Estudio comparativo del tratamiento del neumotórax espontáneo: cirugía abierta v.s.cirugía toracoscópica

Abstract

Se inicia nuestra Tesis Doctoral con una introducción sobre el neumotórax espontáneo en el que se analiza su fisiopatología, su clasificación, su clínica y evolución, que justifica en muchas ocasiones la necesidad de tratamiento quirúrgico, su diagnóstico tanto clínico como radiológico y un estudio pormenorizado de las posibilidades de tratamiento, haciendo especial énfasis en el tratamiento qui rúrgico, tanto por toracotomía como por videotoracoscopía, ya que la comparación de ambos es el objeto de esta Tesis Doctoral. En este trabajo que constituye nuestra Tesis Doctoral, hemos comparado dos series de neumotórax espontáneo tratadas una de ellas por cirugía abierta y la otra por cirugía videotoracoscópica, de mucho más reciente introducción en la clínica humana. La primera de ella está compuesta por 622 casos, mientras que la serie operada por cirugía toracoscópica consta de 282 pacientes, explicable esta diferencia numérica por la diferencia de tiempo que se ha venido haciendo uno y otro tipo de cirugía. En lo que se refiere al predominio por sexo es en ambos grupos similar con una predominancia de varones en una proporción de nueve a uno, mientras que el lado de aparición es similar para derecho e izquierdo, también en ambos grupos. La edad de los pacientes osciló entre 14 y 89 años en el grupo de cirugía abierta y 13 y 84 en el de toracoscópica, datos también similares, lo que hace que los grupos pese a su diferencia en número sean bastante homogéneos. La clínica, el diagnóstico y los criterios de indicación fueron iguales para uno y otro grupo y no son el objeto de este trabajo, por lo que obviamos su descripción aquí. Si interesa resaltar que el porcentaje de neumotórax recidivantes, así como de bilaterales tanto sincrónicos como metacrónicos, es también similar y no presenta un interés su explicitación en este apartado. En el trabajo describimos por separado el método seguido en uno y otro grupo, cirugía abierta por toracotomía lateral o cirugía toracoscópica, detallando los pasos seguidos en uno y otro, que en esencia difieren en el abordaje, apertura de unos 15 a 20 cm para la toracomotía, o tres aperturas de 12 a 15 mm para la toracoscopia, que en realidad va a producir solo un mejor postoperatoio inmediato, con una mayor facilidad de recuperación respiratoria y de reincorporación a la vida habitual del paciente como más precocidad. En ambos métodos se persigue, y en general se consigue, eliminar la lesión causante de neumotórax y provocar una sínfisis pleural que evite su recidiva caso de reaparecer algún tipo de lesión. En esencia la intervención consiste en extirpar la lesión, desde hace ya años con el uso de máquinas de sutura automática en cirugía abierta, antes con suturas manuales, realizando luego una abrasión pleural con una esponja de plástico para conseguir una pleurodesis lo más perfecta posible, añadiendo en ocasiones una pincelación o baño con alcohol yodado para acelerar la creación de esta sínfisis, dejando dos tubos de drenaje en la forma habitual de cualquier intervención de cirugía torácica. En cirugía toracoscópica se ha usado desde su inicio la máquina endograpadora cortadora para la exéresis de las lesiones y la abrasión se ha realizado, en nuestro caso, con una pequeña esponja de plástico cogida con una pinza de agarre, con la que se hace la abrasión espacio por espacio hasta llegar al nivel deseado. Ocasionalmente se ha utilizado talcaje como método de pleurodesis, especialmente en neumotórax secundarios de viejos y también se ha usado con cierta frecuencia el yodo como método de aceleración de la sínfisis. Terminada la intervención se dejan dos tubos de drenaje, habitualmente más finos de los que usábamos en cirugía abierta, que, también habitualmente, son retirados con más precocidad en este nuevo tipo de abordaje, dada la rápida recuperación de los pacientes que permite una expansión mantenida del pulmón. Solo se mantienen un tiempo mayor, que se equipara al de la cirugía abierta si existen fugas prolongadas o drenaje líquido mantenido. Una vez analizados los métodos en ambos grupos, se han estudiado una serie de factores que han dado los resultados, el primero de los cuales es el de las lesiones encontradas durante la intervención. Así, los hallazgos operatorios, anatomía patológica in vivo, son muy similares, como era de esperar, en ambos grupos, ya que el abordaje no puede hacer presuponer que las lesiones que se encuentren vayan a ser diferentes. Existe un predominio absoluto de las bullas y blebs apicales en los