La manometría y colangiografía post-operatoria

Abstract

La cirugía de las vías biliares representan hoy uno de los campos de mayor atención en el estudio de las indicaciones y procedimientos terapéuticos, que están llegando ya a una madurez, en cierto punto indiscutible. El amplio bagaje de procederes técnicos que se recogen en la historia de esta cirugía y de los que en buena parte nos seguimos sirviendo hoy, prueba no sólo una atención constante hacia esta encrucijada anatómica, sino un reflejo de las ideas que empezaron siendo de planteamiento simple y que son estructuradas a la altura de nuestro tiempo con una ambición patogénica. Los problemas primeramente abordados, la colelitiasis pura de la vesícula no implicada, y ciertas colecistitis agudas, se beneficiaban, de un modo radical, de una simple cirugía de exeresis, en la que el cirujano obraba exclusivamente con mentalidad policíaca. Es decir suprimía lo que se consideraba una lesión irreversible, en una elemental faena de limpieza. Desde ahí hasta la cirugía de tipo pedagógico, en la que el cirujano aspira no sólo a quitar lo que irremediablemente está mal sino a educar, mejor, a reeducar una función alterada, han pasado muchos lustros en los que se dejó sentir en el pensamiento quirúrgico el planteamiento de una cirugía funcional removida por BENE LERICHE, conservando la línea de pensamiento fisiopatológico de CLAUDIO BERNAR. Hoy día no es permitible una pura cirugía de exéresis de la vesícula, habitada o inflamada, o incluso de algún cálculo francamente estensible en la vía biliar principal. Las secuelas post-operatorias a distancia, los cálculos residuales, los cálculos recidivados, las esclerooditis desconocidas, las disquinesias eddianas post-operatorias, el escandaloso y discutible síndrome post-colecistectomía, plantean al cirujano una exigencia de perfección en el acto quirúrgico de la vía biliar, que condiciona dentro de la operación un tiempo de nueva exploración, nuevos conocimientos, y muchas veces nuevo planteamiento táctico. Son ya muchos años los transcurridos desde que CAROLI, y MIREZZI hicieron introducir en la práctica quirúrgica de la vía biliar la colangiomanometría, que ha permitido identificar una serie de paralitiásicas y complementarias, que hay que abordar, y tratar. El interés de la cirugía biliar se ha desplazado desde la vesícula, a los dos polos del colédoco: el hígado y el páncreas. Desde la Ponencia de PI FIGUERAS, ARTIGAS y LLAURADO al Congreso de la Asociación Española de Cirujanos en 1953, que destacaba junto con los aspectos quirúrgicos del éstasis biliar el sufrimiento hepático evolutivo, y en última instancia sus consecuencias, irreparables, ha sido una constante preocupación en los patólogos quirúrgicos españoles el plantear las intervenciones sobre las vías biliares, también con un carácter hepato-protector. De otra parte el conocimiento cada vez más profundo de la patología del páncreas, ha llevado a esclarecer las íntimas relaciones que la patología biliar tiene con la pancreática, hecho conocido clínicamente de antiguo pero que solo en nuestros días ha podido ser patogénicamente bien concebido. Esta doble exigencia ha hecho que el desagüe correcto, y la normalidad de la función evacuadora de la bilis después de la operación, sean hoy exigidas al cirujano, que puede asegurarlas mediante técnicas, si no recientemente introducidas, sí recientemente generalizadas (dilataciones eddianas, papilotemía, papiloplastia, coledocoduodenostomía internas, coledocoduodemostemía externas, etc.). Naturalmente este nuevo avance en la patología y en la técnica va provisto también de potenciales peligros y complicaciones. La manipulación en el enclave colédoco-duedenopancreático, la liberación en ocasiones del bloque duodeno-pancreático, el abordaje transduodenal de la papila, las intervenciones sobre ella y sobre el esfínter propio del colédoco en la vecindad, muchas veces en la inmediata cercanía del conducto de Wirsung ha tenido una doble consecuencia. A la larga, que se vuelva a plantear por los cirujanos de inquietud el porvenir de un esfínter y un aparato papilar seccionado en relación con los reflejos duodenales, las angiocolitis, y las rupturas del juego armónico coledocoduodenal. Y a la corta, inmediatamente, la posibilidad de una reacción pancreática en forma de pancreatitis agudas post-operatorias más o menos internas, o en forma de un cuadro no bien caracterizado de irritación neurovegetativa que reúne la hipertermia, el dolor y la tendencia colapsal. Nos hemos planteado la conveniencia de, además del tratamiento general amplio y protector exigible en la cirugía biliar, procurar una aplicación típica sobre la región de la papila, a través de un tubo de Kehr, de aquellas sustancias que con mentalidad patogénica de la reacción pancreática. En este sentido hemos aplicado una solución, en gota a gota lento, a través del fino tubo de Kehr coledeciano, que contiene un antibiótico (la cloromicetina), un anti-inflamatorio (la prednisona) y un anestésico (la novocaína). Por otra parte nos hemos procurado el control manométrico post-operatorio que nos permita identificar las alteraciones funcionales en la vía biliar operada, y estimar el resultado de la indicación tópica propuesta. Por último hemos creído necesario completar mediante una seriografía colangiografía a través del tubo en T, el funcionamiento del juego oddiano antes del alta del enfermo. A la exposición de estos problemas, resultados y conclusiones, se dirige la presente memoria de Tesis Doctoral.