Hialuronidasa y presión intraocular. Trabajo clínico – Experimental

Abstract

La Tesis Doctoral que tengo el honor de someter a vuestro juicio, pretende perfeccionar en ciertos aspectos, nuestros conocimientos sobre este tema tan debatido, como es la fisiopatología de la hipertensión intraocular, al que tanto trabajo y atención se viene dedicando en la Clínica Universitaria oftalmológica de Sevilla, desde hace más de quince años. Consta de dos partes, una primera de carácter clínico, en la que es estudió el comportamiento de la presión intraocular en un grupo de ojos glaucomatosos, bajo la acción de la hialuronidasa inyectada subconjuntivalmente y controlando sus efectos según el procedimiento tonográfico de MORTON GRANT, en sus aspectos de producción y eliminación de humor acuoso, antes y después de la inyección subconjuntival de hialuronidasa. Los ojos glaucomatosos se han separado en grupos según la variedad patogénica y evolutiva en un intento de precisar en las diferentes formas, los factores que condiciona la hipertensión y en que forma la hialuronidasa es capaz de hacerles variar. Preámbulo de nuestra investigación es la exposición del concepto de ENZIMA, y del sistema Ac. Hialuronico-Hialuronidasa, a fin de poder explicar posteriormente el “modus operandi” de la hialuronidasa en nuestras experiencias. A continuación hacemos una revisión de los trabajos aparecidos en la Literatura sobre el empleo de la hialuronidasa en oftalmología, para centrarnos después precisamente, en los estudios practicados sobre el empleo de la hialuronidasa en el glaucoma. A fin de comprender el objeto de nuestro trabajo, seguimos a continuación haciendo un bosquejo clínico patogénico del concepto de glaucoma, en el que encajamos ya la presencia de los diferentes factores que intervienen en la hipertensión intraocular y a los que nos vamos a referir a lo largo de nuestra Tesis. Exponemos luego la técnica seguida, sus posibilidades de error, y resultados obtenidos, con las deducciones fisiopatológicas que de ellos se derivan. En la segunda parte, de tipo experimental, tratamos de encontrar una explicación, para algunos de los hechos observados en la clínica pretendiendo desentrañar sobre que formaciones, aparte de las ya conocidas, de la del ángulo, puede ser activa la hialuronidasa, a saber: cubiertas externas del globo, y vítreo. Hacemos el estudio de 93 ojos enucleados, procedentes de ganado vacuno, separados por grupos de edades, en los que procedemos, en primer lugar a la investigación de la hidrofilia de las membranas oculares; esclera y córnea, frente a soluciones ácidas, separando a su vez la esclera en dos porciones, una anterior y otra posterior, a fin de observar la diferencia de hidrofilia que pueden existir entre ellas, ya que bajo el punto de vista fisiológico tienen diferente cometido, y observado la influencia que la hialuronidasa puede ejercer en la citada hidrofilia de estos tejidos, cuando previamente estos han sido sometidos a la acción de la enzima. En los estudios realizados sobre el vítreo, exponemos los resultados obtenidos al estudiar su hidrofilia frente a solucioens de ClH a diferentes pH. Todo lo cual nos permite sacar una serie de conclusiones que ponen fin a este trabajo, tema de nuestra Tesis Doctoral. Los enfermos, objeto de nuestro estudio, pertenecen en su mayoría a los asistentes a la Clínica universitaria del Profesor Díaz Domínguez, a quien debo la idea de esta Tesis y con quien he tenido la suerte de formarme en la especialidad, y a quien desde estas líneas, expreso mi cariño, mi agradecimiento y mi admiración por todas sus enseñanzas y consejos. Los ojos enucleados, lo han sido en el Matadero Municipal de Sevilla, gracias a la colaboración prestada por su Director el Doctor F. Villamor Ruiz, quien dio las órdenes oportunas a fin de que mi cometido encontrara viabilidad y pudiese ejecutarse con rapidez y garantía. Quiero también agradecer al laboratorio SCHERING, la incondicional entrega de su apoyo, ya que su gentileza nos suministró toda la cantidad de KINADEN, que hemos necesitado para nuestras experiencias, asimismo la bibliografía alemana, que hemos tenido que manejar para el conocimiento de las propiedades físicas, químicas y biológicas de la hialuronidasa. Por último, quiero expresar también mi agradecimiento al Doctor Ruiz Barranco, Profesor adjunto de la Cátedra de Oftalmología de esta Facultad de Sevilla, quién en todo momento prestó su consejo y ayuda desinteresada, para la consecución de este trabajo. CONCLUSIONES: 1.- La inyección subconjuntival de 10 unidades de hialuronidasa produce en la mayoría de 75 ojos glaucomatosos estudiados una baja tensional que suele estar comprendida entre 5 y 15 mm. de Hg.

