Abortos por incompetencia cervical. Tratamientos cruentos en el embarazo

Abstract

El papel del cuello uterino o cérvix en el embarazo, es complejo; debe mantener herméticamente cerrada la cavidad uterina o “estuche del huevo” y permitir que se amplíe considerablemente su luz, en el parto, para que a su través pase el feto. Es nuevo el conocimiento de que pueden producirse abortos por fracaso del sistema oclusor cervical. Las causas de aborto son múltiples y empiezan a entreverse solamente de un tiempo a esta parte; una de ellas es la llamada “incompetencia” o “insuficiencia” cervical. Se trata de un defecto de la oclusión o cierre (“Le verrou cervical” según Le LORIER9 especialmente a nivel del orificio cervical interno, (“internal incompetent cervical os” de los autores americanos) que impide la estanqueidad de la cervical uterina con lo cual, el huevo es expulsado al exterior. El concepto patogénico parece simplista u simplista resulta el tratamiento; pero es una realidad clínica, y la terapéutica es eficaz. La primera comunicación moderna y directa al respecto es la de PALMER y LACOMME en 1948; se trataba de una abortadora habitual después de haber tenido un parto con extenso desgarro del cuello, a la que hicieron una traquelorrafia adecuada, fuera del embarazo, y que después tuvo hijos vivos. Al parecer DOUAY había hecho 10 años antes (1938) una operación en un caso semejante, pero no dio cuenta de ella hasta la discusión del caso presentado por PALMER y LACOMME. Es verdad que HERMAN había llamado la atención, en 1902 ya, sobre la existencia de abortos causados por alteraciones anatómicas del cérvix y que había presentado hasta tres casos con abortos por desgarros cervicales tratados mediante traquelorrafía del clásico tipo de Emmet, con éxito en dos ocasiones. Y que también CHILD, en 1922, había establecido que el desgarro del oficio cervical interno era “una causa frecuente de aborto habitual”, recomendando la reparación del desgarro y la restauración del orificio cervical interno. Pero no es menos cierto que el concepto de “incompetencia” o “insuficiencia” cervical en el embarazo no era tenido en cuenta por los ginecólogos al enjuiciar las causas de aborto, y que interés por el problema se hizo patente solamente después de PALMER y LACOMME. El interés se acentuó cuando LASH y LASH, en 1950, establecieron la relación causal entre defectos cervicales y abortos habituales del 2º trimestre del embarazo, contribuyendo mucho a la difusión de este concepto entre los ginecólogos, especialmente entre los norteamericanos. Todavía se acentuó mucho más este interés cuando SIRODKAR describió en 1955, una técnica quirúrgica simple, para ser realizada durante el embarazo cuando el cuello era incompetente, presentando además una extensa estadística de casos con buenos resultados. Las comunicaciones abundan mucho después, como puede juzgarse para la relación bibliográfica que acompañamos, especialmente en el último decenio, sobre todo ha preocupado mucho en algunos países (Estados Unidos de América, Francia, Italia); no tanto en otros (Inglaterra, Alemania, Países Escandinavos, Rusia, etc.). En España la experiencia más extensa, con cifras parangonables a las mayores extranjeras, es la de ALBEA. Comunicaciones de muy reducido número de casos han sido hechas por BONILLA y cols., LOPEZ FERNANDEZ y ESCUDERO (de nuestra clínica), PARACHE y VARELA, RODRIGUEZ SORIANO y MARQUEZ, USANDIZA y PERAL. La experiencia adquirida en nuestra clínica durante los últimos años nos parece digna de ser tenida en consideración. CONCLUSIONES 1. El aborto por incompetencia cervical es una entidad clínica evidente. Aunque no sea una causa frecuente de abortos, es una causa específica que debe ser tenida en cuenta. 2. Por el hecho de ser susceptible de un tratamiento específico que es, además, eficaz en un alto procento de decisiones, merece aún más ser considerada esta causa de abortos. 3. La clínica (historia de abortos tardíos de fetos generalmente vivos) es bastante expresiva y puede justificar, por sí sola, el tratamiento específico. 4. De los medios diagnósticos utilizables fuera del embarazo, el más objetivo es la histerografía con contraste para ver la amplitud cervical, pero no tiene valor concluyente. 5. El método diagnóstico más seguro es la percepción al tacto de una permeabilidad anormal del conducto cervical en el embarazo. Para descubrirla se necesita realizar periódicamente su exploración a partir del 3º mes de gestación. 6. El proceder terapéutico que más rinde es el cruento “cerclage”, con alguna de las variantes técnicas propuestas. La más simple y menos cruenta es la de Mc Donald que no resulta menos eficaz. 7. El cerclage es más eficaz cuando se practica cuando el cuello está aún poco dilatado (intervenciones “en frio”). La intervención “en caliente” conduce a muchos fracasos; a pesar de ello, debe hacerse cuando por la razón que sea, no se ha hecho “en frio”. 8. Entre nuestras pacientes había 48 (de 78 estudiadas) en que la incompentencia cervical era “secundaria” a traumatismos, obstétricos o ginecólogos, sobre el cuello. Los demás casos (30 de 789 pueden ser catalogados de “incompetencia cervical primitiva”, sin antecedente traumático. 9. El procento de éxitos obtenidos en nuestro censo (70%) es similar al que se comunica por otros ginecólogos del resto del mundo. 10. Si se tiene en cuenta que entre los fracasos hay muchos en los que el cerclage se había hecho con estadio avanzado de dilatación (10% aproximadamente), la proporción de éxitos que debe esperarse cuando la intervención se realiza en circunstancias óptimas deber ser bastante mayor. 11. Con frecuencia relativa se asociaron, en nuestras pacientes, dos factores de aborto; el estado diabetoide gravídico y la incompetencia cervical. Ello significa que no debe olvidarse investigar y tratar uno aunque se haya descubierto y tratado otro. 12. Los fracasos que obtuvimos con el cerclage “en caliente” fueron muy numerosos, pero se obtuvieron algunos éxitos. Por eso, y porque no hay otro tratamiento, habrá que seguir haciendo cerclages “en caliente” cuando no se han hecho antes. 13. El cerclage es una intervención prácticamente desprovista de riesgos. No tuvo ninguno en nuestras pacientes ni tampoco se registran en la literatura. Es esta una razón más para hacerlo siempre que se plantee una indicación: incuso cuando esta no sea totalmente correcta. 14. El conocimiento de los abortos por incompetencia cervical y su tratamiento con el cerclage constituyen un paso hacia delante para reducir la proporción de abortos.