neumotórax de los jóvenes o primarios, en ambos grupos, mientras que en los neumotórax distrófico de adultos de más de 50 años, el hallazgo primordial es el enfisema lobar o difuso, también en los dos grupos. El segundo punto analizado es el de la factibilidad del tratamiento que evidentemente fue del 100 por 100 en cirugía abierta mientras que en cirugía toracoscópica no se alcanzó este porcentaje ya que en los primeros años de hacerla hubo algunas conversiones a cirugía abierta, achacables a la curva de aprendizaje de una nueva técnica, conversiones que han desaparecido prácticamente con el tiempo, aunque hay que tener en cuenta que la curva de aprendizaje no termina nunca, dado que hay residentes que comienzan su ejercicio. Así pues, en este apartado existiría una cierta ventaja teórica de la cirugía abierta sobre la endoscópica. En el tercer apartado de complicaciones y mortalidad no han existido tampoco diferencias especiales que merezcan ser mencionadas en este resumen. En lo referente a la duración de la intervención hay que señalar que si bien en un principio de comenzar la cirugía endoscópica esta ocupaba mucho más tiempo que una intervención abierta, a medida que se ha ido teniendo práctica en ella los tiempos se han igualado. No ocurre lo mismo con la estancia media postoperatoria, ya que ésta es netamente inferior, aproximadamente la mitad, en cirugía endoscópica que en cirugía abierta, lo que se debe a una mejor recuperación y una retirada más precoz de los tubos de drenaje. Hay que señalar, sin embargo, que la serie de cirugía abierta es una serie cerrada, ya que actualmente todos los neumotórax se operan por toracoscopia y que si se siguiera haciendo cirugía abierta, probablemente disminuiría el índice de estancia media postoperatoria de la misma, ya que se ha comprobado, gracias a la toracoscopia, que los tubos pueden ser retirados con más precocidad de lo que anteriormente se preconizaba. Otro punto analizado ha sido el del dolor postoperatorio que indudablemente es menor en la cirugía endoscópica que en la abierta, ya que las incisiones son mucho menores, no hay uso de separador costal y por tanto el traumatismo quirúrgico es bastante menor. Se ha observado así que las necesidades de analgésicos en el postoperatorio, tanto en el inmediato como en el alejado, es menor de la mitad en cantidad y tiempo en cirugía endoscópica, que en toracotomía, no habiendo ninguna secuela neurálgica intercostal a distancia en la primera, mientras que si existen en la toracotomía. Los aspectos estéticos posquirúrgicos, que también han sido analizados, son indudablemente mejores en la cirugía toracoscópica que en la abierta, aunque en esta se haya tratado de minimizar al máximo posible la longitud de la toracotomía y se haya tratado de realizar en zonas poco visibles como, por ejemplo, el surco submamario en las mujeres. Indudablemente la aparición de cicatrices poco estéticas (atróficas, hipertróficas, queloideas, etc.) es menos llamativa, o aún no llamativa, en una pequeña incisión de 12 a 15 mm que en una de quince o más centímetros. El último punto analizado en nuestro estudio es el de los resultados a distancia, fin último del tratamiento, en el que se aprecia que en el tratamiento por toracotomía existe un 0,34% (2 recidivas parciales) mientras que en el grupo de cirugía toracoscópica este índice se eleva al 3,45% (8 casos de recidivas), que a priori podrían indicar una superioridad clara de la cirugía abierta sobre la endoscópica, pero que analizados los datos muestran que son fruto de la curva de aprendizaje ya que han ocurrido siempre en las primeras series de neumotórax operados con este abordaje y que a medida que se ha ido perfeccionando la técnica han ido desapareciendo, para reaparecer solo cuando nuevos residentes inician su andadura en la cirugía. A continuación se realiza la discusión de nuestros resultados con aquellos otros hallados en la literatura, que en general concuerdan actualmente con los que se exponen en esta Tesis Doctoral y se trata de buscar una explicación a ciertas recidivas a las que no se encontró causa aparente en la reintervención. Por último se exponen las conclusiones extraídas del contexto de nuestro trabajo en las que, en líneas generales, se indican que existe una cierta igualdad en el tratamiento de neumotórax por ambas vías, aunque el menor traumatismo y las otras ventajas ya comentadas, hacen que se prefiera la vía torascocópica, pese a un mayor índice de recidivas, cuya facilidad de retratamiento no las hace especialmente gravosas. Se cierra nuestro estudio con la bibliografía que se ha utilizado para la confección del mismo.