Valoración clínica y quirúrgica de la colangiografía transparietohepática

Abstract

Pensando en la posibilidad de desarrollar un diagnóstico etiológico correcto frente a los síndromes ictéricos, que frecuentemente se nos presentan en la clínica diaria, y que solamente la laparotomía exploradora lograba diferenciar, pero a costa de una alta mortalidad, hemos abordado el presente trabajo. Este estudio ha consistido, en primer lugar, en analizar el concepto actual del enfermo ictérico, entrando en la fisiopatología y clasificación de las ictericias, con especial atención a las causas más comunes de ictericia obstructiva. Basados en ello, hemos abordado un capítulo de diagnóstico diferencial, considerando los datos clínicos, de laboratorio, así como los hallazgos radiológicos, no solo con las radiografías simples y estudio gastroduodenal baritado, sino también con las distintas técnicas de colangiografía. Igualmente hemos considerado los datos aportados por técnicas como la laparoscopia y arteriografía selectiva, y otras de más reciente utilización como ultrasonografía, estudio con radioisótopos y tomografía axial computarizada. A la vista de la imposibilidad de un fácil diagnóstico diferencial, nos planteamos una hipótesis de trabajo por la que justificamos la inquietud de aplicar y desarrollar un método de colangiografía directa, que nos fuera de valiosa ayuda para resolver la incógnita del síndrome ictérico. Así hemos abordado el estudio realizado en 240 pacientes con síndrome ictérico no catalogado y que fueron examinados mediante la aplicación de una colangiografía transparietohepática, analizando el método seguido, así como las indicaciones, contraindicaciones e interpretación radiológica. De los resultados obtenidos y su discusión comparándolos con los de otros autores, con otros métodos cruentos de colangiografía, y con otras pruebas diagnósticas utilizadas en las colostasis, deducimos unas conclusiones que aportan una valoración clínica y quirúrgica de la colangiografía transparietohepática. Así, de las 240 punciones realizadas, se obtuvo canulación biliar en 210 casos (87,5%), resultando negativa o Blanca en 30 pacientes (12,5%). La vía transperitoneal se realizó en el 94% de la serie, mientras que la extraperitoneal solo alcanzó el 6%. El método transperitoneal de OKUDA resulta de mayor inocuidad y mejor índice de positividad al utilizar la aguja fina desarrollada en la Universidad de Chiba. Por la comprobación quirúrgica de 149 casos se ha analizado el rendimiento clínico y quirúrgico, y especialmente la fiabilidad diagnóstica, alcanzándose un índice del 96,4% para un diagnóstico sindrómico de ictericia quirúrgica, con un 76% de diagnósticos etiológicos correctos. Se deduce la autosuficiencia en el diagnóstico y en la orientación terapéutica del enfermo ictérico, y el lugar que le corresponde en la sistemática general de estudio de las ictericias, para permitir un alto rendimiento diagnóstico con la aplicación mínima de pruebas exploratorias. Hemos visto por los capítulos anteriores, que uno de los dilemas más frecuentes ante los que tiene que enfrentarse el clínico, es el de determinar en un enfermo ictérico, si el obstáculo al flujo biliar es intrahepático o extrahepático. La resolución correcta de este problema es de extraordinaria trascendencia dado que la mayoría de las colostasis extrahepáticas son susceptibles de tratamiento quirúrgico, en tanto que la realización de una laparotomía a un paciente de colostasis intrahepática puede comportar consecuencias graves. La importancia de este diagnóstico diferencial, como puede comprenderse, ha constituido un poderoso estímulo para la introducción y desarrollo de nuevas exploraciones especializadas o complementarias, que ya hemos descrito. Es evidente que el síndrome ictérico constituye uno de los mejores exponentes de toda la patología, de la utilidad diagnóstica práctica de un esquema fisiopatológico aplicado a la clínica. Con este trazado como guía, el diagnóstico del tipo y causa de una colostasis suele ser sencillo en la mayoría de los casos, sin embargo, en no raras ocasiones la historia clínica y las pruebas bioquímicas ponen a prueba la sagacidad del más experto. La respuesta de una ictericia a la administración de corticoides o fenobarbital, tiene escaso valor para diferenciar las colostasis intra y extrahepáticas, aunque no falte quien lo defienda. Más