Evolución y estado actual de la terapéutica de la enfermedad ulcerosa péptica. Estudio comparativo

Abstract

El objeto de nuestra tesis ha sido realizar una revisión y puesta al día de la enfermedad ulcerosa péptica. Se ha hecho una exposición de la historia de la enfermedad y de las diferentes teorías etiopatogenias, haciendo resaltar los últimos conocimientos al respecto, base de los actuales adelantos terapéuticos. A continuación pasamos revisión a los distintos métodos diagnósticos, resaltando la gran utilidad de la endoscopia, tanto para el diagnostico de la enfermedad, como para seguir el estado evolutivo de la misma e incluso como método terapéutico en casos de hemorragias.

Tras una exposición de las principales complicaciones de la ulcera gastroduodenal, pasamos a exponer los tratamientos médicos y quirúrgico de que disponemos y la evolución de las distintas indicaciones resultados en los últimos tiempos.

Fundamentamos nuestros resultados en las revisiones de historias clínicas de diferentes grupos de enfermos con ulcera gástrica y/o duodenal tanto sin complicaciones como complicadas (hemorragias y perforación). Estos pacientes habían sido tratados con los diferentes fármacos en uso, haciendo grupos homogéneos y siguiendo su evolución durante unos años, llegando a la conclusión de que con los antagonistas h2 u omeprazol, se pueden conseguir remisiones clínicas y curaciones con porcentajes que pueden llegar al 95-98, en un plazo de ocho semanas.

Otros grupos fueron sometidos a tratamiento quirúrgico, bien con cirugía electica o urgente (hemorrágicos y perforados), empleándose diferentes técnicas quirúrgicas, llegando a la conclusión que con las técnicas de vagotomías la morbilidad y mortalidad disminuye siendo el índice de recidivas similar.

Por últimos revisamos las diversas complicaciones de la cirugía y los tratamientos médicos o quirúrgicos de las mismas.

