Seguimiento mamográfico de nódulos mamarios de aspecto benigno en mujeres asintomáticas

Abstract

Existen muy pocas lesiones mamarias benignas que tengan un aspecto mamográfico patognomónico. Sin embargo, en los estudios mamográficos se detectan gran número de lesiones nodulares no palpables a la exploración clínica de la mama, y que presentan unos contornos bien delimitados, una forma esférica, oval o polilobulada y un tamaño inferior a 2 cm., las cuales, aunque no son absolutamente características de enfermedad benigna, tienen, sin embargo, una gran probabilidad de serlo, pues numerosos estudios publicados demuestran una incidencia de cáncer entre las lesiones nodulares con estas características inferior al 2% cuando dichas lesiones son seguidas mamográficamente de forma periódica, realizándose biopsia en el caso de presentar éstas cambios sospechosos de malignidad tales como lesión palpable, aumento de tamaño, contornos irregulares, márgenes mal definidos, calcificaciones internas sospechosas o distorsión de la arquitectura. Estos estudios demuestran además, que las lesiones nodulares de este tipo que son sometidas a biopsia por estos motivos, en la mayoría de los casos resultan ser fibroadenomas y menos frecuentemente tejido fibroglandular benigno, papilomas y otras masas benignas, apareciendo un escaso número de cánceres de mama entre las mismas, que en los estudios publicados resulta ser inferior al 2% del conjunto de lesiones nodulares no palpables probablemente benignas que son sometidas a seguimiento radiológico, encontrándose además la mayoría de esos cánceres en estadío 0 ó 1, y presentando en general un pronóstico favorable. De lo anteriormente dicho se deduce que la realización de biopsia, en lugar de seguimiento radiológico de las lesiones nodulares no palpables probablemente benignas, resultaría en un gran número de biopsias con resultado negativo para cáncer de mama, lo que conllevaría un aumento considerable de los costes en relación con los procedimientos quirúrgicos en comparación con los que supondría el seguimiento radiológico de dichas lesiones, pudiendo llegar a ser incluso 6 ó 7 veces superior. Pero además, un aspecto muy importante es la elevada morbilidad y los trastornos psicológicos que ocasionaría en las pacientes la biopsia de todas estas lesiones. De todo lo anterior se deduce que el seguimiento mamográfico periódico de las lesiones nodulares no palpables probablemente benignas, es una alternativa razonable y segura a la biopsia, conociendo además que el riesgo de la radiación en relación con los estudios mamográgicos es no sólo teórico sino insignificante en comparación con el beneficio real y comprobado de dichos estudios, no estando en cambio la biopsia exenta de posibles complicaciones. De las 11.736 mujeres a las que se les ha realizado mamografía en nuestro centro en los tres últimos años, 152 (1,3%) presentaron lesiones nodulares con las características descritas, las cuales, por todo lo anteriormente expuesto, decidimos someter a seguimiento mamográfico periódico evitando la biopsia mientras éstas permanecían no palpables y no presentaran cambios mamográficos sospechosos de malignidad. Para limitar nuestra población de estudio, hemos incluido en nuestro trabajo de Tesis Doctoral únicamente las lesiones nodulares con las características mencionadas que aparecían en un número igual o inferior a 3 en una o ambas mamas, incluyendo mujeres de cualquier edad, sintomáticas o asintomáticas, pero con lesiones no palpables. Realizamos seguimiento de estas lesiones por un tiempo mínimo de 18 meses, con controles a los 3 – 6 meses del diagnóstico inicial y a los 6 – 12 meses del primer control si la lesión no mostró cambios sospechosos de malignidad en este primer control. En cada revisión realizamos mamografías bilaterales en las proyecciones estándar, sin usar otras proyecciones mamográficas adicionales ni ecografía. La mayoría de las mujeres que presentaron este tipo de lesiones no tenían antecedentes familiares de cáncer de mama, y menos de la mitad de ellas presentaban algún antecedentes personal en relación con la mama, siendo el más frecuente la mastopatía fibroquística. En más de la mitad de los casos el motivo de realización de la mamografía fue una simple revisión, siendo el segundo motivo en frecuencia la mastodinia, y menos frecuentes otros motivos. La inmensa mayoría de las pacientes tenían mamas de predominio graso, en las que la visualización y caracterización de las lesiones, así como su seguimiento, resultan más fáciles. Lo más frecuente fue la visualización de lesiones únicas en cuadrante superoexterno de la mama izquierda, con un tamaño inferior a 1 cm., forma esférica y contornos perfectamente bien definidos. Dos tercios de las pacientes presentaban en sus mamografías otros hallazgos radiológicos además de las lesiones nodulares descritas, siendo los más frecuentes las liponecrosis quísticas calcificadas y otras calcificaciones redondeadas de aspecto benigno. De las 170 lesiones que seguimos durante este tiempo, ninguna mostró cambios radiológicos sospechosos de malignidad, por lo que