una terapéutica con sustancias lipotrópicas, siguiendo una evolución similar a los tratados con inmunosupresores y en periodos de tiempo semejante.