CONCLUSIONES: 1. La enfermedad objeto de nuestro estudio tienden a ser denominada ENFERMEDAD ULCEROSA; antaño se denominó ULCERA GASTRICA O DUODENAL según su localización y posteriormente, y aún hoy en día, ULCERA PEPTICA. Cualquier denominación sugiere la pérdida de sustancia de la mucosa gástrica o duodenal. 2. Aunque la enfermedad se conoce desde hace más de 2.000 años, no es hasta 1829 cuando se establece una correcta interpretación de la clínica de la enfermedad ulcerosa a partir de la úlcera propiamente dicha. 3. En 1833, BEAUMONT, W. confirmó la existencia de ácido clorhídrico en el jugo gástrico, suponiendo que el mismo era el responsable de la digestión. 4. En 1935, TEODORO SCHAWMN aísla en el jugo gástrico un fermento, al que denominó pepsina, llegando a la conclusión de que tanto ese fermento como el ácido clorhídrico se elaboran y secretan en las células de la pared gástrica. 5. La enfermedad ulcerosa es una enfermedad muy frecuente. Se considera que un 10% de la población la padece en algún momento de su vida. 6. La edad más frecuente para la úlcera duodenal está entre los 30 y 50 años, mientras que la gástrica es rara antes de los 40, y a partir de esa edad va en aumento. 7. La úlcera es de predominio masculino (2-4:1), mientras que la gástrica afecta casi por igual a ambos sexos. 8. Los factores agresivos endógenos más importantes son la pepsina y el ácido clorhídrico. 9. Las células parietales de las glándulas oxínticas de la mucosa gástrica, son la que producen iones H+. 10. Existe una secreción ácida basal que varía de hora en hora y de un día a otro. Está influida por la estimulación vagal. 11. Hay unos enzimas precisos para producir el ácido. Entre ellos se encuentra la anhidrasa carbónica y la K+H+ ATPasa (bomba de protones). Esta enzima tiene gran importancia en la moderna terapéutica de la enfermedad ulcerosa con el último fármaco descubierto, el Omeprazol. 12. La pepsina es el otro factor agresivo de la mucosa gástrica. Se contiene en el jugo gástrico junto con el ácido clorhídrico. 13. La úlcera es el resultado de un desequilibrio entre los factores agresivos (ácido y pepsina) y los defensivos (resistencia de la mucosa). El ácido facilita la actividad péptica. 14. Entre los factores agresivos exógenos capaces de lesionar la mucosa gástrica y/o duodenal tenemos: el A.A.S., los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los glucocorticoides, el tabaco y el campylobacter pylori. 15. La asociación de fármacos bactericidas que eliminan el C.P. con los fármacos antiulcerosos de actualidad, puede ayudar a lograr la cicatrización de mayor número de úlceras y prevenir las recidivas. He aquí otro reto para el futuro. 16. La denominada BARRERA MUCOSA es una propiedad de la mucosa gástrica que impide la difusión de ácido de la luz al interior de la mucosa e impide la difusión del ion sodio desde el espacio intersticial hasta la luz gástrica. 17. Existen una serie de mecanismos involucrados en el concepto de barrera mucosa como son la secreción de moco, la alcalina, la barrera moco-bicarbonato, el flujo sanguíneo mucoso, la regeneración celular y ciertos mecanismos de citoprotección. 18. Las prostaglandinas son las que desempeñan el mecanismo de citoprotección a dosis muy bajas, independiente de su poder antisecretor. Por ello, pueden en el futuro emplearse en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica. 19. El diagnóstico de la enfermedad ulcerosa se fundamenta en tres pilares: una buena anamnesis, donde recogeremos los síntomas esenciales y asociados. La radiología, la endoscopia y el estudio funcional. 20. La endoscopia es el medio diagnóstico que ofrece una completa flexibilidad, escasas complicaciones y gran fiabilidad. 21. El tratamiento farmacológico en la actualidad se fundamenta en fármacos inhibidores de la secreción, siendo los anti-H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina) y últimamente el Omeprazol (que inhibe la secreción gástrica bloqueando la bomba de protones), los que más se emplean y con los que se obtienen, como veremos, óptimos resultados. 22. Las dosis de Cimetidina que se emplea son de 800 mgs., en dos dosis de 400. La dosis de Renitidina es de 150 mgs. cada 12 horas, y la de Famotidina es de 20 mgs. cada 12 horas. El Omeprazol emplea dosis única, matutina, de 20 mgs. 23. Otros medicamentos empleados son los antiácidos y los protectores de la mucosa. De ellos el más empleado hoy día, con muy buenos resultados, es el Sucralfato. 