Evaluación del forage simple frente al forage más electroestimulador en el tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza femoral

Abstract

La necrosis avascular, también conocida como osteonecrosis, es la muerte del hueso que da como resultado el colapso de la arquitectura ósea conduciendo a dolor, destrucción ósea e impotencia funcional. Koning, en 1888 fue el primero en describir esta entidad denominándola osteocondritis disecante. En 1925, Haenish describió el primer caso de osteonecrosis idiopática de la cabeza femoral en un adulto. Existe gran controversia en muchos aspectos referentes a al osteonecrosis. Se han realizado multitud de estudios que intentan desgranar los problemas de esta entidad que, por tener un etiología multifactorial, afectar a pacientes relativamente jóvenes, ser frecuentemente bilateral y tener unas consecuencias muy importantes en la futura calidad de vida del paciente debido al déficit funcional y al dolor en la articulación afectada, se plantea como un problema de primer orden. Es un proceso evolutivo que va atravesando una serie de fases bien definidas hoy. Los esfuerzos de los que se han dedicado a estudiar esta entidad han ido orientados al enlentecimiento, o incluso a la remisión de esta condición y para ello se han considerado multitud de aspectos que pasan por su etiología, etiopatogenia, diagnóstico, clasificación y posibles tratamientos. Al revisar los múltiples estudios realizados se observa que existe, en la mayoría de los campos, una gran disparidad en los resultados obtenidos, siendo necesario el estudio de nuevas series de pacientes para lograr, desde una mejor y mayor comprensión de los resultados, un protocolo adecuado de tratamiento de esta patología. La osteonecrosis de la cabeza femoral es una enfermedad que frecuentemente afecta a pacientes jóvenes entre la tercera y la quinta década de la vida. Si no se trata dará como resultado, en la mayoría de los casos, la destrucción total de la articulación de la cadera, por lo que un diagnóstico correcto y precoz y una intervención rápida y adecuada son fundamentales para optimizar los resultados. Actualmente entre el 10 y el 18% de las artroplastias totales de cadera en los Estados Unidos tienen la osteonecrosis como diagnóstico inicial. Por otra parte aunque la patogenia de esta enfermedad aún no es conocida totalmente, el conocimiento de los factores de riesgo y de las enfermedades asociadas es esencial para la detección temprana y la posible prevención de la destrucción de la cadera. Se han realizado, desde que en 1888 Koning describiese esta entidad denominándola osteocondritis disecante, multitud de estudios que intentan determinar la etiología y etiopatogenia, diagnóstico, clasificación y tratamientos de esta entidad, existiendo una gran disparidad en los resultados obtenidos, debido al uso de diferentes sistemas de clasificación, de técnicas de tratamiento utilizadas, de evaluación de los resultados, falta de grupos control, tamaño reducido de las series y falta de estudios prospectivos adecuados. El Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital Universitario Virgen del Rocío tiene una amplia experiencia en el tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza femoral mediante distintos métodos terapéuticos, siendo necesario un análisis de los resultados obtenidos con objeto de conocer de forma real y documentada la evolución que tuvieron los enfermos en un período de tiempo que abarca desde 1995 a 2004, comparando además las distintas técnicas utilizadas (tratamiento conservador, forage simple y forage con electroestimulador interno). Por otra parte es importante el análisis de la distribución de los factores de riesgo para el desarrollo de osteonecrosis en nuestra población para el adecuado desarrollo de las medidas de prevención y el estudio de la eficacia de las técnicas diagnósticas utilizadas en nuestro medio con objeto de detectar fallos en el diagnóstico, acelerarlo y optimizar el uso de los recursos disponibles. OBJETIVOS 1. Demostrar o no el aumento de supervivencia con las técnicas quirúrgicas aplicadas frente al tratamiento conservador. 2. Estudiar los factores de riesgo para la osteonerosis de la cabeza femoral presentes en la población y su influencia en la supervivencia. 3. Analizar las técnicas diagnósticas utilizadas. HIPOTESIS 1. El tratamiento quirúrgico mediante forage simple más electroestimulador interno es el método ideal en los estadios precoces. Del estudio realizado se pueden obtener las siguientes conclusiones: 1. El tratamiento mediante forage simple o forage más electroestimulador presenta mejores resultados en los estadios inferiores al IV que el tratamiento conservador. 2. El forage más electroestimulador interno aumenta la supervivencia de las caderas con un estadio preoperatorio II o menor mientras que no la modifica si el estadio es III o superior, con resultados superiores a los del forage simple en estos estadios. 3. Es posible una estimación del pronóstico postoperatorio de la cadera intervenida en función de la técnica utilizada y del estadio preoperatorio en el que se encuentre, mediante la consulta de las curvas de supervivencia y de las supervivencias medias. 4. El consumo de corticoides tras el tratamiento empeora el pronóstico de la cadera tratada. Es necesario vigilar la cadera contralateral a la patológica, en pacientes que tomaban corticoides, para detectar una necrosis asintomática o incipiente dada la alta incidencia de afectación bilateral. 5. El tabaco no es un factor de riesgo para el desarrollo de osteonecrosis, pero si es un fármaco modificador del curso clínico. 6. La epilepsia no se ha demostrado que sea un factor de riesgo para el desarrollo de necrosis avascular. 7. Las probabilidades de colapso son mayores cuanto mayor es el volumen y en la localización C de la clasificación japonesa en los estadios precolapso. 8. Las aproximaciones a la localización y volumen propuestas son adecuadas para estimar el pronóstico. Los métodos que estiman de manera más fiable el volumen de la zona afectada son los que realizan un procesamiento informático con la digitalización del contorno del infarto en los cortes realizados mediante RNM. 9. La progresión de la osteonecrosis en uno o más estadios se produce en un corto periodo de tiempo, especialmente en los estadios iniciales; dada la gran importancia que tiene el estudio para el éxito de las técnicas que intentan aumentar la supervivencia de la cabeza femoral, es necesario intervenir con urgencia.