Correlaciones radioquirúrgicas en el neumotórax espontáneo. Estudio retrospectivo

Abstract

La presente Tesis es un estudio retrospectivo sobre 510 casos de neumotórax espontáneo intervenidos en el Servicio de Cirugía General y Torácica del Hospital Universitario de Sevilla, que dirige el Catedrático, Profesor LOSCERTALES ABRIL. El objeto básico del trabajo ha sido determinar la conveniencia o necesidad del tratamiento quirúrgico de esta enfermedad frente a otro tipo de indicaciones. A lrededor de este núcleo básico de la investigación se han hecho otra serie de consideraciones, que se exponen a lo largo de la Tesis, y que pueden resultar útiles para ulteriores estudios del neumotórax espontáneo. Este trabajo se desarrolla dentro de un marco investigador firmemente consolidado, ya que es absolutamente conocida por la comunidad científica y médica la especial autoridad del Profesor LOSCERTALES ABRI en esta materia, así como, y por consecuencia la extraordinaria preparación en la misma del equipo por él dirigido. Por ello, esta Tesis se inserta dentro de una línea de trabajo establecida, y toma como bases de su exposición las contenidas en el fundamental estudio de LOSCERTALES y cols., “Neumotórax espontáneo”, Ed. Elba, Sevilla, 1988. Hemos estructurado nuestra Tesis Doctoral en seis capítulos, a saber: Introducción, Planteamiento del Problema, Material y Métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones. En la Introducción, se analizan detenidamente la Etiología del neumotórax espontáneo, según la bibliografía, sus lesiones anatomopatológicas, especialmente a la luz de los hallazgos operatorios, y se pasa a continuación a estudiar el Diagnóstico de estas lesiones, haciendo hincapié en la radiología, como método más antiguo y conocido, la toracoscopia, también método clásico recientemente reactualizado y la cirugía, como método de mayor exactitud, pero que sólo puede utilizarse en esta afección, para este fin, una vez decidida la opción terapéutica quirúrgica. Se estudia también el valor en el diagnóstico lesional de otras exploraciones más recientes, TAC, RMI, pleurografía, con los que se tiene menos experiencia en este campo, aunque su futuro parece prometedor. Acto seguido se analizan las opciones terapéuticas existentes en el neumotórax espontáneo (ya que éstas van a venir condicionadas por las lesiones) desde la más antigua y conservadora, el reposo en cama, hasta la más agresiva, la cirugía, prestando en ésta especial atención a los novísimos métodos quirúrgicos endoscópicos, de brillante futuro. Se estudian las ventajas e inconvenientes de cada tipo de tratamiento. En el segundo capítulo, Planteamiento del Problema, se explican los objetivos que se buscan con esta investigación retrospectiva, fundamentalmente argumentar un pilar de indicación quirúrgica, cual es la presencia constante de lesión pulmonar aunque radiográficamente no sea detectable. La etiología del neumotórax espontáneo, tanto primario como secundario, ha quedado perfectamente establecida en las últimas décadas, a partir de la descripción de los blebs y bullas por MILLER, 1926 y SPENCER, 1968, y, posteriormente, gracias al estudio anatomopatológico, “in vivo” quirúrgico e histológico de las exéresis, realizado gracias al cada vez más extendido tratamiento quirúrgico de esta afección. No obstante, la polémica, en cuanto a las indicaciones quirúrgicas y a la necesidad o no de cirugía, persiste, existiendo partidarios del tratamiento conservador, de tratamientos algo más agresivos como el drenaje, las sínfisis pleurales cerradas o por toracoscopia y, por último, de la cirugía como único tratamiento realmente curativo con igual morbi-mortalidad que los otros procedimientos terapéuticos, entre los que se encuentra nuestro grupo. Así, nos planteamos la posibilidad de dar una base a nuestro planteamiento terapéutico estudiando la correlación entre las lesiones visualizadas a rayos X y las halladas