24. Con la Cimetidina, en un plazo de 8 semanas se consiguieron en el estudio que hemos realizado, la curación del 80% en las úlceras gástricas y del 95% en las duodenales. Sin embargo, con solo 4 semanas de tratamiento los porcentajes eran del 45% y del 70%, respectivamente. 25. Con respecto al tratamiento con Ranitidina, a las 4 semanas se había conseguido la cicatrización de la úlcera en el 92% de los pacientes. La desaparición del dolor, diurno y nocturno, se produjo en el 80% de los pacientes en la primera semana de tratamiento. 26. Con Famotidina, la curación se consiguió en el 84% a las 4 semanas de tratamiento y el dolor, diurno y nocturno, remitió en un 56% de los enfermos. 27. Con Omeprazol, a dosis de 20 mgs matutino se consiguió a las 4 semanas la cicatrización en el 93,3% de los pacientes y a las 8 semanas en el 100%. 28. Las recidivas encontradas con Omeprazol a los seis meses fue del 53%, mientras que con Ranitidina fue del 30,7%. 29. Para evitar las recidivas es preciso hacer un tratamiento de mantenimiento. Dado que el porcentaje de recidivas viene a ser a los dos años alrededor del 70% para las úlceras duodenales y del 50% para las gástricas es preciso hacer este tratamiento de mantenimiento. Para este tratamiento a largo plazo, existen tres formas distintas: tratamiento intermitente a dosis totales y “a demanda”, tratamiento intermitente preventivo y tratamiento de mantenimiento a dosis bajas. 30. El tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica se inició con BILLROTH, quién en 1881 realizó la primera gastrectomía. 31. Las técnicas de las que se dispone son de tres tipos: de drenaje, de resección y de vagotomías. 32. Las indicaciones quirúrgicas de la úlcera péptica se harán por intratabilidad o fracaso del tratamiento médico, o por alguna de las complicaciones. 33. Las técnicas de drenaje sólo las empleamos o como complemento de las técnicas de vagotomías o en algunos casos en los que por el alto riesgo del paciente, no es posible una técnica de resección. 34. Con las técnicas de resección hemos controlado los siguientes resultados: el porcentaje de recidivas ulcerosas después de una gastrectomía (Billroth I) fue del 18,1%. Con la técnica Billroth II el porcentaje de recidivas era del 7,7%. La mortalidad con las técnicas de resección fue del 3,7% en los enfermos sometidos a un Billroth II. 35. Las técnicas de vagotomías que actualmente se emplean más son: la vagotomía troncular (asociada siempre a una técnica de drenaje, por lo general una piloroplastia) o la vagotomía gástrica proximal, que no precisa drenaje. 36. En el estudio que hemos realizado de enfermos intervenidos y sometidos a una V.T. más piloroplastia, de 100 pacientes se consiguió la curación en 88, persistiendo la úlcera en 5 casos, recidivando en 6 y apareciendo una nueva úlcera con distinta localización que la primitiva en uno solo. 37. Con la vagotomía gástrica proximal, en el estudio de revisión que hemos realizado se produjo la recidiva ulcerosa en el 10% de ellos. El intervalo de tiempo entre la intervención y la aparición de la recidiva, en casi todas las series, oscila entre dieciocho meses y tres años. 38. Dado los buenos resultados que se consiguen hoy día con los modernos fármacos, la cirugía en la úlcera péptica no complicada ha descendido en los últimos años. En un estudio comparativo que hemos realizado, vemos que comparando dos periodos de tiempo (1977-1982 y 1983-1989), en el segundo periodo el descenso de la cirugía ha sido del 55% para la úlcera gástrica y del 42% para la duodenal. 39. Las complicaciones de las úlceras gástrica y duodenal son la hemorragia, la perforación la estenosis y la malignización (ésta sólo en la gástrica). 40. La hemorragia se produce en un 60 – 70% de las úlceras gástricas y en un 50 – 60% de las duodenales. 41. Con la realización sistemática de la endoscopia de urgencia en la H.D.A., el porcentaje de enfermos que hay que someter a tratamiento quirúrgico precoz ha descendido, ya que podemos saber perfectamente la situación e intensidad de la hemorragia. 42. Del estudio realizado con este tipo de enfermos, vemos que sólo un 17,1% con un ulcus sangrante tuvieron que ser intervenidos. De ellos el 40,2% de forma precoz, y el 59,8% fue sometido a cirugía retardada. 43. Hoy en día, muchas úlceras sangrantes se benefician de las técnicas de hemostasia mediante la endoscopia. 