Raquitismo por hipovitaminosis D y aminoaciduria

Abstract

Hemos presentado un trabajo de investigación sobre contribución al estudio del raquitismo con especial referencia a la aminoaciduria. Después de realizar una breve introducción sobre la historia de la enfermedad y algunos de sus problemas, se efectúan unas consideraciones generales sobre la fisiopatología del metabolismo de los aminoácidos en el niño y sobre los avances en la patogénesis del raquitismo particularmente en lo que se refiere a la vitamina D. Posteriormente se expone el objetivo de estudio, material, métodos y casuística para analizar esta, relacionar la aminoaciduria con otros índices biológicos de los enfermos y obtener las conclusiones oportunas. CONCLUSIONES: 1. El raquitismo por hipovitaminosis D, es una enfermedad muy frecuente entre nosotros cuando se piensa en ella y se la busca intencionadamente. 2. Su frecuencia está relacionada la mayor parte de las veces con la falta de realización de una profilaxis adecuada. 3. La Hiperaminoaciduria es una de las alteraciones metabólicas que con frecuencia se presenta en este proceso. 4. Hemos considerado dentro de la normalidad los cromatogramas en los cuales no estaban presentes más de diez aminoácidos de los admitidos como habituales en la orina del lactante normal y ninguno de ellos con trazas de intensidad importante. 5. El patrón cromatográfico más frecuente entre los dos y doce meses es el de lisina, arginina, glicina, serina, glutamina, ácido glutámico, alfa-alanina, histidina y ácido-beta-aminoisobutirico. 6. El 80% de los enfermos estudiados por nosotros presentaron hiperaminoaciduria. 7. La mayor parte de las hiperaminoacidurias lo fueron a expensas del número de aminoácidos excretados y de la intensidad con que se eliminaban uno o más de ellos. 8. La contribución de cada aminoácido a la hiperaminoaciduria del raquitismo es muy variable para cada uno, en los enfermos que hemos estudiado. 9. La hiperaminoaciduria de nuestros casos se realiza fundamentalmente a expensas de un aumento en la intensidad con que se excretan los aminoácidos que se encuentran habitualmente en la orina, pero en nuestra serie también juegan un papel importante otros considerados como no habituales. 10. Los más frecuente observados por nosotros han sido glicina, serina, alfa-alanina, glutamina, lisina, ácido glutamico, histidina, ácido-beta-aminoisobutirico, tirosina y valina. 11. La hiperaminoaciduria de estos niños se ha efectuado con una participación mayor proporcionalmente de aminoácidos no esenciales. 12. La aminoaciduria elevada se presentó con más frecuencia en los niños menores de 6 meses, paralelamente a la mayor frecuencia de casos menores de esa edad recogidos en nuestra serie. Sin embargo la hiperexcreción de aminoácidos continua siendo un fenómeno importante en edades posteriores mientras persista le enfermedad. 13. En los casos estudiados por nosotros la hiperaminoaciduria no guardó relación con el sexo. 14. En nuestra serie, el raquitismo fue más frecuente en los niños de nutrición buena que en los de nutrición regular o deficiente. 15. Paralelamente a su mayor incidencia la hiperaminoaciduria fue más frecuente y más intensan en los niños bien nutridos. 16. En nuestros enfermos, ha habido un cierto paralelismo entre la frecuencia e intensidad de la hiperaminoaciduria y el grado de actividad del raquitismo, valorando este con arreglo a la cifra de fosfatasa alcalina sérica. Este fenómeno nos hace sostener la hipótesis que el aumento en la excreción de aminoácidos es un fenómeno evolutivo que aumenta con la severidad de la hipovitaminosis. 17. La mayor parte de las hiperaminoacidurias estudiadas por nosotros, ha guardado igualmente la relación con los casos de normocalcemia e hipofosforemia siendo más frecuente en estos. 18. El aminograma plasmático de nuestros enfermos fue normal en la mayoría de los casos. En aquellos que mostró algunas alteraciones, estas no guardaron relación con la hiperaminoaciduria. 19. En nuestra experiencia la hiperaminoaciduria del raquitismo regresa o desciende notablemente con el tratamiento de vitamina D3. La regresión tuvo lugar entre las seis y las ochos semanas a partir de la iniciación de la terapéutica. Por consiguiente la normalización de la aminoaciduria puede constituir un dato importante para controlar la evolución de estos enfermos. 20. Como consecuencia de los hallazgos encontrados en nuestros niños estimamos que probablemente la hiperaminoaciduria del raquitismo sea causada por el hiperparatiroidismo secundario presente con frecuencia en la enfermedad, insistiendo en el hecho ya referido que tanto aquella como este no estarían presentes desde el comienzo sino posteriormente, conforme aumenta la actividad de la carencia vitamínica.