ninguna de ellas fue biopsiada. Nuestros resultados confirman pues los estudios de otros autores. Sin embargo, aunque actualmente gran número de radiólogos aceptan el seguimiento mamográfico como alternativa razonable y segura a la biopsia para el manejo de las lesiones nodulares no palpables probablemente benignas, existen aún algunas cuestiones en las que no existe acuerdo entre todos ellos, siendo necesarios más estudios que las aclaren. No existe por ejemplo acuerdo en cuanto a qué proyecciones mamográficas utilizar, si únicamente las estándar o también otras adicionales, y si usar o no ecografía en el diagnóstico de este tipo de lesiones; tampoco existe consenso en si la edad de las pacientes y el tamaño de las lesiones han de tener en cuenta a la hora de incluir lesiones nodulares dentro de este grupo; y por último, no existen estudios que aclaren cuál es el momento apropiado de comienzo del seguimiento, su frecuencia y duración, aunque al ser los resultados similares con los distintos protocolos, se supone que cualquiera de ellos es aceptable. A pesar de las cuestiones aún pendientes de aclarar en cuanto al diagnóstico y seguimiento de las lesiones nodulares no palpables probablemente benignas, las ventajas evidentes de este seguimiento maográfico frente a la biopsia deben animar a los radiólogos a elegir esta opción cuando se enfrenten a lesiones de este tipo en su práctica diaria, debiendo también animarse a publicar sus resultados, lo cual servirá para reafirmar las conclusiones de estudios ya publicados, además de servir de justificación legal para los radiólogos que elijan esta opción, no olvidando nunca que la decisión última sobre si seguir o biopsiar la lesión la ha de tomar la paciente tras ser informada por su médico, que recibe el informe del radiólogo, el cual se ha de limitar a informar de las características de la lesión, pudiendo sugerir la actitud frente a la lesión que él considera más apropiada. La patología de la mama es de gran importancia en la actualidad, dada su alta incidencia, su etiopatogenia desconocida en la mayoría de las ocasiones (sólo en algunas lesiones mamarias existe una clara relación causa-efecto), y en tercer lugar, debido a la importante morbi-mortalidad asociada a la misma, ya sea directamente producida por la patología en sí, o morbilidad en relación al anejo diagnóstico o terapéutico de la lesión mamaria. La mamografía es una técnica de gran utilidad, ya que permite no sólo confirmar los hallazgos obtenidos en la exploración de la mama, en el caso de lesiones palpables u que presentan algún tipo de sintomatología o signos clínicos asociados, sino que además hace posible el diagnóstico de procesos subclínicos en mujeres aparentemente “normales”, sin signos ni síntomas de patología mamaria. De esta forma permite detectar lesiones mamarias no sospechadas, que en el caso de tratarse de lesiones malignas serán diagnosticadas de este modo en un estadío más temprano que con otros métodos, reduciéndose así la morbi-mortalidad asociada a las mismas. La importancia de la patología mamaria y el conocimiento de la enorme utilidad de la mamografía, explican la gran difusión de la utilización de ésta, incluso como técnica de screening. En estos estudios mamográficos se diagnostican así no sólo lesiones palpables, ya descubiertas con la exploración de la mama, sino que además se descubren gran número de lesiones subclínicas no sospechadas previamente. Entre estas lesiones subclínicas, no palpables y no sospechadas previamente, se incluyen imágenes nodulares que presentan características radiológicas con gran probabilidad de benignidad. Estas son aquellas que encontrándose en cualquier localización de la mama y en cualquier número y tamaño, presentan una forma esférica, oval o poliobulada y unos contornos bien delimitados, siendo su densidad similar a la del tejido fibroglandular adyacente. Ante estas lesiones nodulares probablemente benignas y no palpables, algunos autores proponen un seguimiento radiológico evolutivo como única actitud mientras que las lesiones no presenten cambios mamográficos que hagan sospechar malignidad. Con esta actitud se evitan un gran número de biopsias que serían innecesarias al corresponder a lesiones benignas. Esta reducción en el número de biopsias innecesarias muestra además, desde nuestro punto de vista, ventajas evidentes consistentes en reducción de costes y de morbilidad en relación con procedimientos quirúrgicos, así como el evitar la ansiedad de la paciente ante una intervención quirúrgica de un “bulto” en la mama que ella relacionará con cáncer inevitablemente. Por todo lo anteriormente expuesto, en el presente trabajo de Tesis Doctoral, nuestros objetivos en nuestra población de estudio han sido: 1.- Determinar la incidencia de las lesiones nodulares probablemente benignas y no palpables en nuestro medio. 2.- Estudiar las características radiológicas de cada lesión. 3.- Valorar la evolución radiológica de la lesión nodular probablemente benigna y no palpable. 4.- Comparar los costes del seguimiento radiológico con aquellos derivados de los procedimientos quirúrgicos.