en la cirugía, tratando de demostrar que el hecho de ver o no lesiones en la radiografía (una de las indicaciones claramente establecidas para operar, aun en los grupos más conservadores) no es sinónimo exacto de que existan o no las lesiones, derrumbando este pilar de indicación quirúrgica, ya que creemos que prácticamente el cien por cien de los pacientes tienen una lesión pulmonar, origen del neumotórax, que hay que extirpar o tratar adecuadamente para evitar la recidiva, llegando, de esta forma, a ser una afección de clara indicación quirúrgica desde su inicio. Para ello hemos evaluado los pacientes asistidos de neumotórax espontaneo en el Servicio de Cirugía General y Torácica que dirige el Profesor Loscertales en el Hospital Universitario de Sevilla, desde Enero de 1976 hasta Diciembre de 1990, un total de 510. De ellos 50 no fueron incluidos en esta revisión por no haber sido intervenidos y falta, por tanto, un dato capital para nuestro propósito. Todos los pacientes fueron radiografiados durante el colapso pulmonar y con el pulmón expandido (en los que se consiguió la expansión tras colocar un drenaje aspirativo en la cavidad pleural), y estudiadas sus radiografías únicamente en buscas de lesiones pulmonares o neumopleurales, que nos indicaran la presencia de patología causal de la afección. Posteriormente todos ellos fueron intervenidos, sin distinción de edad, sexo o patología supuestamente causal observada en el estudio radiológico. Durante la operación se observó detenidamente el pulmón en busca de lesiones, hubieran sido vistas o no a rayos X, no sólo en ápex, donde se sabe que son más frecuentes, sino en toda la superficie pulmonar, terminando con los gestos apropiados para tratar la afección. Las piezas de exéresis fueron, posteriormente enviadas al Departamento de Anatomía Patológica, (Profesor Galera Davidson) del Hospital Universitario de Sevilla, donde, tras inclusión en parafina, fueron teñidas con hematoxilina eosina y estudiadas al microscopio a fin de determinar el tipo de lesión y suprimir, de este modo, todo factor de apreciación subjetiva del cirujano, a la hora de decidir si era o no lesión pulmonar lo extirpado. Por último, se tabularon los datos obtenidos radiográfica y quirúrgicamente y se correlacionaron para observar si siempre que se veía lesión a rayos X, se hallaba también quirúrgicamente y si estos últimos hallazgos se producían asimismo en ausencia de lesión radiológica, lo que vendría a confirmar nuestra teoría y a apoyar nuestro criterio terapéutico. Se pasa, así al tercer capítulo, Material y Métodos. En la parte referente al material se explican y pormenorizan los detalles etiológicos del material estudiado (510 pacientes de los que solo se operaron 460), y en lo referente a los métodos, tanto el estudio radiológico, como la intervención quirúrgica, con detenido análisis del estudio para detectar las lesiones pulmonares y/o pleurales en cada uno de ellos. El capítulo de Resultados se divide en dos apartados fundamentales, los radiológicos y los quirúrgicos, haciendo constar con detenimiento y minuciosidad las lesiones que se encontraron en cada uno de ellos y aquellos otros casos en los que no fue posible observarlas. Se hace también mención, aunque no es el objeto de nuestro estudio, de los resultados habidos en el estudio anatomopatológico de las zonas extirpadas y también de los resultados quirúrgicos obtenidos, con el fin de comprobar que la cirugía del neumotórax espontáneo, correctamente ejecutada, deber ser banal. En el siguiente capítulo, la Discusión del tema, se comparan nuestros resultados tanto radiológicos, como quirúrgicos, con los hallados en la literatura y entre sí, haciendo también mención de los hallazgos encontrados en series toracoscópicas de la literatura. Se exponen en el siguiente capítulo las Conclusiones obtenidas de nuestro trabajo y se cierra éste con la Bibliografía que hemos utilizado para su redacción.