Prevención de adherencias peritoneales postoperatorias. Estudio experimental

Abstract

Las adherencias peritoneales postoperatorias han constituido, desde que se comenzaron a realizar laparotomías, la gran complicación postquirúrgica con la que se han encontrado los cirujanos, complicación de carácter grave, porque aunque no en todos los casos, sí en algunos ha producido síndromes de obstrucción intestinal que han obligado a producir la muerte del paciente. En otros casos las adherencias peritoneales postoperatorias pueden pasar inadvertidas clínicamente a lo largo de la vida del portador, pero los síndromes dolorosos y pseudooclusivos son consecuencias frecuentes. Se admite como mecanismo de producción de estas adherencias, fundamentalmente, la irritación mecánica que se produce sobre el peritoneo en el transcurso de las intervenciones quirúrgicas abdominales por la manipulación de las vísceras. También se admite que el talco, transportado por los guantes del cirujano, es otro factor productor de estas adherencias, si bien se cree que es a consecuencia de la irritación mecánica que ejercen los granos de talco al frotar la superficie peritoneal, más que por irritación química de este mineral sobre el peritoneo. Como tercer factor se admite que los cuerpos extraños también son causa de la formación de adherencias, por el mismo mecanismo de los granos de talco. Cualquiera que sea el traumatismo recibido por la serosa peritoneal durante la intervención, se acepta que el sustrato inicial de la formación de adherencias peritoneales es la reacción inflamatoria por los fenómenos que lleva consigo, como es la exudación fibrinosa producida a consecuencia del aumento de la permeabilidad capilar y el retardo o éxtasis del riesgo sanguíneo por la vasodilatación con el consiguiente menor aporte de oxígeno a los tejidos (lo que impide la fibrinólisis). Como consecuencia de la vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar hay una sucesión de hechos como son: aumento de las proteínas intersticiales, entre ellas el fibrinógeno; proliferación fibroblástica estimulada por el fibrinógeno; el fibroblasto activa la vía extrínseca de la coagulación transformando el fibrinógeno en fibrina; la fibrina se estabiliza por acción del fibroblasto (inflamación fibrinosa típica de la inflamación de las serosas) adoptando las masas de fibrina depositadas la forma de pseudomembranas que constituyen la adherencia. Se ha intentado en múltiples investigaciones llegar a resolver este problema. Nuestro trabajo intenta demostrar el efecto de la magnetoterapia y de un antiinflamatorio no esteroideo, el flurbiprofén, en la prevención de la formación de estas adherencias. Los animales de experimentación fueron ratas Wistar adultas, empleando un total de 150. El lote de 150 ratas fue dividido en cinco grupos, cuatro de 36 ratas y otro de 6, designando este último como grupo 0. Los grupos de 36 ratas se designaron como T, M, A y AM según fueran: T, testigo; M, tratado con magnetoterapia; A, tratado con fármaco antiinflamatorio y AM, tratado con ambos agentes. Estos grupos fueron divididos a su vez en seis subgrupos de 6 ratas cada uno que se fueron sacrificando a los 3, 5, 7, 10, 14 y 21 días después de la intervención. El Grupo 0 no fue tratado con ningún agente terapéutico y se sacrificó a los 21 días de la intervención. Como método para provocar una inflamación aguda controlable e inducir la formación de adherencias peritoneales postoperatorias se utilizó el método de Thomas, que consiste en la realización de una laparotomía media abdominal, bajo anestesia general, tracción del paquete intestinal, frotamiento del ciego con gasa estéril y pinzamiento del mismo durante un minuto con pinza de Kelly, introducción del paquete intestinal y cierre de la incisión. Tras la intervención quirúrgica las ratas se sometieron a la acción del fármaco antiinflamatorio y a la acción de la magnetoterapia. La dosis de magnetoterapia aplicada ha sido de 52 Gauss durante 30 minutos, administrándose a los animales una sesión en el postoperatorio inmediato, otra a las 24 horas de la intervención y otra a las 48 horas; en total 3 sesiones. El antiinflamatorio utilizado se ha administrado por vía parenteral mediante inyección intramuscular en la pata trasera de la rata. La dosis aplicada era de 1,2 mg/K administrada de una sola vez, como dosis única del tratamiento en el postoperatorio inmediato, al recuperarse de la anestesia. Después de transcurrido los días de supervivencia previstos para cada subgrupo los animales se sacrificaron por denervación medular a nivel de la articulación occipito-atloidea. Posteriormente se realizó la necropsia para comprobar el resultado