El raquitismo sigue conservando en la actualidad un gran interés y su historia es una historia llena de lecciones (Sánchez Villares). En una primera etapa deprimente, es la historia de una enfermedad que desde el punto de vista clínico se conoce pronto, en el siglo XVII. En 1645 la describe Daniel Wisler, un médico de Oxford, de 25 años, que presenta su Tesis sobre este tema; pero no será reconocido con el mérito de esta primera descripción, que es muy rigurosa, como ha ocurrido con otros procesos, y se le atribuyó a quien cinco años después la divulgó que fue Glison. A partir de este momento en que la enfermedad se describe con todo rigor clínicamente, se inicia una etapa que no deja de ser decepcionante, porque ya con anterioridad se conocía la curación empírica del raquitismo a través de la utilización del aceite de hígado de bacalao, que se empleaba no solamente para la terapéutica del raquitismo sino para la terapéutica de las artritis y de los reumatismos. Pero este conocimiento empírico se pierde una y otra vez, y a lo largo de siglo y medio, a pesar de que ya hay escritos en que se precisa y se señala la ventaja de este producto, los médicos van olvidándolo hasta que ya definitivamente va a encontrar una consolidación la terapéutica no solo en el empleo de aceite de hígado de bacalao, sino en lo que va a ser el descubrimiento de la vitamina D. A esta etapa decepcionante o, en cierto modo, deprimente del olvido por parte de los médicos de un conocimiento tan importante como es el de la curación empírica del raquitismo con el aceite de hígado de bacalao, sucede una etapa confusa hasta 1919, anterior al descubrimiento de la vitamina D, en que se dividen los médicos en la consideración de lo que puede ser la causa de esta enfermedad y, mientras unos mantienen todavía hasta 1919 que se trata de una infección crónica, hay otros que empiezan a valorar la importancia de la higiene pero fundamentalmente le dan importancia al ejercicio al aire libre y a la acción de los rayos solares. Hay una tercera serie de autores que empiezan a pensar que puede deberse a la carencia de algún alimento. En esta etapa confusa, incluso, se atribuye inicialmente el factor curativo del raquitismo a la vitamina A, que fue separa de la D por Mc Collun y colaboradores en 1921 (Opitz). Tras esta etapa viene una etapa confiada, que se inicia con el descubrimiento de la vitamina D por Windaus y Hess en 1931 (Opitz y Schmid). Esta etapa da lugar a una situación sorprendente de la terapéutica de la enfermedad abriendo una etapa de gran optimismo. A partir de tales estudios, el raquitismo como enfermedad carencial podía y debía ser definitivamente erradicado, no quedando del mismo sino el recuerdo histórico de su existencia. Parte de las mencionadas aspiraciones iban a verse rápidamente cumplidas y la frecuencia de la enfermedad decayó de manera impresionante con éxitos rotundos desde los puntos de vista profiláctico y terapéutico. No obstante el paso del tiempo vino a imponer cierta moderación en los entusiasmos iniciales. Mucho ha sido lo conseguido, pero la meta definitiva y última de los propósitos a que nos venimos refiriendo, dista mucho de haberse logrado: pese a ser el raquitismo una afección susceptible de prevención, continúa existiendo. Y continúa existiendo no solo en los países económica, social y culturalmente poco desarrollados, sino también en aquellos otros de índices sanitarios privilegiados. El nuestro, no iba a ser una excepción y el raquitismo continua existiendo en nuestro ambiente, en una proporción considerable. Dejando a un lado el amplio capítulo de los llamados raquitismo vitamino-resistentes o metabólicos, desde el año 1965 se ha producido un avance extraordinario particularmente lo que se refiere a la fisiología y la actividad de la vitamina D, con el conocimiento de su activación