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Tesis Doctoral

dc.contributor.advisorJiménez-Castellanos y Calvo-Rubio, Juanes
dc.creatorGuillén Quesada, Rafaeles
dc.date.accessioned2018-01-17T12:32:17Z
dc.date.available2018-01-17T12:32:17Z
dc.date.issued1979-03-01
dc.identifier.citationGuillén Quesada, R. (1979). Anatomía quirúrgica de la porción posterior del polígono de Willis. (Tesis Doctoral Inédita). Universidad de Sevilla, Sevilla.
dc.identifier.urihttps://hdl.handle.net/11441/69121
dc.description.abstractLa motivación se sitúa en la génesis de toda obra humana, constituyendo el mecanismo de inicio y mantenimiento. Aparte de esta motivación nuestros actos deben tener una razón de ser, es decir tener una finalidad, estar dirigidos a algo, que es en definitiva por lo que nos movemos cuando realizamos nuestras actividades. Aquí radica la justificación. Durante los años de licenciatura fuimos recibiendo una herencia, de un valor inestimable, y tal no ha sido sino la vocación universitaria, pero para vincularnos a la misma, habríamos de recorrer todavía un largo camino, que comenzaba en la terminación de nuestros estudios médicos, para posteriormente realizar una licenciatura, aprendizaje o balbuceo incipiente, que señalaba el inicio del camino de maduración, en el cual y guiados por manos eruditas, que tenía como meta el Doctorado, último paso para adentrarnos en la vida universitaria. Una vez en la decisión de realizar la Tesis Doctoral nos encontramos con diversas alternativas que nos tentaban. Realización de una Tesis clínica o puramente experimental –igualmente válidas ambas- nos inclinamos por la segunda por una preferencia puramente subjetiva. La elección de una temática nos viene ya condicionada por aconteceres previos que abocan, casi naturalmente, al planteamiento teórico, en principio de la misma. El que nuestras actividades profesionales se desarrollen en el seno de la Escuela de Neurología y Neurocirugía y más intensamente ligas a la Neurocirugía, hace lógico, pues, que abordemos un tema neuroquirúrgico. Y fue precisamente esta convivencia en el seno de la Escuela, la que nos ha permitido ir conociendo los problemas que plantean los aneurismas cerebrales, curiosa enfermedad arterial en la que persisten numerosos puntos desconocidos a la vez, sobre la etiología, historia natural y el tratamiento. Cierto, que el abordaje directo de los aneurismas se realiza ahora dentro de la cirugía neurológica reglada sin mayores problemas, pero desgraciadamente, el pronóstico continua en conjunto muy grave. La suerte de poder simultanear el trabajo asistencial neuroquirúrgico con la estancia en el Departamento de Neuroanatomía, nos ha permitido el familiarizarnos con la Microanatomía y ver que la porción posterior del circulo arterial de Willis envía una serie de arterias perforantes al diencéfalo y al cerebro medio, las cuales pueden empezar a elongarse alrededor de los tumores supraselares o de los anaurismas de la parte posterior del polígono. El riesgo de oclusión de estos vitales vasos perforantes durante la cirugía pituitaria o de los aneurismas comprende pérdida de visión por comprometerse las vías visuales en los nervios ópticos, tractos y cuerpos geniculados laterales; disturbios somestesicos que se deben al compromiso de las vías aferentes en el lemnisco medial o tálamo; debilidad motora debido al compromiso de los tractos cortico-espinales en la capsula interna o pedúnculo; déficits de memoria por compromiso de la entrada y salida de las vías hipotalámicas; desequilibrios autonómicos causados por disturbios en los centros simpático y parasimpático en el diencéfalo anterior y posterior; diplopía por compromiso de los nervios extraoculares o de los núcleos del cerebro medio; alteraciones de la conciencia debidas a isquemia de la formación reticular; movimientos anormales por compromiso de los circuitos cerebelo-talámicos en el cerebro medio y tálamo y disturbios endocrinos por compromiso del eje hipotálamo-hipofisario. El uso del microscopio operatorio que nos permite utilizar desde X6 a X40 aumentos, hace posible la visualización y conservación de estos pequeños vasos, lo que nos abre un horizonte de esperanza a la par que un interesante campo en orden a la investigación. Dada la destacada personalidad del tema, es difícil lograr una visión panorámica a la par que unitaria y sintética y dada nuestra inexperiencia, es fácil perdernos y es ahí donde hemos contado con la dirección del Profesor Juan Jiménez-Castellanos y el Doctor F. Castellanos