de estos procedimientos terapéuticos en la prevención de la formación de las adherencias peritoneales, comprobaciones realizadas mediante observaciones macroscópicas y microscópicas, la macroscópica valorada según la clasificación de Knightly y la microscópica según la distinta intensidad de los signos histológicos de inflamación. Tras abrir la cavidad de las adherencias y se procedía a la toma de muestras para el estudio microscópico, extrayendo la brida adherencial con los fragmentos de la zona donde se implantaban, se lavaban y se sumergían en formo al 10% para su conservación y fijación. La clasificación de Knightly consta de 5 grados, desde el grado 0, ausencia total de adherencias, hasta el grado IV, adherencias densas, fibrosas y muy extensas, imposibles de separar por simple tracción; pasando por el grado I, una sola adherencia muy tenue, el grado II, dos o tres adherencias que oponen cierta resistencia a dejarse separar, y el grado III, adherencias numerosas extendiéndose a epiplón, intestino y mesenterio, que al tratar de separarlas rompen las serosas en que se implantan. La valoración microscópica se ha hecho estudiando al microscópico óptico los cortes histológicos tomados en la necropsia del animal, previamente teñidos por hematoxilina-eosina y preparados según técnicas histológicas. En su estudio se atendió para su valoración a diversos signos histológicos, propios del proceso inflamatorio. Esos signos son: congestión vascular, edema, exudación fibrinosa, infiltración leucocitaria, eosinofilia, hiperplasia fibroblástica, hiperplasia fibrilar y células gigantes de cuerpo extraño. La valoración de intensidad de estos signos histológicos ha sido de: -, ausencia del signo indicado; +-, grado muy inicial de manifestación; y +, ++ y +++, grados de intensidad crecientes hasta el máximo alcanzable. En cuanto al estudio y comparación de las observaciones macroscópicas de las adherencias de cada grupo se asignó un valor de 0 puntos a las de grado 0, 1 a las de grado I, 2 a las de grado II, 3 a las de grado III y 4 a las de grado IV. Se sumaron los valores correspondientes a cada grupo y se refirieron porcentualmente a la totalidad de la posible puntuación máxima. En los resultados obtenidos vemos que a los tres días se aprecia una notable prevención de la formación de adherencias en el grupo AM (12,50%), siguiendo en efecto preventivo el grupo A (25%). El valor del grupo testigo se sitúa en 33,33%, y el grupo M presenta un aumento del valor de producción de adherencias que se sitúa en 37,50%. En el grupo sacrificado a los 5 días apreciamos una distribución similar al anterior: máxima protección del grupo AM (25%), siguiendo el A que se encuentra igualado con el testigo (37,50%), siendo mayores los valores correspondientes a la magnetoterapia sola (50%). Si embargo, a los 7 días, aún destacándose la mayor protección del grupo AM (25%), la magnetoterapia presenta valores (M, 41,67%) mejores que el grupo A (45,83%) y ambos mejores que el correspondiente grupo T, 54,17%. A los 10 días seguimos encontrando un buen efecto protector en el grupo AM (29,17%), pero superado por el grupo A solo (8,33%). También tiene efecto protector la magnetoterapia sola (45,83%), que tiene valores inferiores a los del grupo testigo. En el grupo valorado a los 14 días el grupo AM presenta el máximo efecto protector (20,83%), muy cercano al grupo A solo (25%), y distanciado de la magnetoterapia (M, 50%). Finalmente, en los animales sacrificados a los 21 días vemos que el grupo 0 (laparotomía blanca) no hubo ningún caso de formación de adherencias. En los restantes se aprecian valores de 70,83% en el grupo T, seguimos encontrando como máximo valor protector los correspondientes al grupo A y Am, igualados en 20,83%, mientras que el grupo M tiene un efecto notable, pero menor al de los grupos indicados, de 41,67%. Por todo lo anterior se llega a la conclusión final de que el máximo efecto protector en la formación de adherencias peritoneales postoperatorias lo presenta la aplicación conjunta de antiinflamatorio con magnetoterapia, siguiéndole el empleo del antiinflamatorio solo, y por último el de la magnetoterapia, pero no en la fase inmediata a la intervención (días 3 y 5) en la que incluso puede agravar el proceso. CONCLUSIONES 1. Para estudiar el efecto de la magnetoterapia sola o asociada a antiinflamatorios no esteroideos en comparación con la actuación de los antiinflamatorios solos en relación a la prevención de la formación de adherencias peritoneales postoperatorias en la rata Wistar, hemos realizado un trabajo experimental tomando como modelo las adherencias producidas en la rata mediante el método de Thomas con aplicación de dichos agentes y la comparación con grupos testigos. 