hepática de su transformación a través de la hidroxilación en los metabolitos activos y de su acción a nivel subcelular gracias a los estudios de De Luca como tendremos ocasión de ver más adelante en otra parte de nuestro trabajo. Pero también presenta un gran interés para los investigadores, el problema del estudio de los aminoácidos en esta enfermedad, particularmente referido a lo que concierne a su eliminación urinaria, desde que Hottinger en 1932 demostrara el aumento del nitrógeno aminado en la orina del lactante raquítico. Pero este interés, data fundamentalmente desde los estudios de Jonxis y Huisman 20 años más tarde, que son los que verdaderamente comienzan a plantear la situación con rigor científico y en toda su amplia dimensión. Desde entonces hasta la actualidad los conocimientos se han venido sucediendo ininterrumpidamente, de una forma paralela a como ha ido avanzando el estudio de las distintas aminoacidopatias dentro del campo pediátrico en general. Se plantearon interrogantes sobre el significado de la hiperaminoaciduria que presentaban estos niños, sobre la posible relación con alteraciones del aminograma plasmático para considerarla como un verdadero error innato del metabolismo, sobre el mecanismo renal de la aminoaciduria, sobre su relación con otros índices biológicos de la enfermedad, sobre su carácter familiar y genético hasta cierto punto independiente de la enfermedad en sí, sobre si su presentación correspondía a una fase precoz o más tardía, etc. Todo ello determinó que la aminoaciduria del raquitismo se incluyese en distintos apartados dentro de la clasificación general de las aminoacidurias por los distintos autores (Bigwood, Vis, Efron). Finalmente en los últimos años parece ser que se ha conseguido un avance extraordinario en este campo, al hacer partícipe a las paratiroides en esta problemática, como veremos en su momento aunque no de una manera definitiva y única. Todas estas circunstancias han conducido a que dada la incidencia con la hipovitaminosis D se presenta en el medio donde se desarrolla nuestra labor diaria, nos hayamos ocupado de uno de los múltiples aspectos metabólicos que se implican en este proceso, cual es el referido de la aminoaciduria, con el fin de aportar nuestras experiencias al respecto. Como hemos referido reiteradamente, a pesar de las circunstancias naturales con abundancia de días soleados, que concurren en nuestro medio, el raquitismo por hipovitaminosis D es una afección frecuente cuando se piensa en ella y se la busca intencionadamente. Sin embargo, no siempre se la diagnóstica con la asiduidad que sería de desear y sobre todo en muchas ocasiones no se efectúa debidamente su profilaxis, profilaxis que, correctamente realizada va a evitar su aparición en la mayoría de las ocasiones. Por ello, como señalábamos en la introducción, hemos dedicado nuestro trabajo al estudio de uno de sus aspectos bioquímicos, la aminoaciduria, de la cual escasean publicaciones en la bibliografía nacional y sobre todo, las que existen en general no han sido respaldadas con la suficiente casuística necesaria para establecer unas bases de conocimiento necesarias. Al estudiar la aminoaciduria hemos ido posteriormente con arreglo a nuestros hallazgos, comentando los aspectos fundamentales de la misma que han sido los siguientes: 1. Hiperaminoacidurias observadas. 2. Naturaleza de los aminoácidos eliminados. 3. Relación de la hiperaminoaciduria con la edad y sexo de los enfermos. 4. Relación de la hiperaminoaciduria y nutrición. 5. Relación con el grado de raquitismo. 6. Relación con otros índices biológicos. 7. Relación de la aminoaciduria con el aminograma plasmático. 8. Estudio evolutivo de la aminoaciduria bajo los efectos del tratamiento con vitamina D3. 9. Consideraciones sobre la patogénesis de la hiperaminoaciduria en el raquitismo.