valor tiene la respuesta a la administración parenteral de vitamina K para identificar la obstrucción biliar no complicada, en la que la hipoprotrombinemia se corrige teatralmente, en contraste con lo que sucede cuando existe afectación hepatocelular, primaria o secundaria al proceso obstructivo extrahepático. Conocemos los métodos convencionales para el estudio radiológico de las vías biliares y asimismo sus limitaciones con tasas de bilirrubina por encima de 4 mg. En estas circunstancias, una primera orientación diagnóstica se puede obtener con la aplicación de isotopos radiactivos, muy particularmente con el estudio de eliminación biliar con Tc-99m-HIDa, que con niveles de bilirrubinemia moderadamente elevados, nos permite estudiar el sistema biliar, especialmene la vesícula y el paso de bilis a intestino. No obstante con colemias más elevadas, los resultados pierden fiabilidad. También , dentro de las técnicas isotópicas, aunque con menor rendimiento, la hepatogammagrafía puede aportar datos de valor diagnóstico, cuando consigue poner de relieve defectos de captación, presumiblemente tumorales o quísticos. Recientemente se ha demostrado la eficacia de la ultrasonografía con escala de grises y la tomografía axial computarizada, en el diagnóstico de la ictericia. Ambas técnicas pueden lograr un significativo porcentaje de diagnósticos sindrómicos positivos, fundamentalmente al constatar la dilatación de las vías biliares y de la vesícula. Además, ambas exploraciones pueden detectar cálculos biliares, procesos expansivos intrahepáticos o una patología pancreática, razón por la que un elevado número de pacientes también se obtiene un diagnóstico etiológico de la colostasis. En el terreno radiológico, pero de forma más agresiva, la arteriografía selectiva puede señalar la existencia de dilatación del árbol biliar y de la vesícula, aunque de forma más precisa determina la existencia de procesos tumorales o quísticos en posible relación con la obstrucción biliar. La laparoscopia permite diferenciar las colostasis, aunque manejando solo cambios morfológicos observados sobre la superficie hepática o vesícula en algunos casos, ya que el riesgo de coleperitoneo contraindica la práctica de la biopsia hepática, no siquiera bajo visión directa. También esta técnica consigue identificar lesiones que pueden relacionarse con el obstáculo biliar (metástasis hepáticas, quistes hidatídicos, etc.), sin embargo en ocasiones no alcanza a determinar la etiología de una colostasis extrahepática, dato de extraordinario valor a la hora de planear la terapéutica quirúrgica. Para estos casos límite, en los que las técnicas incruentas, como ultrasonografía, tomografía axial computarizada o los radioisótopos, asociadas a la laparoscopia, no alcanza a esclarecer el origen de una colostasis, nos quedan como reserva la opacificación directa del árbol biliar mediante colangiografía transparietohepática o la endoscópica, únicas pruebas, a nuestro modo de ver, que pueden resolver el problema de forma satisfactoria, por ser métodos precisos para la localización anatómica de la obstrucción, diagnosis etiológica, valoración lesional preoperatoria y fundamento para trazar una técnica operatoria. La CTH consigue la opacificación mediante punción percutánea del parénquima hepático, contrastando primero el árbol biliar intrahepático y posteriormente, de forma descendente, el extrahepático, reflejando con toda exactitud la naturaleza y etiología de la obstrucción, y en su defecto, un diagnóstico sindrómico en la casi totalidad de los casos. La colangiografía retrógrada endoscópica mediante la canulación de la papila de Vater, opacifica el conducto de Wirsung, vía biliar principal y árbol intrahepático, si no existe obstáculo completo, que de existir deja sin señalar la porción proximal del bloqueo, de gran valor para decidir el tipo de intervención a realizar. Veamos pues, que en el momento actual el médico dispone de una gran variedad de técnicas, muy útiles todas para resolver este viejo dilema que es el diagnóstico diferencial de las colostasis. Sin embargo, cualquiera que sea el planteamiento diagnóstico, no faltaran casos en que nuestra técnica pueda resultar insuficiente para lograr nuestro objetivo, por los siguientes motivos: Primero y principal, porque todas las exploraciones se plantean la positividad frente a una colostasis extrahepática, positividad