2.- En el grupo de los glaucomas congestivos que comprende el 65% del total, la respuesta ha sido como sigue: a) Preglaucomas, ligera reducción de la resistencia con escasa repercusión en la presión por acción vicariante del flujo. b) Ataques agudos, influencia nula salvo el dolor que se mitigaba considerablemente hasta llegar a desaparecer, lo que hay que referirlo a la eliminación de metabolitos irritantes. c) Periodo de estado, de 38 casos que lo constituyen solo en 2 no hubo baja de la presión, en los demás se encontraron bajas que en el 72% de los casos están entre 5 y 15 mm. de Hg. El efectomás regular es sobre la resistencia que desciende, a veces de forma considerable. Sobre el flujo se hallan en cambio resultados variables, predominando aquellos en que aumenta, lo que hay que relacionarla con la supresión del freno que la baja de la presión representa, en algunos se mantiene ininfluenciada y en muy pocos baja. d) Curvas ascendentes, logra en algunos casos la transformación en tipo descendente, aunque con poca influencia sobre la presión. e) Curvas horizontales, se mantiene este tipo de reacción aunque a veces se reduce algo el nivel tensional, debiendo referirse este efecto la barrera sangre-humor acuoso, pues al estar bloqueado el canal de Schlem por la soldadura periférica no puede ser influenciado. f) Glaucomas operados, carece de acción.

3.- En las formas de glaucoma simple las bajas tensionales que se producen son de 26,9%. La resistencia disminuye regularmente 29,8% y el flujo ofrece las mimas contradicciones que en las formas congenitivas.

4.- La consecución de estos efectos se debe lograr además de la ya conocida influencia sobre la sustancia metacromática del trabeculum, sobre la barrera sangre-humor acuoso facilitando el intercambio y quizás sobre el vítreo en el que es susceptible de producir modificaciones físico-químicas que puedan reducir su turgencia.

5.- Experimentalmente se han hecho estudios de las modificaciones que la hialuronidasa puede producir sobre la hidrofilia de las cubiertas oculares y del vítreo sumergidos en soluciones décimo normales de ácido clorhídrico y ácido láctico. Factor común de estos resultados es su gran variabilidad.

6.- En la cornea se halla una mayor hidrofilia en el grupo joven, exagerándose la menor hidrofilia en los viejos por la hialuronidasa.

7.- En la esclera se halla por el contrario una mayor hidrofilia en los viejos, sobre todo en la parte anterior de la esclera que tiene o contiene el área filtrante. Estas diferencias resultan amortiguadas al ser tratadas las escleras con la enzima lo que nos lleva a pensar que está en relación con factores sensibles al fermento.

8.- En el vítreo, la imbibición es discreta, alcanzado su máximo para los pH 6 y 7, resultando algo aumentada por la acción de la hialuronidasa.

9.- Efectos similares sobre la hidrofilia son conseguidos al usar en vez de ácido clorhídrico, ácido láctico, así como al usar soluciones de dilución inferior a la N/10.

10.- En la producción de la hipertensión experimental en ojos enucleados sumergidos en soluciones ácidas el papel de la cubierta ocular es preponderante, quedando la imbibición del vítreo en una segundo plano.