44. El tratamiento endoscópico de la úlcera sangrante se está realizando con métodos esclerosantes, para lo que se pude emplear: adrenalina, adrenalina más alcohol, oleato de etalonamina al 5%, polidocanol, etc. 45. La hemostasia inicial, con las inyecciones esclerosantes, oscila entre el 85 y el 93% en casi todas las series revisadas y sin grandes diferencias según se emplee un producto u otro. 46. La hemostasia definitiva con estos métodos está alrededor del 75%, y la necesidad de cirugía se reduce notablemente. 47. La perforación de la úlcera péptica es la segunda complicación en orden de frecuencia. La relación entre úlcera gástrica perforada y úlcera duodenal es de 1:4 y entre varones y hembras es de 3-4:1. 48. El tratamiento conservador de la perforación (método de TAYLOR) quedará reservado a úlcera “selladas”, pacientes ancianos y/o con factores de riesgo importantes. 49. El tratamiento quirúrgico puede limitarse al cierre o sutura simple de la perforación con o sin epiploplastia. En la serie que revisamos con pacientes tratados con esta técnica, el 52,1% quedaron asintomáticos. El 28,1% tuvieron que ser reintervenidos con una técnica definitiva o curativa. Todos siguieron tratamiento médico después de la primera intervención. La mortalidad operatoria fue del 4%. 50. Otros métodos o técnicas a emplear son las suturas simples asociadas a una técnica de vagotomía, bien troncular o gástrica proximal. También se puede hacer una técnica de resección (gastrectomía sola o antrectomía asociada a una V.T.). En la revisión que hicimos de pacientes intervenidos con algunas de estas técnicas se obtuvo un 82,7% de curación definitiva. La mortalidad fue de un 4%. 51. La tercera complicación es la estenosis pilórica o duodenal. Generalmente tienen lugar en úlceras antiguas ya curadas o cicatrizadas. Esta complicación ha disminuido en los últimos años, dado que las úlceras curan pronto con tratamiento médico. El tratamiento de la estenosis sólo será quirúrgico, empleando o bien técnicas de resección (antrectomía o gastrectomía) o técnicas de vagotomías asociadas a una derivación (piloroplastia o gastroyeyunostomía). 52. La otra complicación que podemos encontrar es la malignización de una úlcera (siempre una úlcera gástrica). Muy discutida esta complicación. Hay diferencias de criterios que oscilan entre los que no la reconocen y los que dicen que se puede presentar en el 25% de los casos de úlceras gástricas (MOUCHET, A.). En un estudio de FERRANDO, J. (1988), encontró tal complicación en el 3,6% de su casuística. Las estadísticas más amplias coinciden en una incidencia entre el 1 y el 4%. 53. Nuestro criterio para evitar esa posible malignización es: si después de seis meses de tratamiento médico no ha cicatrizado una úlcera gástrica, intervención. 54. Las complicaciones derivadas de la cirugía del ulcus gastroduodenal (Dumping, gastritis alcalina, síndrome de asa aferente, ulcus de boca anastomótica y cáncer de muñón gástrico), se pueden presentar en todos los tipos de cirugía, y son consecuencia de: alteraciones del vaciamiento gástrico, del reflujo duodeno o yeyunogástrico o de secciones incompletas de los nervios vagos. 55. En principio, estas complicaciones se tratan con medidas dietéticas y farmacológicas. El fracaso de las mismas obligará a una reintervención. El cáncer de muñón gástrico siempre será tributario de una gastrectomía amplia o total. RESUMEN: 1. La enfermedad ulcerosa continúa siendo un proceso muy frecuente que afecta a pacientes con edades entre los 18 y 75 años. 2. Hoy día disponemos de una serie de fármacos con los que en pocas semanas se puede conseguir la cicatrización de la úlcera. 3. Es fundamental continuar, después de la cicatrización, con una terapéutica de mantenimiento. 4. La práctica de la endoscopia oral ha sido un gran avance para el diagnóstico, control de la enfermedad y detección de las recidivas y complicaciones. 5. En los casos de resistencia a la terapéutica médica, recidivas o complicaciones, se recurrirá a la CIRUGIA. 6. Con las diversas técnicas quirúrgicas que hoy se manejan, la mortalidad, morbilidad y las recidivas se han reducido grandemente. 7. En nuestro criterio, la V.T. más antrectomía o piloroplastia, o la V.G.P. en la úlcera duodenal es la técnica de elección. En la úlcera gástrica no consideramos oportuna la V.G.P. Siempre una biopsia o extirpación de la úlcera.