Tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón. Resultados y supervivencia

Abstract

Este trabajo de investigación clínica ha sido orientado para estudiar la supervivencia actual de la cirugía del cáncer de pulmón, con especial atención a los pacientes a los que se les ha resecado el tumor, y no solo la supervivencia sino también como ha sido la calidad de vida. Lo iniciamos con una introducción dedicada al estudio de la cirugía del cáncer de pulmón. En primer lugar, hacemos u na valoración histórica de esta cirugía, dividiendo las resecciones pulmonares en cuatro periodos antes de 1.933 y considerando a partir de esta fecha la etapa actual. Es decir, la fecha clave en este repaso histórico se sitúa en la realización de la primera neumectomía en un solo tiempo en 1933. A partir de esta fecha comenzaron a desarrollarse las técnicas de ligadura individual para vasos y bronquios, así como los drenajes aspiración endopleural hasta llegar a las técnicas quirúrgicas actuales que estudiamos a continuación, dividiéndolas en términos generales en cirugía paliativa y cirugía de intención curativa. Hemos considerado, en resumen, los siguientes tipos de intervenciones: segmentectomías y resecciones en cuña; lobectomías: simple, ampliada y sleeve lobectomía: neumonectomías: simple, sleeve neumectomía, radical ampliada y neumectomía ampliada “a la demande”. Seguidamente estudiamos las principales complicaciones de estas técnicas, describiendo solo aquellas que creemos directamente relacionadas con la cirugía pulmonar y solo nombrando, las que a nuestro juicio, nos ha parecido oportuno por considerar que no forman parte del cometido de este trabajo. para finalizar la exposición de las complicaciones, hemos repasado las frecuencias de ellas en diversos autores de renombre mundial. A continuación exponemos los resultados, en cuanto a mortalidad, obtenidos por los principales autores, en el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón, analizando las causas fundamentales y los principales factores relacionado directamente con ella, entre los que destacan el estado general del paciente y el tipo de resección. Se observa que a medida que es mayor la resección llevada a cabo, aumenta también el índice de mortalidad. El último apartado de la introducción, lo dedicamos al estudio de la supervivencia de los pacientes operados por cáncer de pulmón. Repasamos la influencia de numerosos factores en las tasas de supervivencia, entre los que destacan el tipo de resección, la histología y estadio clínico del cáncer, así como el estado general del paciente. Asimismo, existen otros factores menos importantes como son la edad, localización del tumor y la presentación o no de complicaciones postoperatorias. Hacemos constar que son todos estos factores los que van a determinar la tasa de supervivencia obtenida en el cáncer de pulmón, y por ello los porcentajes entre los distintos autores varían considerablemente como se refleja en la TABLA NUMERO 17. Hemos revisado 400 enfermos intervenidos de cáncer de pulmón, de los cuales han sido rechazados 200 por diversas causas, como el poco tiempo transcurrido desde la intervención o no haber sido posible el seguimiento de los enfermos. Estos enfermos han sido intervenidos en el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario de Sevilla y de ellos 192 son varones y solo 8 hembras, siendo la edad media de 51,5 años. Hemos realizado un estudio en conjunto de los antecedentes personales más importantes, la sintomatología, las exploraciones diagnósticas, la preparación preoperatoria, las vías de abordaje, la localización del tumor, el tipo de intervención, el estadío clínico (basándonos en la Nueva Clasificación Internacional del CB), los tipos histológicos donde destaca ampliamente el cáncer epidermoide con un 76,5% de todos los casos, los cuidados postoperatorios y, por último, las terapias de apoyo recibidas en cada caso. De los resultados obtenidos destaca que el 70% de los pacientes fueron resecados y el 30% solo pudo ser sometidos a toracotomía exploradora, siendo las tasas de supervivencia globales del 41,42% y 3,33% respectivamente. Entre los pacientes no resecados destaca el hecho de que no existen supervivientes a 3 años; así