2. Nuestro material ha consistido en 4 grupos de 36 ratas cada uno, en los que se han provocado adherencias peritoneales con el métodos de Thomas (laparotomía, frotamiento del ciego con gasa estéril y pinzamiento con pinza de Kelly durante un minuto), y un grupo de 6 ratas a las que se les realizó una laparotomía blanca, sin irritación peritoneal. 3. Dejando uno de los grupos de 36 animales sin aplicación de tratamiento, el grupo testigo (T), otro grupo (M) fue tratado con magnetoterapia, otro con antiinflamatorio no esteroideo (A) y otro con ambos agentes (AM). Al grupo al que se le realizó laparotomía blanca (09 no se le aplicó ningún tipo de tratamiento. 4. Los animales de cada grupo se sacrificaron, en grupos de 6, a los 3, 5, 7, 10, 14 y 21 días, a fin de observar las fases precoces y tardías de la formación de las adherencias. El grupo 0 se sacrificó a los 21 días. En todos los casos se realizó el estudio necrósico, clasificando las adherencias observadas según su intensidad en la escala de Knightly. También en todos los casos se realizó el estudio microscópico de las lesiones, clasificando los principales signos histológicos en grados de intensidad de 0 a +++. 5. Para lo valoración de las adherencias de cada grupo se asignó un valor de 0 puntos a las de grado 0, a las de grado I, 2 a las de grado II, 3 a las de grado III y 4 a las de grado IV. Se sumaron los valores correspondientes a cada grupo y se refirieron porcentualmente a la totalidad de la posible puntación máxima. 6. Comparando los resultados obtenidos vemos que a los tres días se aprecia una notable prevención de la formación de adherencias en el grupo AM (12,50%), siguiendo en efecto preventivo el grupo A (25%). El valor del grupo testigo se sitúa en 33,33%, y el grupo M presenta un aumento del valor de producción de adherencias que se sitúa en 37,50%. 7. En el grupo sacrificado a los cinco días apreciamos una distribución similar al anterior: máxima protección en el grupo AM (25%), siguiendo el A que se encuentra igualado con el testigo (37,50%), siendo mayores los valores correspondientes a la magnetoterapia sola (50%). 8. Sin embargo, a los siete días, aun destacándose la mayor protección del grupo AM (25%), la magnetoterapia presenta valores M (41,67%) mejores que el grupo A (45,83%) y ambos mejores que el correspondiente al grupo testigo T, (54,17%). 9. A los diez días seguimos encontrando un buen efecto protector en el grupo AM (29,17%), pero superado por el grupo A solo (8,33%). También tiene efecto protector la magnetoterapia sola M, (45,83%), que tiene valores de adherencias inferiores a los del grupo testigo. 10. En el grupo valorado a los 14 días el grupo AM presenta el máximo efecto protector (20,83%), muy cercano al grupo A solo (25%); y distanciado de la magnetoterapia M, (50,00%). 11. Finalmente, en los animales sacrificados a los 21 días vemos que en el grupo 0 (laparotomía blanca) no hubo ningún caso de formación de adherencias. En los restantes se aprecian valores de 70,83% en el grupo T, seguimos encontrando como máximo valor protector los correspondientes a los grupos A y AM, igualados en 20,83%, mientras que el grupo M tiene un efecto notable, pero menor al de los grupos indicados, de 41,67%. 12. Teniendo en cuenta que la importancia clínica de las adherencias peritoneales se refiere sobre todo a las de grado III y IV, que son las que pueden producir patología hemos valorado el efecto protector de los agentes citados sobre la producción de adherencias de esta intensidad. Comparando las adherencias grados III y IV aparecidas en el grupo testigo y en los grupos con tratamiento, vemos que tanto el grupo tratado con antiinflamatorio como el tratado con antiinflamatorio más magnetoterapia no presentan ninguna adherencia de este grado en ninguno de los días, (a excepción de 2 de grado III el grupo A el día 7º) mientras que el grupo tratado con magnetoterapia presenta aparición de algunas adherencias de esta intensidad aunque inferiores al grupo testigo, siempre que se consideren las observaciones de los últimos días (14 y 21). Deducimos por ello que tanto el antiinflamatorio como el antiinflamatorio más magnetoterapia son los mejores agentes protectores de formación de adherencias grados III y IV. 13. Por todo ello deducimos que el máximo efecto protector en la formación de adherencias peritoneales postoperatorias lo presenta la aplicación conjunta de antiinflamatorio con magnetoterapia, siguiéndole el empleo del antiinflamatorio solo, y por último, el de la magnetoterapia, pero no en la fase inmediata a la intervención (días 3 y 5) en la que incluso puede agravar el proceso.