que en ninguna prueba alcanza el 100% de los casos. Segundo, a la elevada eficacia diagnóstica de todos los métodos y a la ausencia de estudios controlados que permitan objetivas la superioridad de una de ellas sobre las restantes. Y tercero, a que no existe un criterio uniforme de utilización, estando la mayoría de los casos relacionada la selección del método, con las posibilidades del hospital o las características y peculiaridades de los médicos que allí trabajan. Frente a esta situación, es nuestro propósito realizar primero una valoración clínica y quirúrgica de los resultados obtenidos con la CTH mediante el análisis de su técnica, positividad, fiabilidad de los signos radiológicos y su capacidad decisoria, junto a su morbilidad y mortalidad. En segundo lugar, trataremos de comparar dichos resultados con los de otros autores utilizando la misma técnica; igualmente haremos un análisis comparativo con otras técnicas y métodos de colangiografía y asimismo con otras pruebas diagnósticas utilizadas en el síndrome ictérico. Por último, valorando la rentabilidad diagnóstica y rendimiento quirúrgico de los distintos métodos, su agresividad y morbilidad, debemos elaborar un criterio de selección de técnicas, en busca de una sistemática general de aplicación de las mismas, que permita la obtención de un alto rendimiento diagnóstico con la mínima aplicación de pruebas exploratorias. CONCLUSIONES: Del estudio realizado en este trabajo sobre la aplicación de una colangiografía transparietohepática, podemos deducir una valoración clínica y quirúrgica, así como elaborar una sistemática de estudio para el enfermo ictérico, llegándose a las siguientes conclusiones: 1. Se ha revelado como un método diagnóstico muy útil, con una positividad global del 87,5%. 2. La mayor tasa de positividad se obtuvo con la técnica de OKUDA (90,3%). 3. El índice de canulación biliar más alto se logró en los procesos neoplásicos de vías biliares o páncreas, un 99%. 4. El índice de fiabildiad fue del 96,4% en relación a un diagnóstico diferencial entre ictericia médica y quirúrgica. 5. La CTH Blanca presenta una fiabilidad diagnóstica del 80%. 6. Resulta autosuficiente para decidir la indicación de una intervención quirúrgica. 7. Aporta una información muy útil sobre el lugar exacto de la obstrucción así como del calibre y tipografía de los conductos biliares dilatados, necesaria para plantear una técnica exerética o paliativa. 8. Debido a su ejecución preoperatoria nos da margen para una adecuada preparación biológica del paciente, en relación con la intervención a practicar; ayuda al planteamiento de la intervención pudiendo preveer no solo la posición del enfermo sobre la mesa de operaciones, sino también la vía de abordaje más útil. 9. Puede evitar laparotomías inoperantes al aportar información sobre la invasión tumoral del árbol biliar intrahepático, o bien contraindicadas por tratarse de enfermedad hepatocelular. 10. Presenta una movilidad del 6% y una mortalidad del 0,4%, cifras aceptables si consideramos la cuantía y calidad de la información que nos aporta. Basados en el estudio clínico realizado podemos concluir que la sistemática de estudio para la elaboración de un diagnóstico en el enfermo ictérico no catalogado por los métodos analíticos y radiológicos convencionales, debe seguir las siguientes fases: I. En primer lugar debe someterse al paciente a métodos incruentos como la ultrasonografía de escala de grises o la tomografía axial computarizada, para intentar distinguir conductos biliares dilatados. Desgraciadamente muchos cuadros ictéricos no cursan con dilatación evidente del árbol biliar. II. Una vez establecido el diagnóstico de dilatación biliar debe realizarse la CTH que aportará la valoración quirúrgica del proceso causante de la ictericia. La CPRE se realizará si la CTH estuviese contraindicada por algún motivo, o bien si conviene conocer el estado del conducto pancreático. III. En caso de no dilatación de vías biliares, estaría indicada la laparoscopia junto con biopsia hepática, para poder filiar la enfermedad hepatocelular. La laparoscopia también debe indicarse en casos de ictericia quirúrgica, si por la historia clínica pudiera colegirse la invasión y diseminación del proceso tumoral a la cavidad abdominal. IV. La práctica de una arteriografía selectiva quedaría como paso previo a una intervención exerética.