como que el estadío clínico de todos ellos fue el IIIb, es decir, el avanzado estadío de los carcinomas fue lo que nos impidió llevar a cabo la resección. A continuación comparamos las tasas de supervivencia obtenidas dependiendo de si el paciente recibió o no, alguna terapia de apoyo. Estas solo consiguen prolongar la vida en ciertos casos, pero no logran curar el cáncer ni tampoco mejorar considerablemente la calidad de vida. En cuanto a los enfermos cuyo cáncer de pulmón pudo ser resecado, destaca el hecho de que el 35,5% sobrevivieron a 3 años y el 25,75% a 5 años. Nuestra tasa de mortalidad postoperatoria se sitúa en el 7,8, ocurriendo casi todas ellas tras resecciones amplias. Estudiamos los factores que más influyen sobre la supervivencia a largo plazo; destacamos el hecho de que los pacientes mayores de 65 años obtienen mayor supervivencia a 5 años que los mayores de 55 años. Por otra parte, no queremos dejar de señalar que los pacientes asintomáticos a los que podríamos considerar como diagnosticados precozmente, obtienen una supervivencia a 5 años del 42,85%. El tipo histológico de mejor pronóstico es el epidermoide y el oat-cell el más maligno, obteniendo un 26,5% y un 0%de supervivencia a 5 años. Las resecciones que obtiene mejores resultados son los menores con una supervivencia a 5 años del 37% frente al 13.3% obtenido por las más amplias. El estadio clínico es fundamental a la hora de establecer los índices de supervivencia a 5 años; que oscilan desde el 100% para los tumores en estadío I, el 38% para el estadío II, el 5% para el IIIa hasta el 0% en los estadíos IIIb y IV. A continuación ofrecemos nuestro porcentaje de complicaciones postoperatorias y su relación con la supervivencia a largo plazo, insistiendo en las que se presentaron con más frecuencia y como se trataron. Finalmente, en nuestros resultados, valoramos la eficacia de las terapias de apoyo en cuanto a supervivencia y calidad de vida, observando que a pesar de que en ciertos casos prolongan la vida del paciente, en otros disminuyen la calidad de vida. Al comparar dicha calidad de vida entre los pacientes resecados y los que solo fueron sometidos a toracotomía exploradora, expuestos en la TABLA NUMERO 34, nos damos cuenta que la cirugía además de curar el cáncer de pulmón mejora notablemente el confort de vida de estos pacientes en un porcentaje importante. Estos resultados son discutidos a continuación y comparados con diversos autores de renombre mundial. Nuestras tasas de supervivencia a 3 y 5 años son más que aceptables teniendo en cuenta que solo el 8% de nuestros casos estaban en estadío I y el 22% en estadío II, lo que nos ha llevado a realizar un 15,5% de neumectomías ampliadas obligados por el elevado porcentaje de cánceres en estadio IIIb (67,5%). Describimos los motivos de rechazo a la cirugía de otros autores exponiendo cuando estamos, o no, de acuerdo con ellos. Queremos resaltar que mientras ciertos grupos quirúrgicos rechazan a enfermos para la cirugía cuando existe invasión de adenopatías mediastínicas, nosotros no lo hacemos y aunque entre estos pacientes no hay supervivientes a 5 años, si los hay (40%) a los 3 años y la calidad de vida es mucho más confortable como anteriormente hemos apuntado. Comparamos nuestros datos de supervivencia, globales y divididos según los factores más importantes que influyen en ella, con otros autores. Afirmamos que ningún factor en solitario puede ofrecer una idea exacta y precisamente de los índices de supervivencia del cáncer de pulmón a largo plazo, sino que es el conjunto de todos ellos el que en realidad nos podría valorar exactamente dicha supervivencia; siendo el estadio clínico el factor más influyente junto con el tipo histológico y la resección llevada a cabo. Las conclusiones pueden resumirse en que la tasa de morbilidad es del 15&, la mortalidad del 6,5% y la supervivencia a 3 y 5 años nula en las toracotomías exploradoras y del 35,5% y 25,75% respectivamente en los pacientes resecados. Los índices de morbi-mortalidad podrían reducirse y aumentar los de supervivencia, siendo mucho más estricto en la selección de pacientes; pero ello implicaría rechazar a enfermos que solo tienen el tratamiento quirúrgico como esperanza de curación.