Mateos que han marcado las líneas fundamentales de nuestro trabajo, matizando los aspectos de mayor relieve. En el presente trabajo se plantea el estudio de la anatomía microquirúrgica de la porción posterior del polígono de Willis; porción esta, cuyas ramas perforantes que van destinadas al diencéfalo y cerebro medio, pueden empezar a elongarse alrededor de los tumores supraselares o las malformaciones aneurismáticas localizadas en esa zona. El conocimiento profundo de esta zona es lo que puede evitar las graves complicaciones que sobrevienen con la oclusión de estos vitales vasos perforantes. Iniciamos nuestro estudio, con una revisión de los conceptos fundamentales sobre la enfermedad aneurismática cerebral, centrando nuestro interés en el papel que hoy día tiene la microcirugía en el tratamiento de estas malformaciones arteriales, gracias a la introducción del microscopio operatorio por YASARGIL, así como los avances técnicos en instrumental y maniobras quirúrgicas. A continuación nos planteamos el normal desarrollo embriológico de los vasos cerebrales y dado que iniciábamos una visión nueva de la anatomía vascular cerebral, aunque ya SAEKI en 1977, había comenzando a realizar este tipo de trabajos, que nos han servido de guía, consideramos necesario revisar los conocimientos anatómicos que existían sobre dicha zona; estos conocimientos los hemos englobado en un apartado que hemos titulado como anatomía descriptiva clásica; en dicho apartado hemos recogido los datos obtenidos por los anatomistas que no se sirvieron para su estudio de medios ópticos auxiliares y los hemos comprado con los resultados con los trabajos, que al igual que el nuestro, se introducían estos medios ópticos auxiliares, en los que se logran aumentos de hasta 40X. El material utilizado fue de 30 cerebros de adultos elegidos al azar y fijados en formol al 40%, según los procederes habituales utilizados en la sala de disección anatómica. Ellos nos ha permitido estudiar y ampliar nuestra casuística a 60 observaciones en aquellas estructuras vasculares de organización bilateral. Para el estudio de estos cerebros nos servimos de un microscopio operatorio ZEISS-OPMI 1 completado con el correspondiente equipo fotográfico que nos permitió plasmar las estructuras estudiadas, con diferentes magnificaciones según el objeto de nuestro estudio. Igualmente utilizamos en la disección de los elementos vasculares y neurales el apropiado instrumental de microcirugía análogo al empleado en neurocirugía. Completó el material un juego de barras metálicas de calibres comprendidos entre 0,1 y 5 mm, que nos permitieron la medida del calibre de los diferentes vasos. Utilizamos tres vías de estudio, a fin de visualizar los diferentes elementos constituyentes de la porción posterior del polígono de Willis desde diferentes perspectivas. a) Sección sagital a nivel de línea media. b) Sección siguiendo el plano nasium-biauditivo. c) Sección a 5 cm por encima de la anterior. Una vez realizado el abordaje de la zona se procede con ayuda del microscopio operatorio y del instrumental de microneurocirugía a la disección, media y calibraje de los siguientes elementos: - Arteria carótida interna desde el origen de la arteria oftálmica hasta su bifurcación. - Arteria comunicante posterior en todo su trayecto. - Segmento cisternal de la arteria coroidea anterior. - Pars Basilaris (Segmento P 1). En todos estos vasos se estuió: - Longitud. - Calibre. - Número de ramas y destino de las mismas. - Posibles variaciones, anomalías o malformaciones. - Relación con los elementos neurales. Se realiza un estudio estadístico de los resultados obtenidos, comparándolos con los obtenidos por otros autores y señalándose las diferencias de estos con los obtenidos por los medios habituales, es decir, sin la introducción de medios ópticos de magnificación. Los resultados obtenidos nos han llevado a elaborar las siguientes conclusiones: 1. Estudiada la porción posterior del círculo arterial de Willis en 30 cerebros de adultos, fijados en formol encontramos las siguientes variaciones: en 6 de los casos se halló un polígono de configuración fetal, como expresión del predominio del sistema carotideo sobre el vertebral; 14 de las arterias comunicantes posteriores izquierdas fueron hipoclásicas; en el lado derecho esta variación se presentó en 9 casos, mientras que bilateralmente lo detectamos en 8 casos. En 7 de estas arterias comunicantes se encontró un neto origen infundibular. Origen doble y triple de estos vasos se presentó en un caso respectivamente. 2. En nuestra serie personal encontramos dos observaciones de aneurismas arteriales asintomáticos: Uno situado en el ángulo de origen de la arteria comunicante posterior y el otro en el nacimiento de la coroidea anterior. En cuanto a la morfología de estos aneurismas, en ambos casos correspondió a la típica variante sacular. 3. La Arteria de la tienda de la hipófisis se encontró en todos los casos estudiados, originándose a una distancia entre 3 y 5 mm después del origen de la arteria oftálmica. 4. No se encontraron anastomosis patológicas como las que existen normalmente en el embrión de 3-4 mm ni se detectaron las arterias trigeminal, acústica o hipoglosal-funcionales, anomalías que por otra parte son de muy rara presentación, según las estadísticas consultadas. 5. La longitud de todos los vasos estudiados en nuestra serie estuvo dentro de los límites que según las estadísticas se consideran como normales. 6. La Arteria coroidea anterior en los 60 casos estudiados tuvo su origen directamente en la carótida interna. 7. En el Segmento cisternal de la arteria coroidea anterior hemos hallado una media de 8 ramas, estando los límites superior e inferior en 13 y 3 ramas respectivamente. El calibre de estas ramas ha oscilado entre 0,6 a menos de 0,1 mm, aunque generalmente la luz de estos pequeños vasos ha sido bastante homogénea, ya que de ellas 476 tenían un calibre menor o igual a 0,1 mm; mientras las 40 restantes tenían un calibre superior a 0,1 mm. 8. La longitud máxima de las arterias comunicantes posteriores estudiadas ha sido de 17 mm. y la mínima de 7,5, la media ha correspondido a valores de 12,4 mm. para las arterias comunicantes posteriores izquierdas y de 11,66 mm. para las derechas, los calibres máximo y mínimo han sido de 2,3 y 0,4 mm. situándose la media en 1,045 mm. 9. El número de ramas nacidas de las arterias comunicantes posteriores ha sido el dato más variable de nuestro estudio, hemos encontrado un máximo de 10 ramas y un mínimo de 3. La media de las ramas ha sido de 7 para las arterias comunicantes posteriores izquierdas y de 5 para las derechas. El calibre de estas ramas osciló de 0,9 a menos de 0,1 mm. 10. El nacimiento de las ramas de la arteria comunicante posterior se distribuyó de manera bastante regular a lo largo del trayecto de la arteria. 11. En más de la mitad de nuestros casos hemos encontrado una rama perforante de mayor calibre que el resto de las que se originaban en el trayecto, naciendo casi siempre de la porción medial de la arteria comunicante posterior; esta rama terminaba a nivel de los cuerpos mamilares, por lo que hemos preferido denominarla arteria premanilar (Talamotuberica o Talamoperforante anterior de otros Autores). El calibre de esta arteria osciló entre 0,1 a 0,9 mm. (la media se situño en 0,45 mm.). 12. En algo menos de la mitad de nuestros casos, no encontramos esta rama de mayor calibre, sino varias ramitas que son las que se encargan de la vascularización de esta área (complejo arterial premamilar). 13. Las Pars Basilaris y arterias comunicantes posteriores estudiadas que presentaban hipoplasia dieron origen al mismo número de ramas perforantes y con similar calibre, que las que ostentaban características normales. 14. Se obtuvo un promedio de 4 ramas para cada Pars Basilaris estudiada, de las 60 de nuestra serie, con un mínimo de 2 y un máximo de 9; estas ramas nacían principalmente de las caras superior y posterior. 15. En casi la mitad de nuestra serie hemos encontrado la Arteria de DAVIDOFF y SCHECTER, pequeño vaso de calibre entre 0,2 y 0,3 mm. que surgía de la Pars Basilaris derecha con más frecuencia que de la izquierda. 16. Las Relaciones entre el tercer Par Craneal y las Arterias Cerebral Posterior y Comunicante Posterior fueron constantes en todos los casos.es
dc.formatapplication/pdfes
dc.language.isospaes
dc.rightsAttribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Internacional*
dc.rights.urihttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/*
dc.subjectCiencias Médicases
dc.subjectNeurocirugíaes
dc.subjectCirugíaes
dc.titleAnatomía quirúrgica de la porción posterior del polígono de Willises
dc.typeinfo:eu-repo/semantics/doctoralThesises
dcterms.identifierhttps://ror.org/03yxnpp24
dc.type.versioninfo:eu-repo/semantics/publishedVersiones
dc.rights.accessrightsinfo:eu-repo/semantics/openAccesses
dc.contributor.affiliationUniversidad de Sevilla. Departamento de Anatomía y Embriología Humanaes
idus.format.extent416 p.es

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